Syndrom hyperpyrexie při parkinsonismu (PHS), jinak známý jako neuroleptický maligní syndrom, akinetická krize nebo dopaminergní maligní syndrom, je vzácná, potenciálně fatální komplikace Parkinsonovy nemoci. Klinicky je charakterizován hypertermií, autonomní dysfunkcí, změněnou úrovní vědomí, svalovou rigiditou a zvýšenou hladinou kreatinfosfokinázy (CPK) v séru. Syndrom je nejčastěji vyvolán vysazením nebo náhlým snížením dávky antiparkinsonik. Příznivé výsledky vyžadují včasnou diagnózu a vhodnou léčbu (levodopou a agonisty dopaminu).
Klinický případ
Pacientem byl 60letý muž s 8letou anamnézou Parkinsonovy choroby a přidruženou dyslipidemií; užíval pramipexol v dávce 2,1 mg/den, levodopu v dávce 800 mg/den, rasagilin v dávce 1 mg/den a simvastatin v dávce 20 mg/den. Rodinní příslušníci přivedli pacienta na oddělení urgentního příjmu kvůli 6denní anamnéze horečky (dosahující 39 °C), ospalosti, dezorientace v čase a prostoru, zrakových halucinací, zvýšené rigidity končetin a zvýšeného třesu a bradykineze, které způsobovaly nestabilitu chůze a časté pády. Kvůli těmto příznakům byl pacient značně omezen v mnoha činnostech denního života. Týden před přijetím se pacient v důsledku příznaků deprese rozhodl přestat užívat všechny léky, včetně antiparkinsonik. Fyzikální vyšetření ukázalo horečku 38,5 °C, výraznou rigiditu všech 4 končetin, která v Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) dosahovala 3/4 bodů, klidový a posturální tremor obou rukou a generalizovanou bradykinezi (poklepy prstů, poklepy nohou, pronace-supinace, agilita nohou), která v UPDRS dosahovala 3/4 bodů. Vyšetření břicha a hrudníku přineslo normální výsledky. Pacient byl přijat na oddělení urgentního příjmu, kde byla provedena vyšetření k analýze horečky neznámého původu a byla nasazena empirická léčba. Kompletní krevní obraz odhalil mírnou leukocytózu (11 300 leukocytů/mm3) a vysokou hladinu CPK (5000IU/L); analýza moči, rentgen hrudníku a kultivace moči a krve přinesly normální výsledky. Kvůli podezření na endokarditidu byla provedena transezofageální echokardiografie, bez nálezu. Navzdory léčbě přetrvávaly všechny původní příznaky. V tomto okamžiku bylo o posouzení pacienta požádáno neurologické oddělení. Po zjištění, že infekce byla vyloučena, a s podezřením na PHS se neurologové rozhodli znovu nasadit dopaminergní medikaci v původní dávce před přijetím. Dva dny poté se rigidita, bradykineze a úroveň vědomí pacienta výrazně zlepšily a horečka ustoupila. Pozitivní reakce na léčbu potvrdila diagnostické podezření na PHS; pacient byl po několika dnech propuštěn.
Diskuse
PHS se vyskytuje u pacientů s Parkinsonovou chorobou, kteří náhle vysadí nebo sníží dávky antiparkinsonik, zejména levodopy. Tento stav byl poprvé popsán v roce 1981.1 Syndrom byl rovněž hlášen u pacientů s demencí s Lewyho tělísky po vysazení inhibitorů cholinesterázy,2 amantadinu3 a subtalamické hluboké mozkové stimulace.4 Mezi další precipitující faktory patří souběžná preskripce neuroleptik, dehydratace, velmi horké podnebí5 a fenomén opotřebení.
Syndrom se obvykle projevuje rigiditou, horečkou, změněnou úrovní vědomí a autonomní dysfunkcí, přičemž k nástupu obvykle dochází mezi 18 hodinami a 7 dny po vysazení dopaminergních léčiv. Po 72 až 96 hodinách se u pacientů obvykle objeví horečka (nejčastější příznak) v důsledku poruchy dopaminergního přenosu v laterálním hypotalamu, který je nezbytný pro řízení odvodu tepla. Rabdomyolýza zvyšuje hladinu CPK, což rovněž přispívá k horečce v důsledku uvolňování pyrogenů z kosterního svalstva; tyto látky stimulují hypotalamickou oblast zodpovědnou za termoregulaci.6
Těžkost, hlavní příčina postižení, je způsobena centrální dopaminergní hypofunkcí v nigrostriatální dráze v důsledku zvýšeného uvolňování vápníku ze sarkoplazmatického retikula kosterního svalstva. Pacienti mohou mít také změněnou úroveň vědomí v důsledku dopaminergní hypofunkce v mezokortikální dráze.6
Autonomní dysfunkce se může projevovat tachykardií, labilním krevním tlakem a diaforézou. Tyto příznaky jsou důsledkem potlačené centrální dopaminergní aktivity, změn centrálního/periferního sympatického výboje a změn v centrálním metabolismu serotoninu.7
Krevní analýza může odhalit mírnou leukocytózu, vysoké hladiny CPK (i když to není nutnou podmínkou pro stanovení diagnózy) a abnormální hladiny jaterních enzymů. V literatuře se rovněž objevují zprávy o snížených hladinách kyseliny homovanilové (metabolitu dopaminu) v mozkomíšním moku u pacientů, kteří podstoupili náhlé vysazení dopaminergních léků.8
Hlavním stavem, který je třeba zvážit v diferenciální diagnostice PHS, je neuroleptický maligní syndrom; hlavní rozdíl spočívá v tom, že ten je vyvolán působením blokátorů dopaminových receptorů. Dalšími stavy, které je třeba zvážit, jsou serotoninový syndrom,9 maligní hypertermie,10 maligní katatonie11 a syndrom dyskineze a hyperpyrexie.12
Nejčastějšími komplikacemi PHS jsou respirační insuficience, sepse, záchvaty, diseminovaná intravaskulární koagulace a renální insuficience; poslední 2 jmenované komplikace naznačují špatnou prognózu. Mortalita tohoto stavu se pohybuje mezi 10-30 %, přičemž mezi prognostické markery patří pokročilý věk, vysoké skóre Hoehnovy a Yahrovy škály a nepřítomnost fenoménu opotřebení před začátkem onemocnění.5
Hlavním přístupem k léčbě PHS je okamžité obnovení podávání dopaminergního léku, a to buď perorálně, nebo nazogastrickou sondou; pokud tyto možnosti nejsou schůdné, lze podat apomorfin.5 Dantrolen je další alternativou, pokud pacient vykazuje vysoké hladiny CPK a riziko renální insuficience nebo pokud rigidita způsobuje respirační selhání. Někteří autoři uvádějí léčbu pomocí elektrokonvulzivní terapie13 a pulzní terapie steroidy.14
Tito pacienti často vyžadují intenzivní péči s podporou dýchání a monitorováním centrálního žilního tlaku; u pacientů s hypertermií se rovněž doporučují antipyretika, náhrada vody a fyzikální opatření.
Financování
Autoři neobdrželi na tuto kazuistiku žádné soukromé ani veřejné finanční prostředky.
.