Alai

Study design

The Midlife Women’s Health Study (MWHS) was a prospective longitudinal population-based study. Byla inovativní, protože zahrnovala obecně zdravé ženy středního věku, které byly buď v pozdní premenopauze, nebo v perimenopauze. Zařazovací kritéria umožnila výzkumnému týmu prospektivně zkoumat souvislosti mezi specifickými proměnnými (např. demografickými faktory, faktory zdravotních návyků a klinickými faktory) a výskytem, četností, závažností a trváním návalů horka v průběhu času. Podrobné dotazníky vyplněné účastníky studie navíc umožnily zkoumat další běžně uváděné příznaky/problémy v období přechodu do menopauzy, včetně sexuálních funkcí, nálady a zdravotních potíží (např. hypertenze, alergie, diabetes).

Výběr a nábor vzorku

Tým MWHS použil předem stanovená kritéria způsobilosti a vylučovací kritéria, aby zajistil, že v počátečním období náboru nebudou ženy v postmenopauze a budou procházet přirozeným procesem reprodukčního stárnutí. Konkrétně byly zařazeny ženy ve věkovém rozmezí 45 až 54 let, protože tyto ženy jsou obvykle v perimenopauze a v této době se u nich nejčastěji vyskytují návaly horka . Kritéria způsobilosti zahrnovala také neporušenou dělohu a oba vaječníky; do studie tedy byly zařazeny pouze ženy, které přirozeně procházely menopauzálním přechodem, zatímco ženy, které prodělaly chirurgickou menopauzu, byly z účasti vyloučeny. Nakonec byly zahrnuty ženy, které uvedly, že měly alespoň 3 menstruace za posledních 12 měsíců, zatímco ženy, které neměly menstruaci po dobu ≥ 12 měsíců, byly vyloučeny, protože jsou klinicky považovány za ženy po menopauze .

Další vylučovací kritéria byla použita, aby se zabránilo známým faktorům, které mohou narušovat přirozený menopauzální přechod a přirozený výskyt návalů horka. Konkrétně byly vyloučeny aktuálně těhotné ženy, protože studie byla zaměřena na ženy, které přecházejí z reprodukční do nereprodukční fáze svého života. Dále byly vyloučeny ženy, které v současné době užívají hormonální terapii nebo perorální antikoncepci, protože studie se zaměřila na přirozený výskyt návalů horka u žen a hormonální terapie a perorální antikoncepce jsou často užívány k prevenci/redukci návalů horka. V neposlední řadě byly vyloučeny ženy s jakýmkoli nádorovým onemocněním v anamnéze, protože chemoterapeutika používaná k léčbě rakoviny mohou vyčerpat vaječníkové folikuly a zvýšit riziko návalů horka . Strategii výběru pro počáteční nábor účastníků shrnuje obrázek 2.

Poštovní adresy žen ve věku 45 až 54 let s bydlištěm v metropolitní oblasti Baltimore, Maryland (USA) a okolních okresech byly zakoupeny od společnosti AccuData America (Fort Myers, FL, USA). Náborové dopisy byly poté rozeslány na adresy, které se nacházely nejblíže klinickému pracovišti Johns Hopkins, Greenspring Station, a dále v soustředných kruzích směrem ven z pracoviště až do dosažení cílového počtu přihlášených. Aby se předešlo možnému zkreslení zpráv, byla studie prezentována jako obecná „Studie zdraví žen ve středním věku“. Ženy, které měly zájem o zařazení do studie, byly požádány, aby zavolaly na kliniku a získaly další informace.

Pokud žena zavolala na kliniku, pracovník kliniky zjistil, zda žena splňuje kritéria způsobilosti. Na základě zájmu ženy a její způsobilosti byla naplánována základní návštěva kliniky. Při této základní návštěvě kliniky byla žena znovu informována o obecném účelu studie a byly zodpovězeny její otázky. Všechny účastnice poskytly písemný informovaný souhlas v souladu s postupy schválenými institucionálními revizními komisemi University of Illinois a Johns Hopkins University a každá žena obdržela kopii formuláře souhlasu.

Při základní návštěvě kliniky byla každá účastnice požádána o vyplnění podrobného základního dotazníku studie, o odevzdání vzorků moči a krve pro měření hormonů a o změření hmotnosti, výšky, obvodu pasu a boků a krevního tlaku. Kromě toho každá účastnice podstoupila transvaginální 2D ultrazvuk k měření objemu vaječníků a počtu folikulů. Obecně byly základní návštěvy kliniky naplánovány na dopoledne (8:30-10:00), aby se minimalizovaly denní výkyvy hladin hormonů u jednotlivých účastnic. Ženy byly také poučeny, aby se přes noc postily, aby se předešlo případnému vlivu stravy na hladiny hormonů.

Každá účastnice pak byla požádána, aby jednou týdně navštívila kliniku v každém ze tří týdnů následujících po základní návštěvě a poskytla další vzorky krve a moči. Při čtvrté návštěvě kliniky (poslední ze tří týdenních návštěv po základní návštěvě) vyplnila každá žena také další kratší dotazník. Další podrobnosti o dotaznících jsou uvedeny níže.

Při návštěvách kliniky pracovník zkontroloval úplnost každého dotazníku a zaznamenal všechny léky, které účastnice pravidelně užívala. Stav návalů horka byl přiřazen na základě odpovědi účastníka na otázku „Měla jste někdy návaly horka?“. („ano“ = někdy jste měli návaly horka, „ne“ = nikdy jste neměli návaly horka). Po každé návštěvě dostala účastnice 10 amerických dolarů na pokrytí nákladů spojených s časem a cestou na kliniku a byla jí poskytnuta poukázka na svačinu po vyšetření krve nalačno.

Tyto čtyři po sobě jdoucí týdenní návštěvy kliniky se pak opakovaly každý rok po celou dobu účasti ženy ve studii, přičemž návštěvy probíhaly podobně jako v prvním roce, jak je popsáno výše. Během těchto návštěv pracovníci kliniky zkoumali všechny změny, které potenciálně ovlivňovaly způsobilost ženy k další účasti ve studii. Konkrétně studijní tým přerušil sledování žen, které uvedly, že v současné době užívají hormonální terapii, někdy podstoupily ooforektomii a/nebo hysterektomii nebo u nich byla někdy diagnostikována rakovina. Obecně byly ženy sledovány po dobu celkem 4 let, protože na konci čtyřletého sledování se staly postmenopauzálními. Některé účastnice však byly sledovány déle než 4 roky, protože na konci 4. roku sledování nebyly postmenopauzální.

Bylo rozesláno celkem 126 000 náborových dopisů, 2507 žen zavolalo na kliniku pro více informací a bylo prověřeno, zda splňují podmínky pro zařazení do studie. Z těchto žen bylo rekrutováno celkem 780 žen, které byly aktivními účastnicemi během prvního roku MWHS. Přibližně 5,5 % ze 780 žen odstoupilo po prvním roce a přibližně 3 % vypadla po každém dalším roce. Mezi důvody odstoupení patřil nedostatek času, zdravotní problémy nebo odstěhování účastnice z města. Studijní tým přerušil sledování žen, které uvedly, že užívají hormonální terapii (n = 30), podstoupily ooforektomii a/nebo hysterektomii (n = 25) nebo jim byla diagnostikována rakovina (n = 12) . Na obrázku 3 je uveden vývojový diagram žen zařazených do studie.

Pokud žena vynechala jednu návštěvu nebo rok návštěv, byla přesto požádána, aby ve studii zůstala, a údaje z těchto vynechaných návštěv byly považovány za chybějící. A konečně, z důvodu ochrany soukromí účastnic obdržela každá účastnice jedinečný identifikační kód. Všechny záznamy a údaje byly uloženy v uzamčené kartotéce v určené kanceláři a přístup k nim měli pouze pracovníci přímo zapojení do studie.

Dotazníky

Při první návštěvě a poslední návštěvě každého roku účasti byly ženy požádány, aby vyplnily dotazník, který si samy vyplnily, když seděly v soukromé pohodlné místnosti. Během první návštěvy účastnice vyplnily 20stránkový jednostranný dotazník, jehož vyplnění trvalo přibližně hodinu. Tento podrobný dotazník obsahoval otázky týkající se demografických údajů, reprodukční anamnézy a charakteristik menstruačního cyklu, užívání hormonálních a jiných doplňků, menopauzálních symptomů, zdravotní a rodinné anamnézy a zdravotního chování, jako je kouření a užívání alkoholu.

Při poslední roční návštěvě účastnice vyplnily zkrácenou verzi dotazníku (9 stran, jednostranný), jehož vyplnění trvalo asi 30 min. Tento dotazník hodnotil pouze faktory, které se mohly změnit v průběhu 2 až 4 týdnů (doba mezi „stejnými ročními“ návštěvami). Dotazník obsahoval například otázky týkající se anamnézy, anamnézy návalů horka, anamnézy kouření, zatímco faktory jako datum narození a rasa byly ze zkrácené verze dotazníku vyloučeny.

Antropometrická měření

V den každé návštěvy byly ženy zváženy bez bot v pouličním oblečení s přesností na 0,05 kg, zaokrouhleno dolů, na kalibrované váze. Výška byla měřena bez bot s přesností na 0,5 cm, zaokrouhleno dolů, pomocí standardního stadiometru. Index tělesné hmotnosti (BMI) byl vypočítán pomocí on-line kalkulačky BMI National Institutes of Health . Normální stav, nadváha nebo obezita byly klasifikovány jako BMI nižší než 25 kg/m2, 25-29 kg/m2 a 30 kg/m2 nebo vyšší. Obvod pasu byl měřen v nejužší části pasu. Obvod boků byl měřen v nejplnější části boků.

Měření objemu vaječníků a počtu antrálních folikulů

Transvaginální ultrazvuk byl u každé účastnice studie prováděn každoročně licencovaným, vysoce kvalifikovaným lékařem na gynekologicko-porodnickém oddělení Johns Hopkins University. Všechny transvaginální ultrazvuky byly prováděny pomocí 7,5 MHz transvaginální sondy na přístroji GE Logig 200 Alpha/Pro Model. Všechna měření byla prováděna bez znalosti věku ženy, jejího menopauzálního stavu nebo stavu návalů horka. Vyšetření vaječníku bylo stanoveno snímáním od vnějšího k vnitřnímu okraji. V každém vaječníku byly změřeny a spočítány všechny folikuly o velikosti 2-10 mm. Velikost folikulů byla vypočítána ze 2 až 3 na sebe kolmých měření. Objemy každého folikulu a vaječníku byly vypočteny podle vzorců elipsoidu (LxWxDxpi/6). Celkový objem vaječníků byl získán součtem objemů obou vaječníků.

Odběr krve a měření hladin hormonů

Krev byla odebrána prostřednictvím venepunkce, kterou provedl vyškolený flebotomik. Alikvoty vzorků plné krve byly buď uloženy při -20 °C pro budoucí genetické analýzy, nebo byly dále zpracovány pro extrakci séra. Pro extrakci séra byly vzorky centrifugovány při 2000 g po dobu 20 minut v chlazené centrifuze. Po odstředění bylo sérum odsáto a uloženo při -70 °C až do hormonální analýzy.

Protože účastnice procházely menopauzálním přechodem, měly během studie nepravidelné cykly. Aby se minimalizovala variabilita mezi měřeními, byly vzorky odebírány ženám nalačno, ve stejnou denní dobu, ale ne ve stejný den cyklu. Kromě toho byly odebrány čtyři různé vzorky krve (jeden za týden v rámci jednoho měsíce) za každý rok studie. Hodnoty z těchto vzorků byly při statistických analýzách zprůměrovány za rok.

Koncentrace estradiolu, testosteronu, progesteronu a globulinu vázajícího pohlavní hormony (SHBG) v séru byly měřeny pomocí enzymatických imunosorbentních testů (ELISA; DRG, NJ USA). Všechny testy byly provedeny bez znalosti charakteristik účastníků ve stejné laboratoři (Dr. Flaws, University of Illinois, Urbana, IL, USA). Každý vzorek byl kvantifikován duplicitně v rámci stejného testu. Některé vzorky byly provedeny ve více testech, aby se zajistilo, že se hodnoty testů v průběhu času dramaticky neposunou. Celkově byla průměrná variabilita mezi zkouškami menší než 5 %. Ve všech statistických analýzách byla použita průměrná hodnota pro každého účastníka. Pokud byly hladiny hormonů účastnice pod mezí detekce, byla náhodně přiřazena hodnota mezi nulou a detekovatelnou mezí (na základě rovnoměrného rozdělení), aby se zajistil přesnější odhad rozptylu.

Určení menopauzálního stavu

Menopauzální stav byl určen na základě odpovědí žen na několik otázek v dotazníku studie o historii menstruačního cyklu (např, věk při menarché, pravidelnost menstruačních cyklů a počet menstruačních cyklů v posledním roce). Konkrétně se za premenopauzální ženy považovaly ty, které měly poslední menstruaci během posledních 3 měsíců a uvedly 11 nebo více menstruací během posledního roku. Perimenopauzální ženy byly buď ty, které zažily poslední menstruaci v posledním roce, ale ne v posledních 3 měsících, nebo měly poslední menstruaci v posledních 3 měsících a celkově 10 a méně menstruací v posledním roce. Postmenopauzální ženy byly ty, které v posledním roce neměly žádnou menstruaci. V průběhu studie bylo přerušeno sledování žen, které se staly postmenopauzálními (n = 120).

Proměnné týkající se návalů horka

Podrobná anamnéza návalů horka byla získána prostřednictvím řady otázek v dotaznících studie. Tyto specifické otázky byly použity ke shromažďování údajů o návalech horka v předchozích studiích prováděných týmem MWHS po dobu více než 12 let . Ženy byly dotazovány na: zda někdy měly návaly horka; zda zažily návaly horka během posledních 30 dnů; počet návalů horka zažitých během posledních 30 dnů; věk, kdy se návaly horka objevily poprvé; závažnost a četnost návalů horka; a dobu, po kterou žena návaly horka zažívala.

Závažnost návalů horka byla klasifikována jako středně závažná nebo závažná, pokud žena měla návaly horka, které byly popsány jako pocit horka doprovázený pocením, který může přerušit obvyklou činnost. Žena byla klasifikována jako žena s mírnými návaly horka, pokud měla návaly horka, které byly popsány jako pocit tepla bez pocení nebo přerušení obvyklé činnosti. Četnost návalů horka byla stanovena na základě podrobných otázek týkajících se výskytu návalů horka. Konkrétně byly účastnice dotazovány, zda zažívají návaly horka každou hodinu, každých 2-5 h, každých 6-11 h, každých 12-23 h, 1-2 dny v týdnu, 5-6 dní v týdnu, 2-3 dny v měsíci, 1 den v měsíci, méně než 1 den v měsíci nebo nikdy.

Čas do dosažení vrcholu závažnosti byl vypočítán jako rozdíl mezi věkem, kdy byly návaly horka nejzávažnější, a věkem, kdy byly návaly horka zažity poprvé. Standardně byl za vrchol závažnosti považován věk, ve kterém byly hlášeny nejzávažnější návaly horka během základní návštěvy. Pokud žena v průběhu studie uvedla v průzkumu vyšší závažnost, než jakou uvedla v průzkumu při základní návštěvě, byl za vrchol závažnosti účastnice považován čas pozdějšího průzkumu.

Dále byly ženy dotazovány, zda se u nich vyskytly návaly horka u jiných příbuzných ženského pohlaví (např. matka, sestra, teta). Nakonec se několik otázek dotazovalo na kvalitu spánku a návaly horka pociťované během noci (tj. noční pocení). Konkrétně byly ženy dotazovány na výskyt, počet událostí během noci (četnost) a závažnost (nutnost převlékat si v noci oblečení/přikrývky a četnost v typickém týdnu) nočního pocení.

Sexuální aktivita

Sexuální aktivita byla zjišťována pomocí několika otázek, které zjišťovaly, zda je účastnice sexuálně aktivní, míru jejího uspokojení v případě, že je sexuálně aktivní, a důvody, proč není sexuálně aktivní (partnerské nebo individuální důvody). Podskupina výsledků byla vytvořena na základě položek obsažených v Krátkém dotazníku osobních zkušeností, jako je frekvence sexu, požitek ze sexu, vzrušení při sexu, orgasmus při sexu, vášeň pro partnera, spokojenost s partnerem, bolest při sexu, lubrikace při sexu a sexuální fantazie. Byla vytvořena proměnná pro skupinu výsledků a skóre účastníků bylo vypočteno pomocí hodnot Likertovy škály („1“ = vůbec ne; „5“ = hodně).

Zvyky životního stylu

Předchozí studie, včetně naší předběžné průřezové studie, naznačily, že kouření cigaret je spojeno se zvýšeným rizikem návalů horka . Ve studii MWHS byl stav kouření cigaret hodnocen pomocí otázek: „Kouřila jste někdy cigarety?“ a „Kouříte stále cigarety?“. Stav kouření cigaret byl pak kategorizován jako současný, bývalý a nikdy. U kuřáků byly rovněž zjišťovány informace o frekvenci, množství a druhu kouření.

Podobně byly zjišťovány údaje o konzumaci alkoholu pomocí následujících otázek: „Jak často kouříte? „Vypil/a jste za celý svůj život alespoň 12 nápojů jakéhokoli druhu alkoholického nápoje?“ a „Vypil/a jste za posledních 12 měsíců alespoň 12 nápojů jakéhokoli druhu alkoholického nápoje?“. Další dotazy u těch, které odpověděly kladně na to, že v posledních 12 měsících vypily alespoň 12 nápojů, se týkaly průměrného počtu dnů v měsíci, kdy žena pila, a počtu nápojů v těchto dnech.

Fyzická aktivita byla hodnocena na základě odpovědí účastnic na otázky týkající se úrovně jejich aktivity v práci a ve volném čase. Jednalo se o otázky typu „V práci sedím/stojím/chodím/zvedám těžká břemena/unavím se/potím se“ , „Ve srovnání s ostatními v mém věku si myslím, že moje práce je fyzicky“ , „Ve srovnání s ostatními v mém věku si myslím, že moje fyzická aktivita ve volném čase je“ a „Ve volném čase sportuji/sleduji televizi/chodím/jezdím na kole“ .

Nálada/emocionální stav

Prožívání depresivních příznaků bylo hodnoceno pomocí škály Centers for Epidemiologic Studies – Depression Scale (CES-D) . Studijní dotazník obsahoval několik otázek, ve kterých měly ženy popsat samy sebe během návštěvy na klinice a během uplynulého týdne. Tyto otázky obsahovaly výroky, které nejlépe popisovaly, co žena cítila (např. „byla jsem šťastná“, „myslela jsem si, že můj život byl neúspěšný“, „měla jsem záchvaty pláče“, „měla jsem problém udržet pozornost na to, co dělám“). Účastnice byla požádána, aby na dané škále zaškrtla nejvhodnější odpověď .

Ostatní výsledky týkající se zdraví

Ženy byly dotazovány na svou zdravotní anamnézu pomocí série několika otázek. První otázka obsahovala seznam vybraných nemocí/zdravotních stavů, u nichž měla účastnice označit „ano/ne“ a uvést věk, kdy byly poprvé diagnostikovány. Seznam zahrnoval nemoci/stavy, jako jsou děložní myomy, cukrovka, epilepsie a astma. Další otázky představily další příznaky, které mohou ženy v této věkové skupině pociťovat, jako je inkontinence, vaginální výtok a bolesti hlavy. Účastnice byla požádána, aby označila, jak často se u ní jednotlivé příznaky v posledním roce vyskytovaly . Nakonec se pracovník dotazoval účastnic na užívání léků a tyto informace byly dokumentovány zvlášť.

Dotazník obsahoval také otázky týkající se hormonální substituční terapie a bylinných doplňků. To umožnilo potvrdit, že účastníci neužívají hormonální nebo bylinné přípravky. Dotazník obsahoval také otázky týkající se reprodukční anamnézy účastníků (např. počet těhotenství, užívání orální antikoncepce).

Všeobecné informace

Zaměstnanecký status byl kategorizován jako zaměstnaný (na plný nebo částečný úvazek) a nezaměstnaný. Údaje o zaměstnání a celkovém ročním příjmu rodiny, rodinném stavu, rase/etnickém původu a úrovni vzdělání byly rovněž shromážděny v podrobném dotazníku, který byl podáván při první návštěvě každý rok.

Hladiny metabolitů ftalátů

Ftaláty lze snadno nalézt ve výrobcích osobní hygieny a jsou považovány za chemické látky narušující endokrinní systém . Protože ženy pravděpodobně používají tyto výrobky obsahující ftaláty, byla vyhodnocena podskupina vzorků od 195 účastnic (96 s návaly horka a 99 bez návalů horka) na hladiny metabolitů ftalátů v moči. Aby se minimalizovalo možné zmatení, zahrnovala tato podskupina vzorků pouze nekuřačky a ženy bílé pleti s podobným BMI. Vzorky moči byly analyzovány pomocí izotopově zředěné vysokoúčinné kapalinové chromatografie s negativní iontovou elektrosprejovou ionizací a tandemovou hmotnostní spektrometrií (HPLC-MS/MS) v Laboratoři environmentálního zdraví & Trace Organics Analysis Center, School of Public Health na University of Washington. Podrobné metody popisuje Ziv-Gal et al. .

Statistické analýzy

V publikacích MHWS byla data analyzována pomocí různých statistických přístupů. Tyto přístupy zahrnovaly mimo jiné jednorozměrné a dvourozměrné analýzy , logistickou regresi a zobecněné modely odhadovaných rovnic , analýzu přežití a Bayesovskou síťovou analýzu. U každé analýzy byly zkoumány potenciální modifikátory účinku a matoucí faktory, jak je podrobně popsáno v publikovaných rukopisech

.