Alai

Kevin R. R. Emmons, DrNP, CRNP, AGPCNP-BC, CWCN
Joanne P. Robinson, PhD, RN, GCNS-BC, FAAN

Abstract

Močová inkontinence je častým problémem starších dospělých, přesto mnozí z nich nikdy nevyhledají léčbu. Močová inkontinence může vést k neopodstatněné fyzické, psychosociální a ekonomické zátěži starších dospělých i jejich pečovatelů. Tento článek se zabývá dopadem močové inkontinence na kvalitu života starších dospělých a pečovatelů. Assessment and care considerations will be addressed.

The Impact of Urinary Incontinence on Older Adults and Their Caregivers

Močová inkontinence (UI), stížnost na jakoukoli nedobrovolnou ztrátu moči (Abrams et al., 2010), je dobře zdokumentovaným problémem ve Spojených státech i ve světě. Dopad UI sahá od nákladů na péči až po kvalitu života. Prevalence UI je nejvyšší u starších dospělých, podle některých odhadů dosahuje až 60 % (DuBeau, Kuchel, Johnson II, Palmer, & Wagg, 2010; Griebling, 2009; Ko, Lin, Salmon, & Bron, 2005). Důkazy naznačují, že UI je častější u žen až do 80 let věku; poté je míra výskytu UI u mužů a žen podobná (Khandelwal & Kistler, 2013).

Přes snahu v posledních 20 letech vzdělávat poskytovatele zdravotní péče a veřejnost v oblasti zdraví močového měchýře se mnozí stále domnívají, že UI je normální součástí procesu stárnutí. Značný počet starších dospělých s UI tak nikdy nevyhledá léčbu nebo ji nedostane (Ko et al., 2005). Nicnedělání v souvislosti s UI může pro postižené jedince, jejich blízké a pečovatele znamenat zbytečnou fyzickou, psychosociální a ekonomickou zátěž. Tento článek obsahuje přehled: základních typů a příčin UI; důsledků spojených s nedostatečným hlášením a nedostatečnou léčbou; tipů pro přístup k vhodné léčbě; hodnocení závažnosti UI a jejího dopadu na kvalitu života; a rozumných strategií léčby.

Typy a příčiny UI

Existují dva základní typy UI: akutní (přechodná) a chronická (trvalá). Akutní UI se vyznačuje relativně náhlým nástupem a je obvykle reverzibilní. Kliničtí lékaři již dlouho používají mnemotechnickou pomůcku DIAPPERS (Resnick & Yalla, 1985),aby si zapamatovali nejčastější příčiny akutní UI:

• Delirium
• Infekce (např. infekce močových cest)
• Atrofická uretritida nebo vaginitida
• Farmaka (např, diuretika, anticholinergika, blokátory kalciových kanálů, narkotika, sedativa, alkohol)
• Psychické poruchy (zejména deprese)
• Endokrinní poruchy (např. srdeční selhání, nekontrolovaný diabetes)
• Omezená pohyblivost (např, hospitalizace, bariéry v prostředí, omezování)
• Nadměrné močení

Pátrání po jedné nebo více z výše uvedených příčin akutní UI je prvním krokem při léčbě každého nového výskytu nedobrovolné ztráty moči. Kontinence se obvykle vrátí, jakmile jsou identifikovány a odstraněny základní příčiny.

Chronická UI zahrnuje přetrvávající problémy spojené s uchováváním a/nebo vyprazdňováním moči. Tabulka 1 popisuje typy chronické UI, které se běžně vyskytují u starších dospělých, včetně: urgentní, stresové, smíšené, přetékající a funkční UI. (Griebling, 2009; Holroyd-Leduc, Tannenbaum, Thorpe, & Straus, 2008).

Důsledky nedostatečného hlášení a nedostatečné léčby

UI je notoricky známá svými negativními účinky na fyzické a psychosociální dimenze kvality života související se zdravím. (Ko et al., 2005). Nejvíce ohroženy jsou osoby postižené více typy UI. Například ženy, které trpí smíšenou UI, uvádějí více než dvojnásobný dopad na kvalitu života ve srovnání s těmi, které trpí pouze stresovou UI (Frick et al., 2009). U starších žen však důkazy naznačují, že kvalita života je více ovlivněna závažností symptomů než typem UI (Barentsen et al., 2012). V jedné studii byl dopad středně těžké UI podobný dopadu cukrovky, hypertenze nebo rakoviny a dopad těžké UI byl podobný dopadu srdečního infarktu nebo mrtvice (Robertson et al., 2007). Závažnost UI tedy úměrně ovlivňuje kvalitu života a potenciál negativních fyzických a psychosociálních důsledků nelze podceňovat.

Fyzické důsledky. Fyzické důsledky UI jsou přímé i nepřímé. UI je časným ukazatelem křehkosti u starších dospělých (DuBeau et al., 2010). UI je spojena s nárůstem funkčního úpadku a umístění do domova důchodců a s dvojnásobným nárůstem pádů, (Goode, Burgio, Richter, & Markland, 2010). Opakované vystavení kůže moči zvyšuje riziko vzniku dermatitidy, kožních infekcí, plísní, svědění a proleženin (Farage, Miller, Berardesca, & Maibach, 2007). I když samotná UI nemusí způsobovat bolest, může zhoršovat a zesilovat vnímání bolesti související s jinými stavy (Ko et al., 2005). Fyzické důsledky UI často vyvolávají psychosociální potíže v podobě úzkosti, rozpaků, sociálního stažení a deprese. Starší dospělí s UI například často omezují svou účast na společenských aktivitách kvůli obavám ze zápachu, selhání absorpčních produktů nebo nepohodlí souvisejícího s kožními problémy. S postupujícím sociálním stažením se významným rizikem stává deprese.

Psychosociální důsledky. Důkazy naznačují, že starší dospělí s UI mají negativní pohled na svůj celkový zdravotní stav (Ko et al., 2005). Časté jsou deprese, ztráta zájmu a sociální izolace (Huang et al., 2006; Ko et al., 2005). Jedna studie zjistila, že u starších dospělých s UI je běžná emoční pohoda, zejména úzkost, frustrace a rozpaky (Teunissen, Van Den Bosch, Van Weel, & Lagro-Janssen, 2006). Pro mnohé se strach z nehod stává překážkou každodenního života. Je běžné, že lidé s UI plánují časté zastávky na toaletě, když jdou ven; pokud existuje nejistota ohledně dostupnosti toaletních zařízení, od výletů často upouštějí. Je také známo, že UI zhoršuje kvalitu života související se sexuálními funkcemi (Sen et al., 2006), což má vliv jak na jedince s UI, tak na jeho manžela/partnera.

Důsledky pro pečovatele. Ačkoli literatura není široce zkoumána, naznačuje, že UI má značný negativní dopad na pečovatele. V jedné studii byly čas a náklady na poskytování péče v domácím prostředí u starších dospělých s UI výrazně vyšší než u jejich kontinentálních protějšků (Langa, Fultz, Saint, Kabeto, & Herzog, 2002). Jiná studie zjistila, že pečující osoby uváděly problémy se změnou rolí, spánkem, financemi, intimitou a sociální izolací a také negativní emoce, jako jsou rozpaky (Cassels & Watt, 2003). V neposlední řadě může být zátěž spojená s péčí o starší dospělé s UI rizikovým faktorem pro umístění do domova důchodců (DuBeau et al., 2010), což je obecně obávaný a nepříjemný výsledek pro všechny strany a často intenzivní zdroj viny pro pečovatele.

Přístup k léčbě

Zlepšení kvality života starších dospělých s UI vyžaduje spolupráci s kvalifikovaným zdravotnickým pracovníkem s cílem odstranit nebo zmírnit příznaky. Činit méně znamená promarnit příležitost ke zmírnění příznaků, zlepšení zdraví močového měchýře a optimální kvality života. Improvizovaná péče bez rad a dohledu kvalifikovaného odborníka může vést ke komplikacím.

Překonání oblíbených mylných představ o UI mezi staršími dospělými, jejich rodinami a pečovateli je zásadním počátečním krokem v procesu vyhledávání léčby. Například ženy často považují UI spíše za hygienickou záležitost než za legitimní zdravotní problém a následně odmítají myšlenku na léčbu (Huang et al., 2006). Dalším krokem je nalezení vhodného poskytovatele zdravotní péče. Lékaři, zdravotní sestry s pokročilou praxí nebo fyzioterapeuti, kteří nabízejí konzervativní léčbu UI (tj. behaviorální a farmakologickou léčbu), jsou vhodnými poskytovateli první volby. Vysoké hodnocení patří Národní asociaci pro kontinenci za její vynikající webové stránky věnované propojení spotřebitelů s geograficky vhodnými klinickými odborníky (https://www.nafc.org/home/find-an-expert/).

Ohodnocení závažnosti UI a jejího dopadu na kvalitu života

Ohodnocení závažnosti UI a jejího dopadu na kvalitu života je důležitou součástí vyšetření každého nového pacienta s UI. Naštěstí je k dispozici řada nástrojů, které lékařům pomáhají kvantifikovat zátěž způsobenou UI z hlediska symptomů a kvality života. Číselné ukazatele, které tyto nástroje poskytují, jsou užitečné jak pro lékaře, tak pro pacienty jako způsob, jak objasnit výchozí stav a následně zjistit změny v průběhu času s postupující léčbou. Nástroje mohou také pomoci s identifikací specifických symptomů a problémů kvality života, na které lze zaměřit intervenci, jako je zlepšení účasti na společenských aktivitách nebo osvojení si dovedností zaměřených na zvládání problémů s cílem snížit obavy a frustraci z nehod.

Většina klinických lékařů používá nástroje vyvinuté pro výzkumné účely, protože poskytují přiměřenou jistotu spolehlivosti a přesnosti. Ačkoli je k dispozici řada nástrojů pro měření závažnosti UI a dopadu na kvalitu života, všechny se zaměřují spíše na osoby s UI než na pečovatele.

Vybrané nástroje. Závažnost UI lze měřit přímo pomocí testu s podložkou nebo nepřímo pomocí dotazníku. Pad test spočívá ve výpočtu množství ztracené moči za 24 hodin z hmotnosti absorpčních vložek, které jedinec v tomto období nosil. Doba nošení je stanovena na dvě hodiny a hmotnost vložek se zaznamenává před a po nošení. Rozdíl mezi hmotností suché a mokré vložky odpovídá množství ztracené moči v mililitrech. Testy s vložkami jsou sice dobrou volbou pro měření UI, pokud je požadována přesnost nebo pokud je vyplnění dotazníku náročné, ale mohou být zatěžující jak pro jedince s UI, tak pro jejich pečovatele. Z tohoto důvodu lékaři často nahrazují tamponový test 24hodinovým počtem tamponů, který si sami vyhodnocují. Přitom je třeba vyvážit to, co se získá na proveditelnosti, s tím, co se ztratí na spolehlivosti a přesnosti, protože používání vložek se může značně lišit v závislosti na okolnostech, jako je dostupnost a cena absorpčních produktů, množství úniku, dostupnost pečovatele a individuální preference.

Závažnost UI lze měřit také nepřímo pomocí dotazníku. Vyplnění dotazníku vyžaduje neporušené poznání, protože většinou odrazuje vyplnění zástupcem (např. pečovatelem, manželem/manželkou, přítelem). Dotazník Urogenital Distress Inventory-6 (UDI-6) (Uebersax, Wyman, Shumaker, & McClish, 1995) je nástrojem volby pro měření přítomnosti a vnímané závažnosti symptomů dolních močových cest, včetně UI (Dowling-Castronovo, 2013). Jak ukazuje tabulka 2, nástroj se skládá ze šesti položek, které odpovídají běžným symptomům dolních močových cest. U každého příznaku je požadováno hodnocení jeho přítomnosti a s ním spojené obtěžování na škále od 0 (neobtěžuje) do 3 (velmi obtěžuje). UDI-6 je citlivý na změny a může posoudit účinnost léčby a strategií řízení. Dotazník a pokyny pro skórování jsou snadno dostupné online pro použití v klinické praxi na adrese https://consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_11_2.pdf.

Kvalita života je subjektivní pojem; jako taková se vždy měří na základě vlastního hodnocení. Nástrojem volby pro měření specifického dopadu UI na kvalitu života je dotazník Incontinence Impact Questionnaire-7 (IIQ-7) (Shumaker, Wyman, Uebersax, McClish, &Fantl, 1994) (Dowling-Castronovo, 2013). Jak ukazuje tabulka 3, nástroj se skládá ze sedmi položek, které odpovídají činnostem ve čtyřech oblastech kvality života: fyzická aktivita, cestování, emoční zdraví a sociální aktivity. Požaduje se hodnocení dopadu UI na jednotlivé činnosti na škále od 0 (vůbec ne) do 3 (velmi). Důkazy podporují platnost, spolehlivost a citlivost dotazníku IIQ-7. IIQ-7 a UDI-6 se často provádějí současně. Skórování a přístup je u obou stejný, což usnadňuje bezproblémové provádění.

Strategie rozumného zvládání

K léčbě UI u starších dospělých je k dispozici řada behaviorálních a farmakologických intervencí. Ve všech případech se jedná o konzervativní přístupy, které nejlépe provádějí kvalifikovaní zdravotníci s odbornými znalostmi v oblasti léčby a zvládání UI, a všechny nabízejí vynikající šanci na odstranění nebo výrazné zmírnění úniku moči. Pokud není dosaženo žádoucích výsledků prostřednictvím behaviorálních a farmakologických intervencí, je k dispozici celá řada minimálně invazivních léčebných postupů, které jsou dostupné prostřednictvím zdravotnického pracovníka zabývajícího se kontinencí, a to buď přímo, nebo na základě doporučení.

Důležitou prioritou pro starší dospělé s UI je přitom prevence nehod, zejména na veřejnosti. Vhodné absorpční prostředky, informovanost o toaletních zařízeních, snadno dostupné oblečení, náhradní oděv a organizace příjmu tekutin a aktivit podle plánovaného harmonogramu vyprazdňování jsou rozumné strategie, které lze prodiskutovat s odborníkem na kontinenci a začlenit do komplexního plánu péče (Teunissen et al., 2006). Pečující osoby uvádějí, že praktické informace, potřeby za mírné ceny, možnost oddechu a finanční a sociální podpora by pomohly snížit zátěž spojenou s péčí o blízkou osobu s UI (Cassels & Watt, 2003).

Závěr

UI není běžnou součástí stárnutí; starší dospělí jsou však náchylní ke vzniku akutní i chronické UI. UI je často nedostatečně rozpoznána jako zdravotní problém a poskytovateli zdravotní péče nedostatečně léčena. V důsledku toho může mít UI hluboký dopad na kvalitu života starších dospělých a jejich pečovatelů. Fyzické a psychosociální důsledky neléčené UI jsou běžné. Rozpoznání příznaků a vyhledání vhodné léčby jsou nezbytnými kroky ke zlepšení kvality života.