Alai

Klíčová slova

Hourly rounding, Nurse perceptions, Nurse experiences, Nursing documentation

Úvod

Nurses are central caregivers in hospital contexts. Mají klíčovou roli v péči, zajišťují bezpečnost pacientů a diagnostikují změny zdravotního stavu a zasahují, aby zabránily jeho zhoršení . Smysluplné zapojení ošetřovatelů do péče o pacienty umožňuje ošetřovatelům posoudit fyziologickou a emoční pohodu a zasáhnout v případě potřeby. Ošetřovatelskou praxí, která se snaží zlepšit interakci sester s pacienty a zlepšit výsledky pacientů, je hodinová vizita . Obchůzka zahrnuje pravidelný dohled nad pacienty a jejich bezprostředním okolím s cílem identifikovat potenciální nebezpečí a sledovat zdravotní stav pacienta, aby se zvýšila pravděpodobnost, že bude zjištěno zhoršení stavu a zahájena intervence .

Důkazy naznačují, že strukturované ošetřovatelské obchůzky jsou spojeny s pozitivními výsledky. Pacienti se cítí bezpečně a jistě, pokud jde o jejich péči, snižuje se počet případů, kdy pacienti používají zvonek, a předchází se nežádoucím událostem, jako jsou pády, chyby v medikaci a zhoršení stavu pacienta .

Byla však zaznamenána řada překážek, které brání účinným hodinovým vizitám. V systematickém přehledu se uvádí, že důsledné hodinové vizitě brání konkurenční úkoly a priority, omezený čas a pracovní zátěž na lékařsko-chirurgických odděleních. Dále se personál domníval, že dokumentace spojená s pochůzkou je irelevantní a představuje ztrátu času. Jako překážky byly také označeny nedostatečné zapojení personálu do procesu, problémy spojené s uspokojováním specifických potřeb pacientů a nedostatečné vzdělávání personálu před zavedením.

Mnoho výzkumníků se vyjádřilo, že významnou výzvou, kterou uvádějí sestry, které používají hodinovou vizitu, je další časová zátěž . Naslouchání obavám sester a poskytování příležitostí k připomínkám a doporučením je běžně obhajovaným krokem v jakémkoli procesu změn, včetně zavádění nových přístupů k ošetřovatelské práci, jako je například obchůzka .

V roce 2014 byly zavedeny postupy obchůzky na lékařském/chirurgickém oddělení v katolické soukromé regionální nemocnici akutní péče ve Victorii v Austrálii s cílem snížit riziko pádů pacientů a zlepšit zkušenosti pacientů. Cílem této studie bylo porozumět zkušenostem sester a jejich vnímání vizity po této implementaci, a to pomocí kvalitativního explorativního deskriptivního designu jedné případové studie.

Metodologie

V Austrálii existují dvě úrovně regulovaných sester: Registrované sestry (RN), které mají vysokoškolské vzdělání a tvoří nejpočetnější skupinu, a registrované sestry (EN), které mají vzdělání na úrovni diplomu. Nemocnice a oddělení zapojené do této studie využívá týmový ošetřovatelský model péče . Týmy se nejčastěji skládaly ze dvou sester, které byly zpravidla registrovanými sestrami. Týmům byli přiděleni pacienti, kterým poskytují celkovou péči o pacienty.

Byl použit kvalitativní explorativní deskriptivní design jedné případové studie . Studie se mohly zúčastnit všechny registrované a registrované sestry pracující v nemocnici, které zaváděly hodinovou vizitu, a to během 12měsíčního období zavádění. Účast ve studii byla dobrovolná a časové uvolnění z práce pro studii bylo přizpůsobeno.

Důvěrné individuální rozhovory byly provedeny za použití heideggerovského přístupu hermeneutického fenomenologického rozhovoru v průběhu pěti týdnů na konci roku 2015. Byly založeny na souboru otázek (tabulka 1), které byly v případě potřeby doplněny sondáží s cílem dále prozkoumat odpovědi účastníků nebo se pokusit o jejich objasnění.

Všechny rozhovory byly digitálně zaznamenány a následně doslovně přepsány. Textová data získaná z rozhovorů byla zkoumána pomocí technik obsahové a tematické analýzy. Každý přepis byl několikrát přečten, aby se čtenář seznámil s textem, následovala obsahová analýza, která vytvořila přehled přepisu, a tematická analýza po řádcích. Tento přístup vedl k destilaci klíčových frází a/nebo konceptualizací (kódů), které odrážely zkušenosti účastníků. Ty byly dále zkoumány a podobné kódy byly seskupeny a opatřeny popisnými názvy, které odrážely dané téma. Nakonec byly všechny analýzy porovnány, přičemž podobné myšlenky byly seskupeny pod stávajícím kódem nebo novým kódem, který lépe odrážel ústřední téma . Implicitní a explicitní myšlenky obsažené v textech byly izolovány, což umožnilo explikaci jevu, který nás zajímal:

Tato studie byla schválena etickou komisí organizace pro lidský výzkum.

Zjištění

Výzkumu bylo dosaženo uspokojivé míry účasti, zúčastnilo se ho 40 % sester zaměstnaných na oddělení. Rozhovorů se zúčastnilo patnáct (15) sester. Čtrnáct (14) rozhovorů bylo provedeno tváří v tvář, přímo v nemocnici, v klidném soukromém prostoru na oddělení, kde sestry pracovaly. Z logistických důvodů byl jeden (1) rozhovor proveden telefonicky. Na osmi (8) rozhovorech se podíleli dva výzkumníci a sedm (7) rozhovorů vedl jeden výzkumník. Rozhovory trvaly v průměru 17 minut (průměr = 16,44, SD = 5,04).

Charakteristiky účastníků jsou uvedeny v tabulce 2.

Zjistilo se, že zkušenosti a vnímání účastníků z řad sester zapojených do studie se soustřeďují na následující témata a podtémata:

1. Podpora praxe vizitace

2.Bariéry praxe vizity

a)Vysoká pracovní zátěž a časový tlak

b)Dokumentace

Podpora praxe vizity

Většina účastníků se domnívala, že hodinová vizita doplňuje a podporuje kvalitní ošetřovatelskou péči:

… zavedení nástroje bylo dobré v tom smyslu, že to, tak nějak, přimělo lidi, aby byli ostražitější v tom, co dělají se svými pacienty. (RN1)

Někteří účastníci uvedli, že pacienti ocenili čas navíc, který s nimi sestry strávily. Když jim bylo sděleno, že bude probíhat hodinová vizita, někteří pacienti reagovali:

„Páni, to je skvělé“… „Páni, to mi ještě nikdo neřekl – myslel jsem, že přijdete, až když zazvoníme.“

Pro většinu účastníků byla hodinová vizita vnímána jako týmový proces. Znalost pacientů a sdílení informací s ošetřovatelským týmem v průběhu každé směny i napříč směnami bylo ceněno. Zavedení obchůzky na zkoušku bylo považováno za užitečný proces.

Obchůzka byla také považována za to, že sestrám poskytuje jak klid, tak důkaz péče:

Snažím se obejít a představit se a zkontrolovat každého pacienta v průběhu směny, ale je příjemné mít skutečně ten klid, že každý pacient je alespoň každou hodinu prohlédnut.

Aby pak nebylo možné, že řeknou: ‚No, za mnou už čtyři hodiny nikdo nepřišel, sedím na tomhle lůžku a nikdo mě vlastně nebyl zkontrolovat. (RN1)

Překážky v praxi vizity

Vysoká pracovní zátěž a časový tlak

Rušný charakter oddělení byl zdůrazněn jako faktor, který ovlivnil schopnost účastníků dodržovat hodinový protokol vizity. Účastníci vysvětlovali, že konkurenční priority, jako je příprava pacientů na sál nebo sledování pacientů po návratu ze sálu, měly přednost před jinými činnostmi:

… nabitý den na chirurgickém oddělení a vidím, že jsem zmeškal čtyři nebo pět vizit. Protože jsem byl zaneprázdněn vyzvedáváním pacientů nebo jakoukoli jinou činností, kterou jsem dělal. (RN2)

Měla pocit, že vytíženost některých směn ztěžuje, ne-li znemožňuje, dodržování hodinového protokolu vizity:

Dělám to, když mám čas. A snažím se to dělat vědomě. Na odpolední směně to dělám více, na ranní směně už tolik ne. (RN2)

Dokumentace

Velká část obav účastníků ohledně hodinové pochůzky se zaměřovala na vyplňování dokumentace o pochůzce. Sestry byly povinny zaznamenávat každou vizitu do karty. Musely zaznamenat datum, čas návštěvy a případně následující kódy stavu pacienta: C (pohodlný); T (toaleta); L (odchod/ schůzka); PAC (péče o tlakovou oblast); S (spánek); R (odmítnutí); A (analgezie). Karty byly uloženy v uzamčeném odkládacím boxu mimo pokoje pacientů spolu s dalšími dokumenty.

Všichni účastníci se vyjádřili k zátěži spojené s hodinovou dokumentací z vizity. Účastníci sice akceptovali, že vyplňování dokumentace z vizity je vyžadováno, ale v důsledku časové tísně bylo obtížné ji dodržovat:

Myslím si, že je to dobrý nápad, ale není to příliš praktické … Už teď děláme spoustu papírování a … prostě to nejde. A není to priorita, vůbec … když lidi přijdou ‚kolem a řeknou ‚aha, vy jste to nevyplňovali‘, a já si myslím, že to je naprosto nesmyslné, protože to nejde. (RN2)

Neměla jsem možnost to napsat; ráda bych, ale nechci to vyplňovat jen tak. Nechci jenom napsat „ano, byli pohodlní“ a jenom zaškrtávat, protože nemám pocit, že to dává přesné údaje z toho, že to skutečně dělám. (RN3)

Ačkoli jsem byl na pokojích, neměl jsem vlastně možnost zaškrtnout si zaokrouhlení. (RN2)

Někteří přiznali, že vyplňování dokumentů je často zpětné:

… máme opravdu hodně práce a je to tak trochu odloženo na druhou kolej, jako že to asi nevyplňujeme, je to asi jedna z posledních prací, která se dělá. (RN4)

Jedna zkušená registrovaná sestra, ačkoli považuje hodinovou vizitu za užitečný přístup „… do nás před lety drilovali – vizita u pacientů každou hodinu, jen se to nikdy nezaznamenávalo“, uvedla, že dokumentace je náročná:

… nestíhám to. Snažím se držet krok s časem, ale pak může uplynout několik hodin a vy jste si čas nezapsal. A všímám si, že to lidé dělají až zpětně. ‚Ach ano, v tu dobu jsem tam byl, ale nepodepsal jsem formulář‘. (RN5)

Někteří účastníci se obávali, že nevyplnění dokumentace bude mít negativní dopad na jejich pověst. Jedna účastnice si zpočátku myslela, že hodinová vizita je o kontrole sester, a vyjádřila obavu, jak budou ostatní vnímat neúplnou dokumentaci:

… dostanete se na konec směny a vidíte, že to není zdokumentované, tak pak se bojím, že kdokoli si to přečte, tak si teď bude myslet, že tam dobře pět hodin nebyl, což není pravda, ale tak se prostě někdy cítíte. (RN4)

Objevily se také obavy, že dokumentace nezachycuje skutečnou pracovní zátěž:

Někdy jste skutečně u pacienta více než desetkrát během hodiny, ale na konci dne můžete vidět, že během té hodiny není žádný doklad o tom, že by někdo zaškrtl, že jsem se o něj staral jednu nebo dvě nebo tři věci. (RN1)

Také se domnívali, že předem stanovené kategorie stavu pacienta neodrážejí u některých realitu:

… včera nám zemřela pacientka… Byla v pohodě, ale byla také v bezvědomí… Nevím, co jiného byste napsali než „v pohodě“, ale tady se to dostává, kde jsme o tom všichni diskutovali, … Nevím, jakou formulaci byste použili, protože, ona umírala a v jistém smyslu byla v pohodě, a za hodinu je pryč. (RN6)

Měla také obavy, že vzhledem k tomu, že se dokumentace používá omezeně a mohla by nezachytit potenciálně důležité informace. Aby zdůraznila své obavy ze současného nástroje, poskytla následující scénář:

Problém je pravděpodobně v tom, že lidé nepíší; mají tendenci spíše jen psát „pohodlně“ „spí“ nebo víte, takové věci,… Nemyslím si, že je to úplně zachycující, není to špatné, ale někdy jsou pacienti mezi „pohodlně“ a „analgezie“ … Pokud byl pacient rozrušený, napsali byste „rozrušený“ … prostě s tím musíme trochu víc pracovat

… Nakonec ty dokumenty jsou zákonné dokumenty, které mohou být předvolány, takže je důležité, aby v případě, že je něco neobvyklé, aby lidé pochopili, že je tu možnost napsat třeba něco jiného. (RN6)

Ztížený přístup k dokumentaci o zaokrouhlování byl také považován za překážku dodržování předpisů. Mnoho účastníků se vyjádřilo, že umístění dokumentace v uzamčené krabici mimo pokoje představuje problém:

Ano, já jsem tam tehdy byla, ale formulář jsem nepodepsala, protože formulář je venku v uzamčené krabici. (RN5)

Jeden z návrhů, jak to překonat, bylo využít tabule, které už jsou na pokojích pacientů:

… máme v místnosti ty tabule, bílé tabule, kdybyste to prostě měli na tom, když jste šli dělat někomu obs, podepsali jste, jste tam, jsou pohodlné, jednoduché. (RN2)

Umístění dokumentace v zabezpečených boxech bylo také vnímáno jako překážka koordinace týmové péče. Domnívali se, že snazší přístup k informacím o vizitě by členům týmu umožnil zjistit, zda je třeba pacienta navštívit, a mohl by zabránit duplicitě:

… kdybychom měli jako kontrolu vizity v našem plánovači, mohlo by to být dobré a pak můžu „aha, kolegyně už tam byla, udělala to“, „protože někdy můžete přijít na pokoj a říct „potřebujete na toaletu“ a oni řeknou „kolegyně se mě ptala teprve před deseti minutami“. Takže někdy to můžeme zdvojit. (RN4)

Obavy ohledně dokumentace však nebyly jednomyslné. Jedna sestra s noční službou považovala vyplňování dokumentace za snadné. I když dodal, že na noční službě je více času se na dokumentaci soustředit, a proto je méně zatěžující než na denních a večerních směnách:

… máte trochu více času si většinou sednout a udělat to a ujistit se, že to děláte správně. Samozřejmě s pacientem nemluvíte, když ho pořád budíte, ale je to dobrý záznam toho, co se děje přes noc. (RN7)

To opět naznačuje, že zaneprázdněnost oddělení může být faktorem, který přispívá k obtížím spojeným s dodržováním dokumentace.

Vedení a řízení

Zkušenosti sester s vizitou a jejich následné komentáře k ní se objevily v rámci 12měsíčního programu zavádění. V následujícím textu je uveden přehled rysů a problémů spojených se zaváděním praxe roundingu v nemocnici.

Přirozenost pracovní síly

Pracovní síla sester v Austrálii a v této nemocnici pracuje převážně na částečný úvazek a k uspokojení požadavků na pracovní sílu se ve velké míře využívá příležitostný personál. V této studii mělo 86,6 % zúčastněných sester částečný úvazek. Tato struktura pracovní síly může představovat problém při zavádění změn v praxi. Bylo by obtížné zajistit, aby všichni členové velkého počtu příležitostných pracovníků nebo pracovníků na částečný úvazek byli dobře informováni o změnách a byli zcela obeznámeni s protokolem praxe.

Změna dokumentace

Nemocnice zjistila, že je nutné v období implementace změnit charakter dokumentace vizity. Původní diagram byl silně zaměřen na hodinovou vizitu a používal 24hodinový obraz hodin s hodinovými úseky, kde sestry zaznamenávaly dodržování protokolu vizity. Tento způsob záznamu byl pro sestry neznámý a vznesly k němu u vedení oddělení své výhrady. Následně byl graf nahrazen grafem, který odrážel formátování jiných formulářů pro sběr ošetřovatelských dat, jako jsou plány péče, pozorovací grafy a medikační karty.

Vzdělávání sester

Před zavedením pilotního projektu hodinové vizity se ošetřovatelský personál zúčastnil programu profesního rozvoje, jehož cílem bylo seznámit ho s praxí hodinové vizity. Ne všechny sestry zařazené na oddělení se ho však mohly zúčastnit a nebylo zajištěno následné vzdělávání nových zaměstnanců nebo příležitostných sester.

Monitorování výkonu vizity

Dokumentaci vizity kontrolovali vedoucí sesterských oddělení, kteří sestrám poskytovali zpětnou vazbu při předávání a na týdenních poradách zaměstnanců.

Přechod z hodinové vizity

Počáteční protokol vizity zavedený v nemocnici vyžadoval hodinovou vizitu, v průběhu implementace se však změnil na méně častou, více založenou na příležitostech. Tato změna byla neoficiálně iniciována sestrami, které zjistily, že nejsou schopny dodržovat hodinový protokol. I když účastníci uznávají, že hodinová vizita by byla ideální, zjistili, že musí upravit svou praxi, aby se přizpůsobili vysokému pracovnímu zatížení a konkurenčním požadavkům, které na ně byly kladeny.

Diskuse

Tato studie zjistila, že protokol vizity byl vnímán jako užitečný a účastníci jej celkově podporovali. Bylo však zjištěno, že plné dodržování protokolu je náročné. Velké pracovní zatížení a vytíženost oddělení ztěžovaly dosažení hodinových vizit a požadavek na dokumentování vizit byl vnímán jako zátěž a považován za málo prioritní. Tato vnímaná zátěž spojená s dokumentací byla v souladu s jinými studiemi, které uváděly obavy z požadavku na dokumentaci spojenou s praxí vizity .

Zavedení jakékoli změny, jako je například zavedení praxe vizity, vyžaduje organizační odhodlání a investice do vypracování a zavedení dobře naplánovaného procesu změny. Ten by měl zahrnovat promyšlené komunikační, vzdělávací a školicí strategie, které zapojí zaměstnance, jichž se změna dotkne . V australském prostředí, kde dochází k příležitostnému zaměstnávání pracovníků, a v prostředí této studie, kde většina zaměstnanců pracovala na částečný úvazek, může být zajištění adekvátní a konzistentní komunikace a vzdělávání obtížné.

Procesy změn musí zahrnovat možnost diskuse v průběhu i po jejich zavedení. Doporučuje se naslouchat koncovým uživatelům a reagovat na ně, což může být rozhodujícím faktorem mezi úspěšnými či neúspěšnými procesy změn . Výsledky této studie naznačují, že hodinová vizita by měla být upravena tak, aby odpovídala současným pracovním postupům a modelu péče používanému v rámci organizace ve shodě s McLeodem a Telzlaffem .

Tito autoři obhajují průběžné konzultace s ošetřovatelským personálem s cílem identifikovat facilitátory a překážky, které posilují a/nebo brání vizitě. Dále navrhují společné řešení problémů jako nezbytnou techniku k zajištění trvalé udržitelnosti tohoto procesu. Takové přístupy by mohly být katalyzátorem pro budoucí projekty rozvoje personálu.

Operace protokolu praxe vizity však byla obtížná a vedla k zavedení úprav, které zahrnovaly přechod od hodinové vizity k účelové. Přemístění ošetřovatelské dokumentace a revize modelu péče byly zdůrazněny jako doporučení pro zlepšení dodržování pravidel a podporu trvalé udržitelnosti účelné vizity.

Omezení

Tato studie byla provedena za účelem vyhodnocení zkušeností sester s hodinovou vizitou na jednom oddělení soukromé nemocnice. Přestože účast ve studii byla dobrá a zúčastnilo se jí 40 % sester zaměstnaných na oddělení, sběr dat byl omezen pouze na jeden časový okamžik, tj. po ukončení 12měsíčního období zavádění. It is possible that capturing nurses‘ perceptions at a number of times points throughout the period might have revealed changes in perceptions, possibly providing additional insights to inform the effective implementation of rounding practices.

Závěr

Tato studie představila hodnocení zkušeností a vnímání sester s hodinovou vizitou, která byla zavedena na oddělení soukromé australské katolické regionální nemocnice. Výsledky studie ukázaly, že sestry podporovaly celkový záměr hodinové vizity, ale setkaly se s problémy při zavádění protokolu do praxe. „Zaneprázdněnost“ oddělení a model péče (týmové ošetřovatelství, kdy se týmy nejčastěji skládaly ze dvou sester, kterým byli přiděleni pacienti, o něž poskytovaly veškerou péči) byly překážkami, které vedly sestry k úpravě procesu hodinové vizity. V praxi to znamenalo, že pacienti byli rutinně kontrolováni podle protokolu, ale nebyla vyplněna dokumentace, protože přednost dostaly konkurenční priority. Za hlavní překážku při vyplňování související dokumentace po každé vizitě bylo označeno umístění dokumentace mimo pokoje pacientů. Model péče, ačkoli na něj účastníci přímo neupozorňovali, byl označen za neslučitelný s hodinovou vizitou. Aby bylo zajištěno, že hlas sester bude vyslyšen a péče o pacienty a jejich bezpečnost zachována, musí být součástí pracoviště pravidelné autentické konzultace a zpětná vazba.

Etické prohlášení

Tento výzkum byl proveden se souhlasem etické komise pro výzkum na lidech zdravotnického zařízení svatého Jana z Boha.

1. Kozier B, EG Lea, Berman A, Snyder S, Levett-Jones T (2015) Kozier and Erb’s fundamentals of nursing. (3rd edn).
2. Studer Group (2007) Hourly Rounding Supplement. Osvědčené postupy: Sacred Heart Hospital, Pensacola, Florida.
3. McLeod J, Telzlaff S (2015) The value of purposeful rounding. American Nurse Today 10: 6-7.
4. Deitrick LM, Baker K, Paxton H, Flores M, Swavely D (2012) Hourly rounding: B.: Challenges with implementation of an evidence-based process (Výzvy při zavádění procesu založeného na důkazech). J Nurs Care Qual 27: 13-19.
5. Hutchings M (2012) Caring around the clock: Rounding in practice (vizitační služba v praxi). Nurs Times 108: 12-14.
6. Meade CM, Bursell AL, Ketelsen L (2006) Effects of nursing rounds: Vliv na používání světelné signalizace, spokojenost a bezpečnost pacientů. Am J Nurs 106: 58-70.
7. Toole N, Meluskey T, Hall N (2016) A systematic review: Překážky pro hodinové vizity. J Nurs Manag 24: 283-290.
8. National Nursing Research Unit (2012) Policy+ 35 Intentional rounding: Jaké jsou důkazy? In: Zprávy o kvalitativním výzkumu: Ošetřovatelská péče v nemocnicích: J Maben, Policy+ review. King’s College London, London.
9. Kotter JB (2012) Leading change. Harvard Business School Press, USA.
10. Australská federace sester (2012) Facts Sheet 2: A snapshot of nursing in Australia.
11. Fernandez R, Johnson M, Tran DT, Miranda C (2012) Models of care in nursing: Systematický přehled. Int J Evid Based Healthc 10: 324-337.
12. Kalisch B, Schoville R (2012) It takes a team. Am J Nurs 112: 50-54.
13. Stake RE (1995) The art of case study research. Sage Publications, Thousand Oaks, CA.
14. Harding T, Whitehead D (2016) Analysing data in qualitative research. In: DWZ Schneider, G LoBindo-Wood, J Haber, Nursing and Midwifery Research, methods and appraisal for evidenced-based practice (Australia and New Zealand edn), Chatswood Elsevier.
15. Taylor B, Kermode S, Roberts H (2006) Research in nursing and health care: Evidence for practice. (3rd edn), Thomson, Australia.
16. Taylor B, Francis K (2013) Qualitative research in the health sciences: Metodologie, metody a postupy. Routledge, London.
17. Neville K, Lake K, LeMunyon D, Paul D, Whitmore K (2012) Nurses‘ perception of patient rounding. J Nurs Adm 42: 83-88.
18. Walker K, Duff J, Fitzgerald K (2014) „Rounding“ for better patient care: An evaluation of an improvement intervention implementation. Int J Nurs Pract 21: 207-213.
19. Dąbrowska E, Sielska J, Zdanowska J (2014) Change management in health care – overcoming mental and organizational barriers. Polish Nursing 54: 337-342.
20. Matos Marques Simoes P, M Esposito (2014) Improving change management: Jak povaha komunikace ovlivňuje odpor ke změnám. Journal of Management Development 33: 324-341.
21. Fabry D (2015) Hodinové zaokrouhlování: Perspektivy a vnímání ošetřovatelského personálu v první linii. J Nurs Manag 23: 200-210.

.