WASHINGTON — Zatímco národ bojuje s COVID-19, svět zdravotní politiky si v tichosti připomíná milník: 10. výročí zákona o dostupné péči (ACA).
Když 23. března 2010 podepisoval zákon, tehdejší prezident Obama řekl: „Zákon, který podepisuji, uvede do pohybu reformy, za které generace Američanů bojovaly, za které pochodovaly a po kterých toužily“. Vyjmenoval některá ustanovení zákona, včetně zákazu diskriminace pojistitelů vůči osobám s již existujícími zdravotními potížemi, mandátu pro pojištění dětí do 26 let v rámci pojistek jejich rodičů a požadavku, aby všechny zdravotní pojistky zahrnovaly 10 kategorií tzv. základních zdravotních výhod.“
Zákon také důrazně vybízel státy, aby rozšířily své programy Medicaid tak, aby zahrnovaly práceschopné dospělé osoby s příjmem do 138 % federální úrovně chudoby – v opačném případě by stát přišel o federální příspěvek na Medicaid – a vytvořil trhy se zdravotním pojištěním, na nichž by jednotlivci a malé podniky mohli nakupovat plány zdravotního pojištění. (Ustanovení o rozšíření Medicaid bylo později v důsledku sporu u Nejvyššího soudu změněno a nyní je pro státy zcela dobrovolné.)
Jedna věc je jistá…
Analytici, kteří se na zákon dívají zpětně, se shodují na jedné věci: zvýšil počet pojištěnců – „především prostřednictvím Medicaid“, říká doktor Bob Moffit, vedoucí pracovník pro studium zdravotní politiky v Heritage Foundation, pravicově orientovaném think tanku. „Zhruba 90 % nového pojištění pochází z programu Medicaid. A není pochyb o tom, že se zvýšil přístup ke zdravotní péči, zejména k psychiatrickým dávkám a službám pro lidi s nízkými příjmy,“ a také se snížily náklady na nekompenzovanou péči.
V současné době činí podíl nepojištěných Američanů 9,1 %, což je méně než 16 % v době, kdy byl zákon podepsán, uvedla Rosemarie Dayová, generální ředitelka společnosti Day Health Strategies v Somerville ve státě Massachusetts a autorka knihy Marching Toward Coverage: Jak mohou ženy vést boj za všeobecnou zdravotní péči, uvedla v pondělí na svém blogu. Přestože však ACA tyto úspěchy umožnila, stále existuje mnoho nepojištěných a nedostatečně pojištěných pacientů, kteří by se pravděpodobně báli vyhledat péči, pokud by si mysleli, že mají COVID-19, protože by za ni nemuseli být schopni zaplatit, uvedla Dayová v telefonickém rozhovoru.
„Nemáme kulturu všeobecné zdravotní péče, máme kulturu ‚Gotcha‘,“ řekla. „Přijdete na pohotovost? Tady je účet. Lidé se toho bojí, pokud nemají prostředky …. Také právě teď budou mít přistěhovalci velký strach, protože jim řeknou, že budou deportováni, pokud využijí něco, co je financováno z veřejných zdrojů,“ jako je například Medicaid.
Na druhou stranu ACA udělala hodně pro to, aby se lidé dostali dříve k péči v případě jiných typů onemocnění, včetně preventivní péče, která je jednou z kategorií základních zdravotních dávek ACA. „Mnoho preventivních služeb je zdarma, takže lidé je využívají, a proto se nechávají vyšetřit dříve, než by se nechali, což znamená, že pokud náhodou máte rakovinu, necháte se vyšetřit dříve,“ řekl Day. „Celý tento tok zabraňuje zbytečným úmrtím a je to všechno o tom přístupu ke zdravotní péči.“
…Problémy však přetrvávají
Zákon má však stále mnoho problémů, řekl doktor Joe Antos, vědecký pracovník v oblasti zdravotní a důchodové politiky v American Enterprise Institute, což je zde pravicově orientovaný think tank. „Nejzřetelnějším z nich je přehnaný tlak demokratů na Medicaid,“ řekl v telefonickém rozhovoru. „Chtěli, aby to vypadalo, že státy budou mít na výběr, zda Medicaid rozšíří, nebo ne. Ale sankce … přesahuje rámec pouhé pokuty. To nemuseli udělat.“
Místo toho mohla Obamova administrativa „najít nějaký způsob, jak postupně zavádět povinnou způsobilost až tam, kde skončila,“ řekl Antos. „Při zpětném pohledu to byla opravdu strašná chyba. To, co máme nyní, je 13 států – většinou jižních států – které nerozšířily nárok na Medicaid v rámci ACA a mají nyní ještě větší problémy než předtím. Takže to je skutečně promarněná příležitost, pokud jde o tuto virovou pandemii, protože ta už by byla vyřešena.“
Moffit vidí na ACA jinou chybu. „Problém ACA spočíval v tom, že ACA nekontrolovala náklady,“ řekl v telefonickém rozhovoru. „Když se podíváte zpět do roku 2010 a zeptáte se Američanů, co je problémem číslo jedna v systému zdravotní péče, bylo to, jak kontrolovat náklady na zdravotní péči. Když prezident Obama vedl kampaň za ACA, argumentoval tím, že dojde ke snížení typických rodinných nákladů na zdravotní péči o 2 500 dolarů ročně“. Ale „to byl naprostý nesmysl, to se nikdy nestalo“, řekl Moffit a dodal, že místo toho pojistné vyskočilo z průměrných 244 dolarů měsíčně v roce 2013 na 550 dolarů měsíčně.
Různá řešení
Moffit má vlastní řešení problémů ACA. „Měli bychom prostředky zacílit mnohem lépe než v minulosti,“ řekl. „Líbí se mi myšlenka vzít všechny peníze, které vydáváme na ACA – asi 1,6 bilionu dolarů – a přeměnit je na blokové granty pro státy, a to za dvou podmínek: že státy budou kompenzovat náklady na zdravotní pojištění lidem s nízkými příjmy; a že státy budou kompenzovat náklady na pojištění lidem s již existujícími zdravotními potížemi.“
Pochválil ustanovení ACA zakazující diskriminaci pacientů s preexistujícími podmínkami a dodal, že v zájmu zlepšení zákona by federální vláda mohla „umožnit státům, aby to řešily různými způsoby, ať už prostřednictvím poolů pro zajištění, poolů pro přenos rizik nebo přímých dotací … existuje mnoho různých způsobů, jak to udělat“. Moffitův domovský stát Maryland, kde je bývalým členem státní komise pro zdravotní péči, využívá výjimku 1332 ke zřízení programu zajištění pro pacienty s vyššími náklady. Tento program „byl dramaticky úspěšný. Došlo ke snížení pojistného na individuálním trhu o 10 %, takže to funguje docela dobře,“ řekl.“
Day preferuje jiný přístup: univerzální pokrytí pomocí hybridního systému veřejného a soukromého sektoru. Jedním ze způsobů, jak zlepšit pokrytí, by bylo zvýšit počet přihlášených osob, které mají nárok na státní zdravotní pojištění – například na program zdravotního pojištění dětí -, ale dosud nebyly přihlášeny. „Měli bychom zavést nějakou formu automatické registrace dětí,“ řekla. Federální vláda by také měla více „hlídat“ plány na burzách zdravotního pojištění ACA a „regulovat plány tak, aby zahrnovaly základní zdravotní dávky a dělaly věci, které by soukromý trh sám o sobě nedělal“. Tak to podle ní dělají jiné země,“ například Německo.
.