Úvod
Karcinom tlustého střeva je jednou z nejčastějších příčin úmrtí na nádorová onemocnění. Ročně je diagnostikováno celkem 700 000 nových případů, na něž celosvětově připadá 400 000 úmrtí.1 Adenokarcinom s mucinózními rysy představuje 10-15 % karcinomu tlustého střeva.2 Mucinózní karcinom je podle WHO definován jako podtyp kolorektálního karcinomu (CRC) s mucinózními jezírky tvořícími nejméně 50 % nádorové masy.3 Distální uzlinové metastázy karcinomu tlustého střeva jsou vzácné a metastázy CRC do levé supraklavikulární lymfatické uzliny, známé také jako Virchowova uzlina, jsou extrémně vzácné bez známek a příznaků metastatického postižení orgánů.4,5
Typicky jsou nejčastějšími místy metastazování karcinomu tlustého střeva regionální lymfatické uzliny, játra, plíce, kosti a mozek, přičemž náš případ ukazuje extrémně vzácný obraz metastazování karcinomu tlustého střeva.4 Novinkou tohoto případu bylo odhalení metastatického postižení levé supraklavikulární uzliny bez postižení koncových orgánů, tj. (jater, plic), konjugované s karcinomovou anamnézou pacienta. CRC se vyvíjí metastaticky v (60 %) případů a běžně se šíří do jater.1 Pro představu, pouze 6 % karcinomů vzniká v příčném tračníku.1 Prezentujeme případ 54letého muže kavkazské rasy, který se dostavil do komunitní nemocnice s levostranným útvarem na krku (Virchowova uzlina) s bioptickým nálezem metastazujícího adenokarcinomu s mucinózními rysy vycházejícího z útvaru příčného tračníku.
Popis případu
Na naše oddělení urgentního příjmu se dostavil 54letý muž kavkazské rasy se silnou bolestí v nadbřišku s neztišitelnou nevolností a zvracením v průběhu 48-72 hod. Pacient udával časnou sytost, úbytek hmotnosti 30 kg během 3 týdnů a nebyl schopen tolerovat nic ústy. Kromě toho se u pacienta objevil útvar na levé straně krku, který se během posledních 9 měsíců postupně zvětšoval. Pacient popíral citlivost útvaru na pohmat a dysfagii. V jeho anamnéze byl významný papilární karcinom štítné žlázy, GERD, chronická hepatitida C, polycystické onemocnění ledvin (PKD) a chronické onemocnění ledvin (CKD). Jeho minulá chirurgická anamnéza byla kromě střelného poranění pozoruhodná léčbou malignity štítné žlázy radioaktivním jódem a totální tyreoidektomií. Rodinná a sociální anamnéza nebyla významná. Při fyzikálním vyšetření byla zhodnocena levá supraklavikulární masa měkkých tkání o průměru 6 cm, byla nesvědivá bez submandibulární lymfadenopatie. Měkkotkáňová masa byla rovněž hmatná na přední břišní stěně v oblasti epigastria.
Vzhledem k maligní anamnéze pacienta, výraznému úbytku hmotnosti v posledních 3 týdnech se zvětšující se velikostí levé masy, nevolnosti, zvracení a bolestem břicha byl pacient přijat k dalšímu vyšetření. Počáteční vyšetření zahrnovala ultrazvukové vyšetření břicha za účelem vyšetření akutní pankreatitidy s nálezem bez pozoruhodností pro tělo pankreatu a nezobrazení hlavy a ocasu. CT břicha a pánve odhalilo plicní uzliny v zadním segmentu pravého dolního plicního laloku a bronchiektázie levého dolního laloku, PKD a oboustranné jaterní cysty. Byla konzultována onkologie a kromě rentgenu hrudníku, který byl pozoruhodný dvěma plicními uzlinami se zvětšenou paratracheální uzlinou, bylo nařízeno CT hrudníku a krku. Byla konzultována pulmonologie a pacientovi byla doporučena kontrola za 6 měsíců za účelem sledování plicních uzlin. Byly konzultovány ORL a chirurgie a bylo přistoupeno k excizní biopsii lymfatických uzlin kvůli podezření na možnou recidivu předchozí malignity štítné žlázy nebo metastáz (obrázek 1). Histopatologie odhalila metastazující adenokarcinom produkující mucin. Imunoperoxidázové studie provedené na parafinových řezech odhalily, že neoplastické buňky byly pozitivní na CK20 a CDX2. Buňky byly negativní na CK7, TTF-1, p63, prostatický specifický antigen (PSA), prostatickou kyselou fosfatázu (PACP), chromogranin, synaptofyzin a S-100. Byla konzultována gastroenterologie a provedena ezofagogastroduodenoskopie včetně antrální biopsie žaludeční sliznice, která byla bez pozoruhodností. Kolonoskopie dolní části trávicího traktu odhalila obturující útvar o velikosti 6 cm v příčném tračníku a byla odebrána biopsie, která odhalila nález invazivního dobře až středně diferencovaného adenokarcinomu s mucinózními rysy, fokálně přítomného v subserózní tkáni s postižením deseti z jedenácti regionálních lymfatických uzlin. To potvrdilo, že primární karcinom vycházel z masy tlustého střeva a metastázoval do levé postranní krční masy (Virchowova uzlina).
 |
Obrázek 1 Biopsie levé supraklavikulární uzliny o velikosti 6 cm. |
Chirurgická intervence pokračovala resekcí příčného tračníku s primární end-to-end anastomózou. Tím bylo vyřešeno neřešitelné akutní břicho. Pacientovi byla nabídnuta zkušební chemoterapie; vzhledem k diagnóze metastazujícího karcinomu tlustého střeva však nebyly další možnosti léčby využity. Další diskuse s pacientem a jeho rodinou vedla k rozhodnutí pokračovat v komfortních opatřeních.
Diskuse
Přibližně 1,2 milionu lidí na světě ročně onemocní CRC a je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu.2 CRC je druhou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu gastrointestinálního traktu (GIT) v USA a třetím nejčastějším zhoubným onemocněním u mužů i žen.1
CRC se nejčastěji šíří do místních lymfatických uzlin (50-70 %) a do jater (35-50 %). Mezi další místa metastatického šíření patří plíce (21 %), pobřišnice (15 %), vaječníky (13,1 %), centrální nervový systém (8,3 %), kosti (8,7 %), ledviny (6,6 %), varlata, penis, děloha a dutina ústní. Mezi velmi vzácná místa patří mimo jiné nadledviny, hilové lymfatické uzliny, kůže a svaly.5 Dodejme, že postižení supraklavikulárních lymfatických uzlin je u CRC neobvyklým místem metastazování a je častější u karcinomu žaludku. Pokud je nám známo, jedná se o šestý popsaný případ CRC, který metastazoval do distálního uzlinového místa, tj. do Virchowovy uzliny bez metastatického postižení orgánů.5-9
Virchowova uzlina je běžně označována jako lymfatická uzlina v levé nadklíčkové jamce, obvykle oblast nad levou klíční kostí. V literatuře je Virchowova uzlina klasifikována také jako hluboká krční uzlina.10 Tento nález při fyzikálním vyšetření se označuje jako Troisierův příznak.1 Většina gastrointestinálního traktu odtéká do této uzliny, která leží v blízkosti spojení hrudního kanálu a levé podklíčkové žíly.1,11 Šíření nádoru z hrudního kanálu obvykle vede ke zvětšení této uzliny. To poskytuje důležité vodítko k možnému zhoubnému nádoru dutiny břišní a dalších míst, jako je prs, jícen a lymfomy, což bývá známkou pokročilého onemocnění, jako tomu bylo v tomto případě u našeho pacienta.11
Statistiky se liší, pokud jde o primární karcinomy, které se šíří do supraklavikulární lymfatické uzliny. Nádory CNS (oligodendrogliom, multiformní glioblastom, ependymom), karcinomy prsu, plic, jícnu a močových cest (varlat, děložního čípku, dělohy, vaječníků, močového měchýře, prostaty) se pohybují mezi (0,1-33 %) případů, které metastazují do Virchowovy uzliny.12 Při diskusi o CRC se v literatuře uvádí, že 20 % případů se zpočátku prezentuje jako stadium IV, tj. se vzdáleným postižením uzlin.13 V současné době jsou nejčastějším karcinomem, který se primárně šíří do Virchowovy uzliny, karcinomy žaludku. Nádory žaludku zahrnující sliznici, submukózu a postižení T2/T3 se rozšíří přibližně v (3-83 %) případů.14 Zaměříme-li se na složení nádoru, podle jedné studie má 39 % histopatologických nádorů bioptovaných z levé supraklavikulární lymfatické uzliny formu adenokarcinomu a pochází z primárních ložisek prsu, plic, prostaty, žaludku, pankreatu a endometria.15 Ze současné literatury je zřejmé, že k metastatickému šíření může dojít z různých primárních ložisek s různým složením. Vzdálené šíření do neregionálních lymfatických uzlin je u KRK poměrně málo časté a šíření bez metastatického orgánového postižení je rovněž vzácné, je popsáno pouze několik případů.5-9
Relativně vzdálené metastatické ložisko vede k diagnóze stadia IV.12 Vzhledem k anamnéze tyreoidektomie z důvodu papilárního karcinomu a šíření PKD se jedná o jedinečnou prezentaci, která vyvolává otázku, proč metastázy z primárního karcinomu tlustého střeva nepostihly běžná metastatická místa před rozšířením do neobvyklého distálního místa, tj. supraklavikulární lymfatické uzliny. V současné době neexistuje žádná literatura uvádějící mechanismus nebo proces metastatického šíření nádorových buněk do vzdálených neregionálních lymfatických uzlin u pacientů s kolorektálním karcinomem. Podle jedné z teorií začíná proces šířením nádorových buněk do sekvenčních lymfatických uzlin a studie prokázaly, že přeskokové mikrometastázy mezi stanicemi regionálních lymfatických uzlin lze pozorovat v 18 % případů.16 Primární metastatické šíření karcinomu bez postižení solidních orgánů není typické, jak bylo prezentováno v našem případě.16 Včasné sledování a vyšetření tohoto pacienta mohlo zlepšit jeho špatnou prognózu.
Závěr
Shrnem uvádíme neobvyklý vzorec metastazování primárního adenokarcinomu s mucinózními rysy vycházejícího z příčné masy tlustého střeva, který se prezentoval jako levá supraklavikulární lymfatická uzlina bez metastatického postižení solidních koncových orgánů. Tento případ je významný tím, že postižení jater a plic bylo karcinomu ušetřeno. Tento případ prokázal extrémně vzácný vzorec postižení, který byl podle našich znalostí zaznamenán pouze v pěti dalších případech. Kromě toho není známa žádná základní příčina nebo patofyziologická etiologie tohoto typu „šetřících“ metastáz; při práci s takovým pacientem je však důležité prozkoumat širokou škálu diferencí sledováním každého orgánového systému zvlášť.
Schválení instituce
Schválení instituce se na publikaci tohoto rukopisu nevztahuje ani není vyžadováno.
Souhlas s publikací
Písemný informovaný souhlas s publikací této kazuistiky byl získán od pacienta.
Poděkování
Rádi bychom vyjádřili uznání a poděkování Dr. Muhammadu Omeru Jamilovi z Marshallovy onkologické kliniky Edwardsova komplexního onkologického centra.
Zveřejnění informací
Autoři neuvádějí žádné střety zájmů v souvislosti s touto prací.
1. Děkujeme za spolupráci. Achmad H, Hanifa R. Supraklavikulární lymfnodes: neobvyklá manifestace metastázy adenokarcinomu tlustého střeva. Acta Med Indones. 2015;47(4):333-339.
2. Hugen N, Brown G, Glynne-Jones R, De Wilt JHW, Nagtegaal ID. Pokroky v péči o pacienty s mucinózním kolorektálním karcinomem. Nat Rev Clin Oncol. 2016;13(6):361-369. doi:10.1038/nrclinonc.2015.140
3. Gonzalez R. Pathology outlines – mucinous carcinoma of colon. 2018. Dostupné z: http://www.pathologyoutlines.com/topic/colontumorcolloid.html. Přístup 7. listopadu 2018.
4. El-Halabi MM, Chaaban SA, Meouchy J, Page S, Salyers WJ. Metastázy karcinomu tlustého střeva do mediastinálních lymfatických uzlin bez postižení jater nebo plic: kazuistika. Oncol Lett. 2014;8(5):2221-2224. doi:10.3892/ol.2014.2426
5. Srov. např. Reddy RR, Das P, Rukmangadha N, Manilal B, Kalawat TC. Colon carcinoma presenting with axillary lymphadenopathy-a very rare clinical entity. IJSR. 2017;6(8):2015-2017. doi:10.12688/f1000research.12999.1
6. Gubitosi A, Moccia G, Malinconico FA, et al. Unusual metastasis of left colon cancer: considerations on two cases. Acta Biomed l’Ateneo Parm. 2009;80(1):80-82.
7. Chieco PA, Virgilio E, Mercantini P, Lorenzon L, Caterino S, Ziparo V. Solitární levá axilární metastáza po kurativní operaci karcinomu tlustého střeva vpravo. ANZ JSurg. 2011;81(11):845-846. doi:10.1111/j.1445-2197.2011.05877.x
8. Perin T, Canzonieri V, Memeo L, Massarut S. Prsní metastáza primárního karcinomu tlustého střeva s mikrometastázou v axilární sentinelové uzlině: metastáza, která metastázovala? Diagn Pathol. 2011;6(1):2-4. doi:10.1186/1746-1596-6-45
9. Kawahara H, Yanaga K. Metastázy karcinomu tlustého střeva do axilárních lymfatických uzlin. Jikeikai Med J. 2006; 53(4):167-70
10. Healthline Medical Network. Anatomie krčních lymfatických uzlin, schéma & funkce | mapy těla. Dostupné z: https://www.healthline.com/human-body-maps/cervical-lymph-nodes#2. Přístup 7. listopadu 2018.
11. Sundriyal D, Kumar N, Dubey SK, Walia M. Virchowova uzlina. Kazuistiky. 2013;2013(1):bcr2013200749–bcr2013200749. doi:10.1136/bcr-2013-200749
12. Jr H, Bishop JA, StrojanP, Hartl DM. Metastázy krčních lymfatických uzlin ze vzdálených míst primárního nádoru. hlava krk. 2016;38(Suppl1):1-24. doi:10.1002/hed.24344.
13. Srov. např. Fujie Y, Ikeda M, Seshimo I, et al. Kompletní odpověď vysoce pokročilého karcinomu tlustého střeva s metastázami do více lymfatických uzlin na irinotekan v kombinaci s UFT: zpráva o případu. Surg Today. 2006;36(12):1133–1138. doi:10.1007/s00595-006-3315-5
14. Coburn NG. Lymfatické uzliny a karcinom žaludku. J Surg Oncol. 2009;99(4):199-206. doi:10.1002/jso.21224
15. Ismi O, Vayisogl Y, Ozcan C, Gorur K, Unal M. Supraklavikulární metastázy z infraklavikulárních orgánů: retrospektivní analýza 18 pacientů. Int J Cancer Manag. 2017;10:4. doi:10.5812/ijcm.4720
16. Aksel B, Dogan L, Karaman N, Demirci S. Cervikální lymfadenopatie jako první prezentace karcinomu sigmoidea. Middle East J Cancer. 2013;4(4):185-188. Dostupné z: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L370219930%5Cnhttp://mejc.sums.ac.ir/index.php/mejc/article/Download/120/109%5Cnhttp://sfx.library.uu.nl/utrecht?sid=EMBASE&issn=20086709&id=doi:&atitle=Cervical+lymphadenopathy+as+t.