Abstrakt
Syndrom karpálního tunelu (CTS) je nejčastější periferní kompresivní neuropatie a projevuje se příznaky necitlivosti a parestezie palce, ukazováku, prostředníku a poloviny prsteníku. Pokud příznaky CTS progredují a nelze je již zvládnout pomocí neoperačních opatření, je indikována operace uvolnění karpálního tunelu (CTR). V tomto případě se operace CTR provádí na kadaverózní ruce. Typickým projevem CTS je pocit pins and needles v ruce, který je nejvýraznější v noci, ovlivňuje spánek a není možné jej zvládnout konzervativními prostředky. Zde prezentovaný přístup se označuje jako technika „Mini-Open“ CTR. Přímo nad karpálním tunelem byl veden podélný řez o délce 2 cm, příčný karpální vaz byl obnažen a poté uvolněn a rána byla uzavřena. Pacienti jsou obvykle odesláni domů s instrukcemi, aby ihned po operaci používali ruku a zároveň se vyhnuli namáhavému používání, dokud se řez nezahojí. Pooperační dlaha ani terapie nejsou vyžadovány.
Úvod
Syndrom karpálního tunelu (CTS) je nejčastější periferní kompresivní neuropatie, která postihuje 5-7 % populace vůbec. CTS se projevuje příznaky necitlivosti a parestezie palce, ukazováku, prostředníku a poloviny prsteníku. Příznaky jsou obvykle nejhorší v noci nebo při delším používání ruky. Ačkoli mnozí předpokládají, že CTS je způsoben opakovaným používáním ruky, ve skutečnosti je etiologie CTS multifaktoriální a její příčiny zahrnují věk, pohlaví, hmotnost a komorbidity pacientů.1 Mezi zdravotní rizikové faktory patří diabetes, hypotyreóza a jakýkoli stav, který zvyšuje objem tekutin v těle (např. těhotenství2). Pokud příznaky CTS progredují a nelze je již zvládnout pomocí neoperačních opatření, je indikována operace uvolnění karpálního tunelu.
Operace karpálního tunelu (CTR) je nejčastější operací ruky. V průběhu času se značně vyvinula, počínaje extenzivním otevřeným uvolněním středového nervu přes ruku a distální část předloktí až po minimálně invazivní techniky včetně endoskopických a miniotevřených technik. Technika, která je zde prezentována, je označována jako „miniotevřená“ technika CTR.
Typická prezentace případu
45letá žena přichází s mnohatýdenním pocitem pins and needles v pravé ruce, který je nejvýraznější v noci a ovlivňuje její schopnost spánku. Dostala ortézu na zápěstí a byla léčena konzervativně pomocí steroidních injekcí, přičemž došlo pouze k dočasnému vymizení příznaků. Fyzikálním vyšetřením ruky byla zjištěna základní atrofie svalů thenaru, parestézie v distribuci středového nervu ruky a pozitivní odpověď na provokační testy, včetně Phalenova testu a Durkanovy kompresní zkoušky.
Chirurgická indikace
CTR operace je indikována u pacientů, kteří mají přetrvávající a/nebo pokročilou parestézii středového nervu a slabost thenaru. Anamnéza a fyzikální vyšetření jsou obvykle dostačující k indikaci pacienta k operaci, ale elektrodiagnostické vyšetření může být rovněž přínosné pro získání dalších informací o funkci středového nervu.
Polohování a příprava k operaci
Pacient je uložen vleže na zádech s postiženou paží abdukovanou přes stůl s rukou a předloktím supinovaným dlaní vzhůru. Místo operace se infiltruje 10-20 cm3 lokálního anestetika. Zákrok lze provést pouze s lokálním anestetikem, ale v případě potřeby jej lze rozšířit o intravenózní nebo regionální anestezii. V případě potřeby lze rovněž použít škrtidlo pro hemostázu.
Řez
Přímo nad karpálním tunelem je veden podélný řez o délce 2 cm. Přesnou polohu řezu lze určit umístěním linie v linii třetího pánevního prostoru nebo v linii ohnutého prsteníku nebo v linii šlachy palmaris longus.
Povrchová disekce
Po dokončení řezu se podkožní tuk stáhne, aby se odhalila povrchová dlaňová fascie. Tato fascie se poté ostře nařízne v linii kožního řezu, čímž se odhalí příčný karpální vaz. V hloubce fascie na vrcholu vazu se často nachází svalová vrstva, kterou lze buď proříznout, nebo nadzvednout a odhrnout stranou, aby se vaz dále obnažil.
Hluboká disekce a uvolnění středového nervu
Po úplném obnažení příčného karpálního vazu se vaz podélně ostře uvolní. Uvolnění se provádí nejprve distálně. Při distálním aspektu obnaženém retraktory se uvolnění provede jemným zatlačením čepele skalpelu do vazu, dokud nepovolí. Tím se okamžitě obnaží samotný nervus medianus a šlachy flexorů ruky. Distální uvolnění je potvrzeno, jakmile již není vaz viditelný a je vidět perivaskulární tuk palmárního oblouku. Pro proximální uvolnění přemístěte retraktor do proximální části řezu a odhalte proximální část příčného karpálního vazu. Proximální část je často těsnější než distální a uvolnění by mělo přesahovat záhyb zápěstí. Proximální uvolnění lze opatrně provést skalpelem, fasciatomem nebo nůžkami. Nervus medianus by měl být po celou dobu uvolňování vizualizován, aby se potvrdilo, že je chráněn i uvolněn.
Uzavření
Po uspokojivém uvolnění nervu lze ránu vypláchnout fyziologickým roztokem a uzavřít stehem, obvykle pomocí asi tří přerušovaných stehů. Stehy se odstraní přibližně za deset dní po operaci. Přiloží se měkký obvaz.
Pooperační péče
Pacientům je dovoleno a doporučeno používat ruku ihned po operaci, přičemž se vyvarují namáhavého používání, dokud se řez nezahojí. Dlahování se nedoporučuje ani nevyžaduje, ale pokud si pacient přeje dlahu používat, může tak učinit. Terapie není po operaci vyžadována.
Výsledky
Výsledky po operaci CTR jsou obvykle pozitivní, přičemž úspěšnost se pohybuje kolem 90 %.3
Potvrzení o zveřejnění informací
Nic ke zveřejnění.
Citace
- Lozano-Calderón S, Anthony S, Ring D. The quality and strength of evidence for etiology: example of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2008;33(4):525-538. doi:10.1016/j.jhsa.2008.01.004.
- Osterman M, Ilyas AM, Matzon JL. Syndrom karpálního tunelu v těhotenství. Orthop Clin North Am. 2012;43(4):515-520. doi:10.1016/j.ocl.2012.07.020.
- Louie D, Earp B, Blazar P. Long-term outcomes of carpal tunnel release: a critical review of the literature. Hand (N Y). 2012;7(3):242-246. doi:10.1007/s11552-012-9429-x.