Alai

Infekce kůže a měkkých tkání (SSTI) představují v USA každoročně více než 14 milionů ambulantních návštěv a jsou tak častým důvodem, proč pacienti vyhledávají lékařskou péči. Ačkoli methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) zaujímá lví podíl na titulcích novin, internisté se setkávají s pacienty s množstvím onemocnění od nekomplikovaných povrchových lézí až po závažné, potenciálně život ohrožující infekce hlubokých tkání.

Různorodost poranění a organismů způsobujících tyto infekce představuje diagnostickou výzvu, ale internisté mohou mnoha svým pacientům ušetřit čas a náklady spojené s návštěvou oddělení urgentního příjmu (OUP) tím, že provedou screening závažnosti.

Vzhledem k „mix and match“ povaze SSTI by mělo dotazování začít již po telefonu, když pacient poprvé zavolá, aby se objednal. Stavy jako nekrotizující fasciitida mohou být bez okamžité léčby smrtelné a čekání na návštěvu ordinace by se mohlo ukázat jako smrtelné.

Podle Lawrence J. Erona, MD, FACP, docenta medicíny na University of Hawaii’s John A. Burns School of Medicine v Honolulu a spoluautora modulu ACP’s Physicians‘ Information and Education Resource (PIER) o celulitidě a infekcích měkkých tkání, je několik příznaků červenou vlajkou, která opravňuje k odeslání na nejbližší ORL.

„Pokud se objeví horečka, rychle se šířící zarudnutí, zrychlená srdeční frekvence nebo mimořádná bolest, která je nepřiměřená ráně nebo poranění, je to okamžik, kdy pacientovi řeknete, aby navštívil nemocnici,“ řekl. „Nechcete být lhostejní k tomu, co může být masožravý streptokok nebo nekrotizující fasciitida, protože mohou během několika hodin způsobit vážné problémy, včetně multiorgánového selhání.“

Také internisté by měli být opatrní, když mluví s pacienty se sníženou imunitou, například s těmi, kteří podstupují chemoterapii, prodělali transplantaci nebo mají HIV, řekl doktor Thomas Rebbecchi, docent urgentní medicíny v Cooper Medical Center v Camdenu ve státě New Jersey.

„Nejde jen o to, že je u nich větší pravděpodobnost infekcí, ale že je u nich větší pravděpodobnost komplikací a špatných následků,“ řekl. „U těchto pacientů by se infekce měly léčit agresivněji již od počátku.“

Důležitost anamnézy

Lékaři, kteří navštěvují pacienty kvůli potenciálním SSTI, by měli začít důkladnou anamnézou příznaků a všech událostí, které jim předcházely, uvedl doktor Dennis L. Stevens, PhD, FACP, vedoucí sekce infekčních nemocí ve Veterans Administration Medical Center v Boise ve státě Idaho a spoluautor modulu PIER.

„Zaměřte se na akutnost,“ řekl. „Jak je to dlouho, co to začalo? Vyvinulo se to samo od sebe, nebo došlo k nějaké komplikující situaci, jako je nedávný chirurgický zákrok, kousnutí zvířetem, nedávný úraz, brodění v Mexickém zálivu, vystavení sladké vodě nebo cestování a zranění v zahraničí?“

Odpovědi na tyto otázky pomohou určit viníka, dodal. Například kousnutí kočkou a psem je spojeno s infekcí bakterií Pasteurella multocida. Kousnutí psem s sebou nese také riziko infekce bakterií Capnocytophaga canimorsus. Vystavení mořské vodě by mohlo naznačovat Vibrio vulnificus nebo Mycobacterium marinum.

Dalším problémem je celkový zdravotní stav pacienta, protože některé stavy mohou maskovat infekci, uvedl Dr. Stevens.

„Pokud má pacient neutropenii spojenou s chemoterapií, nemusí pociťovat zarudnutí, otok a bolest, které jsou obvykle spojeny s infekcí,“ řekl. „Pacienti s diabetickou neuropatií nemusí pociťovat bolest z rozvíjejících se ulcerací, které často slouží jako vstupní brána pro neobvyklé organismy, které mohou způsobit ztrátu končetiny.“

Významné množství výzkumů naznačuje, že určité stavy zvyšují riziko infekce určitými organismy. V přehledu z roku 2008 vypracovaném vědci z McMasterovy univerzity v Hamiltonu v Ontariu a Všeobecné nemocnice v Torontu se uvádí, že diabetes je spojen s anaeroby, gramnegativními tyčinkami, zlatým stafylokokem a streptokoky skupiny B; cirhóza je spojena s vyšším rizikem výskytu Campylobacter fetus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, C. canimorsus, V. vulnificus a různých gramnegativních bacilů; neutropenie zvyšuje riziko infekce Pseudomonas aeruginosa.

Dr. Stevens rovněž upozornil, že subkutánní injekce černého dehtu heroinu byla rovněž spojena s různými klostridiovými infekcemi, včetně infekcí způsobených C. perfringens, C. novyi a C. sordellii. V přehledu byl rovněž zaznamenán výzkum naznačující, že pacienti, kteří zneužívají intravenózní drogy, jsou více ohroženi MRSA a infekcí P. aeruginosa, zatímco ti, kteří se věnují subkutánnímu zneužívání drog, mají vyšší riziko infekce Eikenella corrodens.

Nakonec se v přehledu uvádí, že je třeba mít na paměti, že některé stavy mají příznaky, které mohou napodobovat příznaky SSTI, včetně dny, tromboflebitidy, hluboké žilní trombózy, kontaktní dermatitidy, karcinomu erysipeloides a alergických reakcí.

Vyšetření

Po důkladné anamnéze je dalším krokem fyzikální vyšetření. Podle pokynů zveřejněných v časopise Cleveland Clinic Journal of Medicine z ledna 2012 by se lékaři měli zaměřit na několik klíčových příznaků:

• krepitus, který může znamenat infekci způsobenou plynatostí;
• nekrózu, která může být důsledkem streptokokových infekcí skupiny A, kousnutí pavoukem brown recluse nebo uštknutí jedovatým hadem;
• fluktuace, která naznačuje absces;
• purpura, která může naznačovat sepsi a diseminovanou intravaskulární koagulaci, zejména při streptokokové infekci a
• bully, které mohou být způsobeny stafylokoky, V. vulnificus nebo Streptococcus pyogenes.

Přestože se mnoho infekcí dostane do kůže přes ránu, ne všechny portály vstupu jsou zřejmé, zejména na dolních končetinách, uvedl Dr. Eron. „Jednou z nich, která je často přehlížena, je popraskaná kůže mezi prsty způsobená atletickou nohou. Máte-li podezření na streptokokovou celulitidu na nohou, podívejte se mezi prsty,“ poznamenal.

Doktor Stevens navíc naznačil, že k recidivující celulitidě dochází také v místě dárcovství podkožní žíly u pacientů, kteří podstoupili koronární bypass

Může však dojít k infekci hluboké tkáně, aniž by došlo k porušení kůže. Podle pokynů Americké společnosti pro infekční nemoci (IDSA) z roku 2005 publikovaných v časopise Clinical Infectious Diseases není v 50 % případů závažné streptokokové infekce skupiny A žádný vstupní portál.

„K tomu může dojít, když se streptokok nebo jiný organismus, který kolonizoval jiné oblasti těla, například hltan, dostane do hluboké tkáně, která byla traumatizována,“ řekl Dr. Stevens. „Tito pacienti mají často špatné výsledky, protože mohou mít pouze anamnézu traumatu a silnou bolest neúměrnou poranění, bez okamžitě viditelných příznaků.“

Zda objednat laboratorní testy z důvodu přizpůsobení terapie závisí na složitosti infekce. Pokyny IDSA uvádějí, že jednoduché, lokalizované SSTI obvykle nevyžadují testování a krevní kultivace v případech podezření na celulitidu nebývají nákladově efektivní, protože jsou pozitivní v méně než 5 % případů.

Stejně tak pokyny uvádějí, že kultivace z aspirací jehlou ze zanícené kůže nebo abscesů jsou „zmateně variabilní“ a odhalují viníka pouze v 5-40 % hlášených sérií celulitidy.

Léčba

V pokynech IDSA, které budou ještě letos aktualizovány, je podrobně pojednáno o vhodných antibiotikách, která je třeba použít u různých patogenů. Několik strategií však může internistům pomoci s větší jistotou diagnostikovat a léčit SSTI.

Především při posuzování účinnosti léčby zvažte zánětlivou reakci, řekl Dr. Eron.

„Většina infekcí kůže a měkkých tkání je způsobena streptokokem, který vyvolává silný zánět,“ řekl. „Když zahájíte léčbu antibiotiky, často se erytém rozšíří za původní hranici na 24 hodin. Je to proto, že bakterie, i když jsou mrtvé, stále podporují zánět.“

Navrhuje používat NSAID nebo jiné protizánětlivé léky, jako je prednison, ve spojení s antibiotickou léčbou, přičemž cituje studii vědců z University of Missouri School of Medicine z roku 2005 a studii z Helsingborg Hospital ve Švédsku z roku 1997, která zjistila, že celulitida ustoupila rychleji u pacientů, kteří dostávali protizánětlivou léčbu, než u těch, kteří ji nedostávali.

Dr. Stevens však v souvislosti s tímto doporučením naznačil jistou opatrnost. „NSAID mohou maskovat bolest, otok a horečku spojenou s infekcemi kůže a měkkých tkání a mohou lékaře hodnotícího pacienty se SSTI, zejména ty se závažnější základní infekcí, uvést v omyl,“ uvedl. Kromě toho poznamenal, že NSAID a steroidy nebyly u této populace rozsáhle studovány a stávající výzkum vyloučil pacienty s těžkými SSTI, diabetiky a osoby mladší 18 let.

Druhé, opakující se infekce zahrnující stafylokokové bakterie mohou vyžadovat úsilí o dekolonizaci tkání pacienta, řekl Dr. Eron. „Je užitečné pokusit se vymýtit rezervoár na pacientovi. Obvykle je kolonizace v tříslech nosohltanu, podpaží a perineu,“ řekl.

Léčba zahrnuje mupirocinovou mast do nosních dírek, zředěné bělicí koupele a omývání chlorhexidinem. Přetrvávající rekolonizace naznačuje, že zdrojem infekce může být rodina pacienta nebo jeho blízké kontakty. „Při opakovaném výskytu stafylokoka je lepší léčit celou rodinu a nechat je dodržovat stejná opatření s ředěnými bělicími koupelemi a podobně,“ řekl Dr. Eron.

Zatřetí, internisté by si měli osvojit drenáž abscesů, řekl Dr. Rebbecchi: „Není to technicky obtížné a můžete svým pacientům ušetřit šest hodin, které by strávili v čekárně v nemocnici.“

Výhrady se týkají velikosti a umístění, řekl. „Abscesy by měly být velké jako golfový míček nebo menší. Pokud jsou větší nebo pokud se objeví na obličeji, v tříslech nebo na krku, měli byste pacienta odeslat na pohotovost.“

(Tréninkové simulátory abscesů jsou levné a snadno se vyrábějí. Chcete-li se dozvědět, jak na to, podívejte se na výukový modul ACP Internist krok za krokem, který vychází z technik prezentovaných Centrem klinických dovedností Herberta S. Waxmana na výročním vědeckém zasedání ACP).

Po zahájení léčby Dr. Rebbecchi navrhuje, aby internisté používali moderní metody komunikace pro následnou kontrolu. „Ať si pacient pořídí dobrou a jasnou fotografii rány po 24 hodinách a pošle vám ji e-mailem. Je to multimediální svět, tak proč nevyužít stejné prostředky, které používáme v nelékařském životě?“

Dr. Eron nabádá internisty, aby se nevyhýbali léčbě SSTI.

„Na jejich léčbě je úžasné to, že většina z nich není život ohrožující urgentní stav,“ řekl. „Máte polštář, který vám umožňuje zahájit účinnou léčbu, i když se pacient opozdil s příchodem na kliniku o 24 hodin.“

Dr. Rebbecchi souhlasil. „Také to není jako trvalé onemocnění, jako je hypertenze,“ řekl. „U svých pacientů uvidíte zlepšení během jednoho nebo dvou dnů. Navíc je to pro vás praktická medicína.“