Vliv tloušťky kůže při rhinoplastice
Tvar nosu je z velké části závislý na tvaru a struktuře nosního skeletu. Proto je estetická rinoplastika v podstatě zaměřena na tvarování podkladových kostěných a chrupavčitých struktur. Kůže s vazivovou a tukovou tkání leží nad základní kostrou nosu, kterou může chirurg ovlivnit. Protože kožní obal vykazuje různou tloušťku a ovlivňuje špičku nosu více než nosní můstek, závisí konečný výsledek rinoplastiky na souhře tloušťky kůže a kostně-chrupavčitého základu. Vzhledem k tomu, že na nosním můstku nechcete umístit viditelné jizvy, je rozsah úpravy kožního krytu velmi omezený.
Rozsah úpravy nosu představuje tloušťka kůže, která je jen okrajově ovlivnitelným faktorem ze strany chirurga. Extrémy jako velmi tenká nebo velmi silná kůže znamenají odlišné operační kroky při rinoplastice.
Vliv tenké kůže na výsledek rinoplastiky
U pacientů s ultratenkou kůží se jizvy často velmi dobře hojí a otok v operační oblasti je spíše minimální. Tenká kůže má však jen malý maskovací potenciál pro konverzi podkladového nosního skeletu. I sebemenší nerovnosti na nosním můstku se stávají viditelnými. Proto je u pacientů s ultratenkou kůží největší výzvou operovat mimořádně přesně a zanechat po sobě hladký nosní můstek. Alternativně lze transplantovat (fascii, dermis, chrupavku) nebo aplikovat injekce, aby se tloušťka kůže posílila.
Tlustá kůže: výzva při rinoplastice
Extrémně tlustá kůže velmi dobře kryje nosní skelet v oblasti ove nosní můstku, ale je bohužel limitujícím faktorem při přání u malého nosu, zejména malé špičky nosu. Pacienti často trpí velkou špičkou nosu a širokými, tlustými nosními dírkami. Tlustá kůže podobně zvětšené špičky nosu je často pociťována jako příliš hrubá v porovnání s fasciálními proporcemi.
Tlustá kůže není vždy příčinou tlusté špičky nosu (tzv. krabicovitá špička) – relativně málo vyvinutá alární chrupavka může způsobit, že špička nosu vypadá velká i při tenké kůži. Extrémně silná kůže je pro chirurga výzvou. Působí pevně a vytváří odpor, pokud jde o požadované tvarování menší alární chrupavky nebo výraznější špičky nosu. Chirurgické techniky, které výrazně oslabují chrupavku špičky nosu, mají za následek spíše baculatě vypadající, stlačenou špičku nosu, protože chybí opora. V tomto případě je vhodná strukturální stabilizace nosu a dosažení dobře tvarovaného ne zcela malého nosu.
V tomto případě svým pacientům říkám, že lépe vypadá tvarovaný, ale o něco větší nos než malý, baculatý, špatně definovaný nos.
Ztenčení silné kůže
Ztenčení, tedy odstranění tuku a vazivové tkáně pod kůží, zejména špičky nosu, není bez rizika. Pokud se zvedne a ztenčí izolovaná kůže, je možné rozsáhlejší ztenčení, jako by se musel zvednout celý kožní obal i na nosním můstku jako při odstranění hrbu. Limitujícím faktorem je cévní zásobení špičky nosu. Těsně pod kůží ležící síť zásobujících cév nesmí být při ztenčování příliš poškozena. Výsledné zhoršené prokrvení by bylo pohromou. Proto velmi zdůrazňuji velmi opatrné ztenčení kůže během zákroku. Přestože jej provádím často, nikdy se nesnažím postupovat příliš agresivně, abych kůži nepoškodil.
Dnes všechny své pacienty s velmi silnou kůží upozorňuji na možnost, že po primární rinoplastice například s odstraněním nosního hrbolu a tvarováním chrupavek špičky nosu může být po jednom roce nutný sekundární zákrok v případech, kdy mají pacienti pocit, že špička nosu vypadá příliš objemně a u nichž došlo ke vzniku silných jizev ve vrstvě pojivové tkáně pod kůží. Při těchto podstatně kratších sekundárních zákrocích se odstraňuje vláknitá ploténka jizvy, která je obvykle 1-3 mm silná, a lze dosáhnout esteticky přitažlivého výsledku.
Dlouhodobý otok nosu se silnější kůží
Silná kůže má tendenci k delšímu otoku nosu a zvýšené tvorbě jizev zejména pod špičkou nosu. Téměř u všech pacientů se silnou kůží jsem viděl, že otok přetrvává 24-36 měsíců. Konečný efekt rinoplastiky lze posoudit až po této době.
V některých případech lze do zesílené kůže pod špičkou nosu aplikovat steroidy až několik týdnů po operaci, aby se zabránilo tvorbě silných jizev, resp. aby se snížila silnější reakce pojivové tkáně. Obvykle pacientům aplikuji jed- notlivé injekce až čtyřikrát s odstupem 6 týdnů. V extrémně vzácných případech velmi silné reakce pojivové tkáně může tato léčba trvat nějakou dobu, dokud všechny známky silné reakce pojivové tkáně neustoupí.
Jaké jsou příznaky silné kůže?
Tlustá kůže nad nosem se pozná podle různých faktorů, má:
- hrubé póry
- mnoho mazových žláz
- ve vnější třetině tvoří nosní křídla pouze kůže a pojivová tkáň
- širší, robustní vnější nosní křídlo ukazuje na tuto kůži
- při pohmatu na špičku nosu, poznáme tloušťku kůže, když ji stiskneme mezi dvěma prsty a nahmatáme, zda je tenká nebo silná
Jako pravidlo pro otok platí, že se zmenší
Tenká nebo silná kůže – oba extrémy mají své výhody i nevýhody:
- Tenká kůže: otok rychle ustupuje, málo maskuje
- Silná kůže: otok přetrvává déle, lépe maskuje
Do zviditelnění konečného výsledku po rinoplastice, tedy do doby, než otok ustoupí, obvykle trvá :
- u tenké kůže: přibližně 1 rok
- u středně silné kůže: přibližně 2 roky
- u silné kůže: přibližně 3 roky
Při vyslechnutí těchto tvrzení se mnoho pacientů vyděsí. Je nevyhnutelné, abyste tato fakta znali ještě před operací, abyste byli připraveni na to, že estetická rinoplastika představuje operaci, která -pokud se provádí zpravidla jen jednou- vede k celoživotní změně vašeho obličeje. Proto se vyplatí počkat.
Pro uklidnění pacientům vysvětluji, že obvykle již po 3 až 4 týdnech budou mít menší, lépe tvarovaný nos než předtím. Ostatní otoky jsou většinou záležitostí 1-3 mm, kterých si naše okolí všimne jen zřídka.