ÚVOD
Dialyzační dávka ovlivňuje přežití hemodialyzovaných pacientů1,2 a je považována za hlavní příčinu úmrtnosti pacientů v USA ve srovnání s Evropou nebo Japonskem.3 Byla dobrým ukazatelem adekvátní dialýzy,4 a to nejen jako izolovaný faktor, protože mimo jiné ovlivňuje také korekci anémie,5 stav výživy6 a kontrolu krevního tlaku,7
Podle multicentrické americké studie byla současná doporučení pro dávku Kt/V > 1,3 a redukce močoviny (URR) > 70 %.1 Tyto hodnoty byly podpořeny hlavními mezinárodními (K-DOQI8 a evropskými příručkami9) a národními pokyny.10
Pomocí biosenzorů zabudovaných do některých dialyzačních monitorů lze pomocí současné technologie měřit účinnou iontovou dialýzu. Ta byla ekvivalentem clearance močoviny, která nám po vynásobení délkou sezení poskytne hodnotu Kt.11
Lowrie et al.12 navrhli v roce 1999 Kt jako ukazatel dialyzační dávky a indikátor mortality a doporučili minimální Kt 40-45 l pro ženy a 45-50 l pro muže. Ve studii s 3 009 pacienty13 , kdy rozdělili pacienty do kvintilů podle míry redukce urey (URR), pozorovali křivku přežití ve tvaru písmene J. V této studii bylo zjištěno, že Kt se pohybuje v rozmezí 1,5 až 2,5 %. Při použití Kt byla křivka sestupná, to znamená, že větší Kt koreluje s delším přežitím. V následné studii14 se stejným autorům podařilo korelovat různé hodnoty potřebného Kt s tělesnou plochou s přihlédnutím k antropometrickým rozdílům mezi subjekty stejného pohlaví. Tato zjištění byla potvrzena v další studii.15 Jednou z výhod Kt jako markeru dialyzační dávky byla možnost stanovení Kt v reálném čase, v každém dialyzačním sezení, neboť se jednalo o specifickou míru dialyzační dávky, která nebyla ovlivněna distribučním objemem, a tudíž byla nezávislá na malnutrici, která se vyskytuje u vysokého procenta hemodialyzovaných pacientů.16
Nedávno Maduell a spol.17 označili Kt podle tělesného povrchu (BSA) za náročnější parametr než Kt/V a redukční poměr močoviny (URR) pro stanovení adekvátní dialyzační dávky, protože 100 % jejich vzorku splňovalo kritéria dobré dialýzy ve vztahu ke Kt/V a URR, zatímco 31 % studované populace nedosahovalo optimální Kt podle pohlaví a pouze 43 % při úpravě na tělesný povrch (BSA). Tyto údaje se shodují s našimi zjištěními18 ve vztahu ke Kt podle pohlaví.
Pokyny pro kvalitu Španělské nefrologické společnosti (SEN)19 doporučují, aby > 80 % pacientů dosahovalo hodnot Kt/V > 1,3 jako standardní pravidlo kvality. Alcoy20 a jeho skupina se domnívají, že by to mělo být 85 %.
Cílem této studie bylo zjistit možnost dodržení nejpřísnějších standardů kvality pro odpovídající hemodialýzu (> 85 % pacientů) pomocí Kt jako měření dialyzační dávky.
MATERIÁL A METODY
Jednalo se o prospektivní studii provedenou u populace podstupující hemodialýzu v naší zdravotnické oblasti. Kritéria pro zařazení do studie byla následující: Pacienti s CKD léčení hemodialýzou v naší zdravotní oblasti, věk 18 let a více a podpis informovaného souhlasu. Vylučovací kritéria byla: hemodialýza kratší než jeden měsíc a přítomnost dočasného katétru.
Kt byla měřena u všech pacientů zařazených do studie pomocí iontové dialýzy (OCM Fresenius Medical Care Therapeutic System 5008) po dobu tří po sobě jdoucích sezení ve druhém týdnu v měsíci, a to v 0., 2., 4., 6., 8., 10., 12. a 14. měsíci. U všech pacientů byl stanoven typ hemodialýzy, doba hemodialýzy, dialyzátor a průtok krve k dosažení cílové hodnoty Kt (od 0 do 14 měsíců podle pohlaví a od 4. měsíce do konce upraveno podle BSA).
Všechna hemodialyzační sezení byla prováděna dialyzátorem Helixone® o ploše 1,3 až 1,6 m2. Pokud jde o primární proměnné studie, byly to Kt (průměr 3 po sobě jdoucích dialyzačních sezení) a procento pacientů, kteří dosáhli optimální Kt podle pohlaví (0-14 měsíců) a plochy povrchu těla (BSA) (4-14 měsíců). Na základě výsledků Kt podle pohlaví byla tato považována za optimální, pokud byla > 50 litrů u mužů a > 45 litrů u žen. BSA Kt byla považována za optimální, když byla > k hodnotám stanoveným v referenčních tabulkách14.
Sekundárními proměnnými byly demografické proměnné (věk, pohlaví, doba a etiologie terminálního selhání ledvin) a proměnné související s dialýzou: cévní přístup (nativní arteriovenózní píštěl, protetická arteriovenózní píštěl nebo permanentní tunelový katétr), typ hemodialýzy (konvenční a online hemodiafiltrace ), dialyzátor, efektivní čas a efektivní průtok (měřený pomocí monitoru 5008 Fresenius Medical Care). Statistická analýza byla provedena pomocí statistického programu SPSS 13.0 for Windows. Kvantitativní proměnné byly vyjádřeny jako střední hodnoty, směrodatná odchylka a rozmezí. Kvalitativní proměnné byly vyjádřeny jako frekvence a procenta. Porovnání hypotéz pro kvantitativní proměnné bylo provedeno pomocí Studentova t-testu a analýzy rozptylu (ANOVA); pro kvalitativní proměnné byl použit Pearsonův chí-kvadrát test. A p
VÝSLEDKY
Tabulka 1 uvádí charakteristiky subjektů v této studii, přičemž nebyly zjištěny žádné významné rozdíly.
V průběhu celé studie jsme zjistili znatelné rozdíly jak v Kt (p
Ve čtvrtém měsíci, kdy jsme údaje o Kt upravili podle tělesné plochy, došlo k významnému snížení (p
Tabulka 3 ukazuje, že procento pacientů v OLHDF se v průběhu celé studie významně zvýšilo (p 2 (p
Pokud jde o výsledky v podskupině pacientů s tunelizovaným katétrem (p = 0.001) se významně zvýšilo procento pacientů s optimálním Kt (36,4 % na začátku a 61,1 % na konci studie). Během sledovaného období se procento pacientů v OLHDF zvýšilo o 33,3 % a míra používání dialyzátorů s větší plochou se zvýšila o 52,4 %, bez rozdílů, pokud jde o efektivní čas a efektivní průtok krve.
DISKUSE
V této studii analyzujeme možnost použití Kt jako ukazatele kvality dialýzy, velmi náročného17 ukazatele, oproti nejnáročnějším standardům kvality.20,21 Mnoho studií, které použily iontovou dialýzu, také stanovilo Kt/V a získalo dobrou korelaci jak pro hemodialýzu22,23 , tak pro hemodiafiltraci,24 i když obvykle podhodnotily analytické Kt/V vypočtené pomocí Daugirdova vzorce 2. generace. Hodnoty V nebyly přesné, ať už byly stanoveny pomocí antropometrických vzorců nebo impedance.25
Mezi různými způsoby výpočtu dialyzační dávky byl rozpor. Proto při použití rychlosti redukce močoviny (URR) a Kt/V dostalo 100 % pacientů v sérii Maduell et al.17 adekvátní dialyzační dávku, zatímco na základě Kt byla více než 1/3 vzorku poddialyzována. Podobné údaje uvádí i naše skupina (8 % s nízkou Kt/V, 44 % podle Kt18) a základní výsledky této studie (7, resp. 42 %). Navíc při použití Kt/V jako hodnoty pro stanovení adekvátnosti hrozilo riziko neodhalení poddialýzy, což by mohlo negativně ovlivnit přežití pacientů, vzhledem ke vztahu zjištěnému některými autory mezi deficitem litrů Kt a relativním rizikem úmrtí. Mortalita se zvýšila o 10 % u pacientů se 4-7 litry, o 25 % u pacientů se 7-11 litry a o 30 % u pacientů > s 11 litry.15
Podle výsledků naší studie byla optimální Kt měřená na základě tělesné plochy náročnější než ta na základě pohlaví. Ve čtvrtém měsíci tak bylo dosaženo cílové hodnoty téměř v 85 %, co se týče pohlaví, s poklesem o 17 % podle BSA. Tyto údaje se shodují s údaji, které získali Maduell et al.17 , u nichž procento pacientů s optimální Kt kleslo pouze o 12 %. Proto jsme od tohoto měsíce až do konce sledovaného období používali Kt podle BSA. Tyto rozdíly mezi dvěma různými způsoby klasifikace Kt však mohou být způsobeny antropometrickými rozdíly mezi jedinci jednotlivých pohlaví nebo rozdíly mezi studovanou a referenční populací.14
Jak příručky SEN pro hemodialyzační střediska19 , tak návrh indikátorů pro Skupinu pro řízení kvality SEN26 používají Kt/V jako ukazatel vhodnosti hemodialýzy měřený pomocí Daugirdasovy rovnice 2. generace a doporučují hodnotu vyšší než 1,3 alespoň u 80 % pacientů. V poslední době některé studie navrhují zvýšit referenční standard na 8520 a 88 %.21 Dodržování tohoto ukazatele však není jednoduché. Výsledky studie DOPPS ve Španělsku27 ukázaly, že 36 % pacientů trpí situacemi subdialýzy. V 6 z 11 stanovení ve studii provedené Del Pozo et al.20 nebylo dosaženo 85 %, ve 3 z nich zůstaly hodnoty pod 80 %. V tomto případě autoři tvrdí, že jednou z příčin byly náhodné pacienty, a navrhují, aby se ukazatel Kt/V měřil u pacientů až po více než 3-4 měsících dialýzy.
Nedávné výsledky multicentrické studie stanovující ukazatele kvality SEN za poslední čtvrtletí roku 200721 a také údaje zveřejněné ve výroční zprávě 2007 ESRD Clinical Performance Measures Project v USA28 se vzorkem více než 8 400 pacientů v posledním čtvrtletí roku 2006 však ukázaly lepší výsledky se shodou 88. V tomto případě se jedná o náhodné pacienty.1, resp. 90 %; výsledky, které byly potvrzeny ve španělské studii z roku 2008 s procentem pacientů v cílové hodnotě vyšším než 90 %.29
Výsledky naší studie naznačují, že tento požadavek na odpovídající hemodialýzu a dialyzační dávku bylo možné splnit pomocí Kt s výše uvedenými výhodami. Proto od 4. měsíce až do konce sledovaného období více než 85 % našich pacientů v hemodialýze vykazovalo optimální Kt podle BSA, a to nezávisle na době v hemodialýze. K dosažení tohoto cíle bylo nutné individualizovat indikace k dialýze pro každého pacienta, zejména s ohledem na ty faktory, které byly jasně identifikovány jako klíčové prvky dialyzační dávky,30 jako je průtok krve, efektivní doba dialýzy, dialyzátor a technika hemodialýzy. K dosažení a udržení optimální cílové Kt stačilo malé zvýšení Qb (34,14 ml/min), doby každého sezení (8,04 min), plochy dialyzátoru (u 24,1 % pacientů) a OLHDF jako předepsané techniky (u 56,8 % pacientů). Procento optimalizace od počátku do konce sledování pro Kt bylo 30,2 %, zatímco pro Kt/V bylo 4,1 %.
Evropské příručky,9 doporučují 4 hodiny dlouhá dialyzační sezení s frekvencí 3 sezení týdně; i když u pacientů s významnou reziduální funkcí ledvin a nízkou tělesnou hmotností bez známek malnutrice lze akceptovat o něco kratší sezení. Ačkoli pouze 3 % pacientů na začátku a 2,2 % na konci studie měla předepsána sezení kratší než 240 minut, efektivní délka sezení byla obvykle zkrácena pomocí moderních dialyzačních monitorů, které přerušují dialýzu za účelem provedení relevantních měření a mají také alarmy. To je třeba brát v úvahu při předepisování dialýzy.
Hemodialýza s centrálním žilním katétrem je ve srovnání s použitím arteriovenózní píštěle jaksi méně účinná, což znamená, že v mnoha případech bylo nutné prodloužit dobu trvání sezení.31 Pokud však byl průtok krve dostatečný, bylo možné dosáhnout požadovaného cíle i při použití OLHDF.32 V každém případě a navzdory snaze o dosažení optimální dialýzy měli v naší studii pacienti s tunelizovaným katétrem horší výsledky než celá populace a dosáhli optimální Kt 36,4 % na začátku a 61,1 % na konci studie. Závěrem lze říci, že navzdory skutečnosti, že Kt byl považován za stejně náročný ukazatel dialyzační dávky jako Kt/V, jeho měření jako ukazatele kvality odpovídá nejvyšším standardům, které zaručují dobrou hemodialyzační léčbu. Bylo nutné provést studie ke stanovení optimálního Kt podle tělesné plochy a přizpůsobit jej charakteristikám naší populace.
Tabulka 1: Jaké jsou hodnoty Kt? Výchozí a demografické charakteristiky vzorku
Tabulka 2. Výsledky úpravy dialyzačních dávek
Tabulka 3. Vývoj efektivního průtoku krve, efektivního času na sezení, procenta pacientů podle dialyzátoru a procenta pacientů podle dialyzační techniky
.