Bass uvádí, že v souvislosti s CRPS typu 1 dochází k velké medikalizaci. (1) Pokud se dobře podíváme a diagnostikujeme, Del Pinal uvádí, že CRPS typu 1 je diagnóza, která neexistuje. Než začneme mluvit o CRPS typu 1, musíme vyloučit jiná vysvětlení. (2) S oběma souhlasím a chci zdůraznit význam iatrogeneze u komplexního regionálního bolestivého syndromu typu 1, a tím zabránit škodlivým intervencím, jako je manitol, baklofen, sympatektomie nebo amputace.
Mnoho lékařů a vědců tvrdí, že komplexní regionální bolestivý syndrom typu 1 (CRPS) je záhadné nebo tajemné onemocnění. Není divu, vzhledem k tomu, že se každých pět let mění kritéria. V lékařském světě koluje mnoho souborů kritérií a názvů. Pokud v tom budeme pokračovat, každých pět let vznikne nový syndrom. Je možné vytvořit království pro výzkum a věčnou slávu? Nález zánětu neznamená, že je etiologickým faktorem, a psaní recenzí a pokynů není argumentem proti vysvětlení z jiného úhlu pohledu.
CRPS typu 1 neexistuje, je to iatrogenní onemocnění vytvořené z příznaků, které jsou normálně vidět po imobilizaci. Studie na zvířatech a lidech ukazují, že imobilizace končetiny může vyvolat příznaky srovnatelné s příznaky CRPS 1. typu. (3 4 5)
Terapie, které zřejmě působí na vyšších úrovních centrálního nervového systému (6 7 8 9) , výzkum mozku (10 11 12 13) a příznaky dlouhotrvajícího CRPS 1(4 15 16) ukazují směrem k původu v mozku.
Účinky léčby zaměřené na funkci a zanedbávající bolest (Pain Exposure Physical Therapy neboli PEPT) jsou pozitivní a dokonce u pacientů, kteří zvažovali amputaci, došlo k výraznému zlepšení (Ek 2009). V sérii 106 pacientů s crps typu 1 (IASP -kritéria, průměrná doba trvání 55 měsíců, většina pacientů předtím absolvovala v průměru více než 3 terapie) se funkce postižené ruky nebo nohy zlepšila u 95 pacientů (úplné uzdravení u 49 pacientů). Pouze 4 pacienti neakceptovali provokaci bolesti a od léčby odstoupili. Nebyly zaznamenány žádné závažné vedlejší účinky.
Mozková hypotéza vysvětluje selhání terapie’s zaměřené na symptomy na periferii (dmso crème, fluimicil, mannitol) nebo na poněkud vyšší úrovni v nervovém systému (baklofen, ketamin, sympatická blokáda) (17 18) . I když jsou studie kvalitní, je špatné stále znovu a znovu odpovídat na stejnou otázku, pokud jsou výsledky pokaždé víceméně stejné. Ke zkreslení dochází, pokud se hledá příznivý výsledek, a tak se zanedbávají negativní výsledky, klinicky irelevantní výsledky a jiná vysvětlení. Je třeba formulovat a zkoumat jiné hypotézy.
Může existovat iatrogenní složka při udržování symptomů po imobilizaci. Reakce po imobilizaci je variabilní, závisí na traumatu, délce imobilizace, kognici pacienta, kognici, a tedy sdělení lékaře a dalších osob, genetických faktorech a pravděpodobně mnoha dalších. CRPS vzniká jako vnímavý pacient (kognice, genetická výbava, paměť bolesti) v interakci s pečlivým přístupem. Senzibilizace v neuromatrix, a tedy imobilizace, zprvu užitečná (hojení rány nebo zlomeniny či pohmožděniny) se stává chronickou a zbytečnou. Po zhojení nedochází k habituaci, senzibilizace a v důsledku toho strach a imobilizace zůstávají a vzniká chronický bolestivý syndrom.
Funkční přístup jako PEPT (podpora normálního používání, manipulace, potírání katastrofizujícího myšlení) využívá sluchové, zrakové a periferní vstupy k reorganizaci neuromatrix. PEPT využívá plasticitu mozku (19 20) ke korekci falešného poplachu (pacienta i jeho partnera nebo důležité rodiny), který naznačuje, že postižená končetina je v trvalém ohrožení. K dosažení úplné funkčnosti je třeba obnovit správnou komunikaci uvnitř mozku a mezi mozkem a periferií. Při tomto přístupu je nanejvýš důležité, aby terapeut ignoroval (verbální i neverbální) signály bolesti pacientů. Přístup terapeuta se již změnil z periferního přístupu na přístup více kognitivně-behaviorální, jinak léčba nebude úspěšná. (21)
Problém s pojmenováním a zarámováním souboru kritérií spočívá v tom, že lékaři dávají slovu definice, které původně do popisu nepatří. Pacienti přijmou vysvětlení, které lékař podá, a chovají se, jako by to byla pravda. Lékař působí iatrogenně a nocebo efekt vyvolává u pacienta nesprávné chování (strach a znehybnění). CRPS je popisný termín, není v něm žádné vodítko pro patogenezi nebo léčbu, takže nepředstírejme, že existuje.
Navrhuji vážně uvažovat o iatrogenní složce jako možné příčině CRPS 1. typu. Ochoa již napsal: „Skutečně, iatrogeneze je nevyhnutelnou součástí výsledků léčby pacientů s RSD/CRPS“. (22)
Nejlepším způsobem, jak vyléčit CRPS, je změnit název (naposledy) z CRPS typu 1 na postimobilizační syndrom (PIS). Tím zavést normální chování, mobilizaci. Pokud tak učiníme, CRPS typu 1 již nebude existovat.
1 Bass C. Komplexní regionální bolestivý syndrom medikalizuje bolest končetin. BMJ 2014;348:g2631
2 Del Pinal,F. „Editorial: I have a dream… reflex sympatetic dystrophy (RSD or Complex Regional Pain Syndrom-CRPS type 1) does not exist.“ Journal of Hand Surgery (European Volume38.6 (2013):595-97
3 Guo TZ, Offley SC, Boyd EA, Jacobs CR, Kingery WS. Signalizace látkou P přispívá k vaskulárním a nociceptivním abnormalitám pozorovaným u modelu komplexního regionálního bolestivého syndromu u potkanů se zlomeninou bérce. Pain 2004;108:95-107.
4 Singh HP, Davis TR. Vliv krátkodobé závislosti a imobility na teplotu kůže ruky. J Hand surg Br 2006;31(6):611-15.
5 Terkelsen AJ, Bach FB, Jensen TS. Experimentální imobilizace předloktí u lidí vyvolává chladovou a mechanickou hyperalgezii. Anesthesiology 2008;109:297-307.
6 Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomized controlled trial. Pain 2004;108: 192-98.
7 De Jong JR, Vlaeyen JWS, Onghena P, Cuypers C, den Hollander M, Ruijgrok J. Reduction of pain-related fear in complex regional pain syndrome type 1: The application of graded exposure in vivo. Pain 2005; 16: 264-75.
8 Ek JW; van Gijn JC; Samwel H; van Egmond J; Klomp FP; van Dongen RT. Fyzikální terapie vystavená bolesti může být bezpečnou a účinnou léčbou dlouhodobého komplexního regionálního bolestivého syndromu typu 1: série případů. Clin Rehabil. 2009;23:1059-66.
9 Van de Meent H, Oerlemans M, Bruggeman A, Klomp F, van Dongen R, Oostendorp R, Frölke JP. Bezpečnost fyzikální terapie „vystavení bolesti“ u pacientů s komplexním regionálním bolestivým syndromem typu 1. Pain. 2011;152(6):1431-8.
10 Maihöfner CA, Handwerker HO, Neundorfer B, Birklein F. Cortical reorganization during recovery from complex regional pain syndrome. Neurology 2004; 63: 693-701.
11 Pleger B, Tegenthoff M, Ragert P et al. Sensorimotorický návrat u komplexního regionálního bolestivého syndromu je paralelní s redukcí bolesti. Ann Neurology 2005; 57: 425-29.
12 Maihöfner C, Forster C, Birklein F, Neundofer B, Handwerker HO. Zpracování mozku během mechanické hyperalgezie u komplexního regionálního bolestivého syndromu: funkční studie MRI. Pain 2005;114:93-103
13 Geha, P.Y., Baliki, M.N., Harden, R.N., Bauer, W.R., Parrish, T.B., & Apkarian, A.V. (2008). Mozek u chronické bolesti CRPS: abnormální interakce šedé a bílé hmoty v emočních a autonomních oblastech. Neuron, 60, 570-581.
14 Janig W, Baron R. Komplexní regionální bolestivý syndrom: vysvětlená záhada? Lancet Neurol 2003;2:687-97.
15 Mc Cabe C.S., Haigh R.C., Halligan P.W., Blake D.R., Referované pocity u pacientů se syndromem komplexní regionální bolesti 1. typu. Rheumatology 2003 (Oxford) 1067-73.
16 Fretlloh J, Huppe M, Maier C. Závažnost a specifičnost příznaků podobných zanedbání u pacientů se syndromem komplexní regionální bolesti (CRPS) ve srovnání s chronickou bolestí končetin jiného původu. Pain2006;124:184-9
17 Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD004598.
18 Tran de QH, Duong S, Bertini P, Finlayson RJ. Léčba komplexního regionálního bolestivého syndromu: přehled důkazů. Can J Anaesth. 2010 Feb;57(2):149-66.
19 Ramachandran VS. Plasticita a fuknční zotavení v neurologii. Clinical Medicine 2005;5:368-73
20 Ramachandran VS, Altschuler EL. Využití vizuální zpětné vazby, zejména zrcadlové vizuální zpětné vazby, při obnově mozkových funkcí. Brain 2009;132:1693-1710
21 RWJG Ostelo, JWA Vlaeyen. postoje a přesvědčení poskytovatelů zdravotní péče: Rozšíření modelu vyhýbání se strachu. Pain 2008;135:3-4
22 Ochoa JL. Pravdy, omyly a lži kolem „reflexní sympatické dystrofie“ a „komplexního regionálního bolestivého syndromu“. J Neurol 1999;246:875-9
.