Hrtan
Anatomicky se hrtan táhne od hrotu epiglottis k dolnímu okraji krikoidní chrupavky. Přední/horní hranici hrtanu tvoří hyoepiglottická a thyrohyoidní membrána, které oddělují endolarynx od preepiglottického prostoru. Zadní hranice hrtanu zahrnuje sliznici zadní komisury, arytenoidy a interarytenoidní prostor.
Hrtanová dutina se rozprostírá od hrotu epiglottis a laterálních hranic epiglottis po dolní okraj krikoidní chrupavky, která přiléhá k prvnímu tracheálnímu prstenci a je mu nadřazena. Hrtan lze rozdělit na tři anatomické oddíly: supraglotický, glottický a subglotický nebo infraglotický. Supraglotický hrtan se rozprostírá od epiglottis, včetně lingválního a laryngeálního aspektu, až po úroveň pomyslné vodorovné čáry spojující vrchol obou komor (procházející laterálním okrajem komor v místě jejich spojení s horním povrchem pravé hlasivky).1 Zahrnuje epiglottis, aryepiglottické záhyby, vestibulum (známé také jako introitus, což je prostor pod epiglottis a nad vestibulárními záhyby) a vestibulární záhyby nebo pásy (nepravé hlasivky) až po horní polovinu komory. Epiglottis je pro účely stagingu rozdělena na suprahyoidní a infrahyoidní oblast rovinou na úrovni jazylky.1 Komora je kapsa mezi hlasivkovou řasou (pravým provazcem) a vestibulární řasou. Laterální horní pokračování neboli cul-de-sac komůrky má různou velikost a označuje se jako saccule.
Glotický oddíl obsahuje horní a dolní plochy hlasivkových záhybů (pravých hlasivek) a zaujímá horizontální rovinu o tloušťce 1 cm, která se táhne dolů od laterálního okraje komůrky. Infraglottis, známá také jako subglottis, se táhne od dolního okraje glottis až na úroveň dolního krikoidního okraje.1 Z embryologického a onkologického hlediska je supraglottis odlišná a oddělená od glottického kompartmentu. Klasifikace American Joint Committee on Cancer a International Union against Cancer řadí nádory na spodní ploše hlasivkové řasy mezi nádory glotis. Termín transglottický označuje nádor, který zasahuje jak supraglotický, tak glottický oddíl a může zasahovat i infraglottickou oblast.
Supraglottis je embryologicky odvozena od bukofaryngeální anlage (3. a 4. branchiální oblouk); glottis je odvozena od laryngotracheální anlage (5. a 6. branchiální oblouk). Fasciální kompartmentalizace a lymfatická drenáž jsou odlišné pro supraglotický a glottický oddíl. Barvivo vstříknuté do supraglotického prostoru zůstává omezené a neproniká do komorové nebo glottické tkáně. Stejně tak se barvivo vstříknuté do glottického prostoru nedostane nahoru ke komoře ani dolů ke sliznici nad krikoidem. Ve skutečnosti může sliznice nad tímto prostorem (Reinkeho prostor nebo hrtanová burza) spíše prasknout v důsledku distenze tekutiny, než aby umožnila vstříknutému barvivu proniknout do komory nebo překročit přední komisuru. Tyto studie také potvrdily, že hrtan je rozdělen na pravý a levý oddíl. Tato fasciální kompartmentalizace podporuje onkologickou správnost konzervativních parciálních laryngektomií (supraglotické resekce, vertikální hemilaryngektomie).
Přesné umístění nádoru v hrtanu může určovat nebo ovlivňovat: (1) příznaky, (2) stadium při prezentaci, (3) možnosti chirurgického řešení a (4) prognózu pacienta. Ačkoli většina malignit supraglotis a glotis jsou spinocelulární karcinomy (SCC), vyskytují se i nekvamózní malignity a existuje predilekce místa, neboť tyto nádory (např. slinné nádory, neuroendokrinní karcinom ) se častěji vyskytují v supraglotis než v glotis. Nádory glotis postihující hlasivky se projevují změnami kvality hlasu (např. chrapotem); pacienti mají tendenci vyhledat lékařskou péči včas, když jsou tyto nádory relativně malé. Velké nádory hlasivek nebo oboustranné nádory hlasivek se mohou projevovat zhoršující se obstrukcí horních cest dýchacích a stridorem. Supraglotické nádory jsou obvykle větší než nádory glotis, než se stanou symptomatickými (obr. 5.1). Epiglotické nádory mohou způsobit změnu kvality hlasu (zastřený nebo „horký bramborový hlas“). Nádory na bázi epiglottis mohou být asymptomatické a uniknout vizualizaci při nepřímé laryngoskopii (Winkelkarzinom neboli „rakovina v koutě“). Primární ventrální karcinomy jsou vzácné a většina nádorů, se kterými se zde setkáváme, vzniká přímým rozšířením primárních nádorů glotis. Primární ventrikulární karcinomy jsou pozoruhodné tím, že při přímém vyšetření hrtanu často zůstávají pozorovateli skryty, pouze tvoří bouli pod intaktní sliznicí vestibulární řasy.
Většina nádorů, které se jeví jako infraglotické, vzniká ze spodiny hlasové řasy a, jak již bylo uvedeno, jsou považovány a hodnoceny jako nádory glottické. Skutečné primární infraglotické nádory jsou vzácné a patří mezi ně krikoidní chondrosarkom. Tyto nádory technicky vznikají v průdušnici a mají zákeřnější průběh vzniku, přičemž pacienti udávají narůstající námahovou dušnost. Primární malignity průdušnice jsou extrémně vzácné; pravděpodobněji se setkáme s primárním karcinomem jícnu erodujícím do průdušnice než s primárním nádorem v samotné průdušnici.
Pyriformní dutiny jsou extralaryngeální žlábky lemující štítnou ploténku. Laterální stěnu pyriformní dutiny tvoří štítná ploténka, mediální stěnu tvoří krikoidní prstenec. Při polykání se hrtan zvedne a epiglottis se posune dolů, částečně zakryje endolarynx a hlasivkové záhyby se uzavřou. Tekutiny jsou odváděny laterálně a inferiorně dolů po pyriformních dutinách do otevřeného krikofaryngu, jícnového vchodu. Nádory pyriformních dutin nejsou endolaryngeální a nemají za následek hlasové nebo respirační příznaky; léčba však může vyžadovat totální laryngektomii. Nádory jsou obvykle velké a ulcerující, příznaky vyvolávají až tehdy, když dosáhnou značné velikosti; pacienti mohou udávat bolest při polykání, která vyzařuje do ucha (obr. 5.2).
.