Prezident Donald Trump a kandidát demokratů Joe Biden mají naprosto odlišné názory na zdravotnictví. Někteří významní manažeři odvětví však na nedávné konferenci poznamenali, že se jim za Trumpa dařilo relativně dobře a že by pravděpodobně mohli přečkat i Bidenovo prezidentství vzhledem k jeho umírněnému postoji a odmítání liberálních snů o „Medicare for All“
Bývalý viceprezident zdůrazňuje postupná opatření k posílení přelomového zákona prezidenta Baracka Obamy o dostupné zdravotní péči. Na webových stránkách Trumpovy kampaně není uveden žádný seznam priorit v oblasti zdravotní péče, což ještě více zvyšuje význam jeho výsledků při pokusech o předpověď jeho budoucí politiky.
„Myslím, že velká část prezidentovy agendy pro druhé funkční období bude rozšířením věcí, které udělal ve svém prvním funkčním období,“ uvedl v září na konferenci AHIP Lanhee Chen, ředitel pro domácí politiku v programu Public Policy na Stanfordově univerzitě.
Ať tak či onak, pro budoucnost průmyslu je stále důležitý vliv toho, kdo v příštím roce usedne do Bílého domu.
V listopadu se navíc bude rozhodovat o 33 křeslech v Senátu, což vyhlídky komplikuje. Podle analytiků a odborníků z Washingtonu by k zablokování zdravotnické politiky pravděpodobně vedly dva scénáře: Trump zvítězí bez ohledu na výsledek v Senátu, nebo zvítězí Biden a republikáni si udrží kontrolu nad Senátem. Třetí scénář, kdy zvítězí Biden a demokraté znovu ovládnou Senát, by byl podle analytiků Jefferies pro akcie zdravotnických firem nejvíce negativní, zatímco zbylé dva výsledky by byly čistě pozitivní nebo převážně neutrální.
Podívejte se, jak se kandidáti staví k největším problémům ve zdravotnictví: pandemii koronaviru, zákonu o dostupné zdravotní péči, změnám v systémech Medicare a Medicaid a snižování raketově rostoucích nákladů na zdravotní péči.
Reakce na COVID-19
Trump
Z bohatých zemí se pandemii nedaří zmírňovat zejména Spojeným státům. Spojené státy tvoří 4 % světové populace, ale na počátku září na ně připadalo 23 % všech případů COVID-19 a 21 % všech úmrtí.
Odborníci na veřejné zdraví přičítají většinu viny nekoordinované reakci federálních úřadů, přičemž prezident zvolil převážně nečinný přístup k viru, který v USA doposud zabil téměř 207 000 lidí. Tento zadní postoj se v případě Trumpova zvolení na druhé funkční období pravděpodobně nezmění.
V březnu Trump prohlásil, že konečný počet obětí COVID-19 v rozmezí 100 000 až 200 000 Američanů by znamenal, že „odvedl velmi dobrou práci“.
Kritici viní Trumpův přístup z nedostatku zásob, jako jsou testovací materiály, osobní ochranné pomůcky a ventilátory, zejména v klíčových prvních dnech pandemie. Státy a zdravotnické společnosti také hlásí problémy s posunem federálních směrnic v tématech od rizika infekce až po požadavky nemocnic na hlášení počtu případů COVID-19.
Trump také prosazuje neověřené způsoby léčby COVID-19, což vyvolává obavy z politického vlivu na tradičně nestranické agentury, jako je Úřad pro kontrolu potravin a léčiv a Centra pro kontrolu a prevenci nemocí.
Tyto obavy podbarvují operaci Warp Speed, partnerství veřejného a soukromého sektoru administrativy s cílem urychlit výrobu životaschopných vakcín. Na tuto operaci získal Kongres 10 miliard dolarů, ale představitelé administrativy také stáhli 700 milionů dolarů z CDC, a to i přesto, že vrcholní představitelé zdravotnictví čelí obvinění, že se snaží manipulovat s vědeckými výzkumnými publikacemi CDC.
Obavy, že historicky rychlý časový harmonogram řídí politické motivace, nikoliv klinická přísnost, by mohly snížit důvěru veřejnosti ve vakcínu, jakmile bude nakonec schválena.
Trump také opakovaně odmítl podpořit základní ochranné prvky, jako je plošné nošení roušky, a sám se často při veřejných vystoupeních pokrývce obličeje vyhýbá. Důsledně bagatelizoval závažnost pandemie, tvrdil, že odezní sama, a zároveň nepravdivě naznačoval, že rostoucí počet případů COVID-19 byl způsoben pouze zvýšeným testováním.
Ačkoli Trumpův seznam priorit pro jeho druhé funkční období zahrnuje „vymýcení COVID-19“, plán je chudý na podrobnosti. Jeho nejagresivnějším slibem je schválení vakcíny do konce letošního roku a vytvoření všech „kritických léků a zásob pro zdravotníky“ pro plánovaný návrat k normálu v roce 2021 spolu s doplněním zásob pro přípravu na budoucí pandemie.
Biden
Biden by se zase v případě svého zvolení pravděpodobně zasadil o přijetí legislativy COVID-19 a zásadně změnil roli federální vlády v reakci na pandemii jako první věc.
Demokratický kandidát tvrdí, že by znovu převzal hlavní odpovědnost za pandemii. Plánuje „dramaticky rozšířit testování“ a „poskytnout státům a místním samosprávám zdroje, které potřebují k bezpečnému otevření škol a podniků“, podle srpnového projevu ve Wilmingtonu ve státě Delaware.
Biden říká, že by se postavil do pozadí vědcům a umožnil FDA jednostranně rozhodovat o nouzových povoleních a schváleních.
Kandidát podporuje znovuotevření období pro přihlášení k ACA pro nepojištěné, odstranění nákladů na léčbu COVID-19 z vlastní kapsy, uzákonění dodatečných platů a ochranných pomůcek pro nezbytné pracovníky, zvýšení federální míry spoluúčasti na Medicaid alespoň o 10 %, pokrytí COBRA se 100% dotací pojistného v době nouze, rozšíření pojištění v nezaměstnanosti a nemocenské dovolené, proplácení nemocenské dovolené zaměstnavatelům a poskytování jim daňových úlev na náklady na zdravotní péči COVID-19 .
Trump je proti většině těchto opatření, ačkoli podepsal zákon o úlevách COVID-19, který zvýšil sazbu podpory Medicaid o 6,2 % a prodloužil volební období COBRA, ovšem bez dotací.
Biden prohlásil, že by byl ochoten využít výkonnou moc k národnímu mandátu pro masky, ačkoli zajistit jeho dodržování by bylo obtížné. Znovu by se také připojil ke Světové zdravotnické organizaci, z níž Trump v květnu USA stáhl.
Zákon o dostupné péči
Trump
V první den svého nástupu do úřadu vydal Trump exekutivní příkaz, v němž se praví: „Vezměte si k ruce zákon o dostupné péči: „Politikou mé administrativy je usilovat o urychlené zrušení zákona o ochraně pacientů a dostupné zdravotní péči“. Ale poté, co republikánské úsilí o zrušení a nahrazení zákona v roce 2017 ztroskotalo, začala administrativa postupně osekávat klíčové principy deset let starého zákona regulačními cestami.
Trump tvrdil, že bude chránit 150 milionů lidí s preexistujícími podmínkami v USA. Ale přestože v roce 2015 ve volební kampani (a jen letos nejméně pětkrát) veřejně sliboval komplexní náhradní plán, Trump ho dosud nezveřejnil. Prezident sice v září podepsal do značné míry symbolické nařízení, že je postojem jeho administrativy chránit pacienty s preexistujícími podmínkami.
Prezident ve svém seznamu priorit pro druhé funkční období ACA nezmiňuje. Toto opomenutí mohlo být záměrné, protože Trump podporuje žalobu vedenou republikánskými státy, která usiluje o zrušení tohoto rozsáhlého zákona a která je nyní projednávána u Nejvyššího soudu USA a jejíž ústní projednávání je naplánováno týden po volbách.
Smrt liberální soudkyně Ruth Bader Ginsburgové staví zákon do ještě nejistější pozice.
A Trumpovy zdravotnické úřady přijaly nesčetná opatření, která brání tomu, aby zákon fungoval tak, jak byl navržen.
Prezident podepsal zákon, který vynuloval pokutu za individuální mandát vyžadující, aby lidé byli v roce 2017 pojištěni. V témže roce ukončil platby pojistitelům za snížení nákladů s tím, že to způsobí, že se ACA stane „mrtvou“. Trh se však celkově stabilizoval.
Administrace také zvýšila přístup ke skromnějšímu, ale levnějšímu pojištění, které nemusí splňovat 10 základních zdravotních výhod podle ACA. Krátkodobé pojistné plány ve velké míře diskriminují osoby s již existujícími zdravotními podmínkami, a to i přesto, že se do nich podle průzkumu, který letos provedli demokraté ve Sněmovně reprezentantů, přihlásil rostoucí počet Američanů, kteří čelí rostoucím nákladům na zdravotní péči.
Trump také podpořil státní výjimky, které podporují plány, jež nejsou součástí ACA, snížil financování asistence při přihlašování spotřebitelů a osvětové činnosti, zkrátil období otevřených přihlášek a omezil zvláštní přihlášky v polovině roku.
Navzdory jeho snahám vzrostla popularita ACA mezi voliči na obou stranách, a to především díky ustanovením, jako je posílení již existujících podmínek a umožnění mladým dospělým zůstat v pojištění svých rodičů do 26 let.
Biden
Pokud by byl zvolen, Biden by pravděpodobně zrušil politiky z Trumpovy éry, které umožnily rozšíření krátkodobého pojištění, a obnovil by financování osvěty a pomoci spotřebitelům, tvrdí političtí konzultanti.
Navázání na zákon je nosným pilířem Bidenova plánu v oblasti zdravotní péče. Kandidát se zavázal zvýšit dotace na trhu, aby si více lidí mohlo dovolit plány ACA prostřednictvím řady politických úprav, včetně snížení podílu příjmu, který dotované domácnosti platí za své pojištění; stanovení dotací stanovením referenčního plánu na dražší „zlaté“ úrovni; a odstranění současného limitu omezujícího dotace pro osoby vydělávající 400 % federální úrovně chudoby nebo méně.
Biden tvrdí, že v důsledku těchto změn by žádný Američan nemusel platit na pojistné více než 8,5 % svého ročního příjmu. Podle analýzy nadace Kaiser Family Foundation by mohly ušetřit milionům lidí stovky dolarů měsíčně. Komerční plátci tyto snahy většinou podporují a doufají, že stabilizují burzy.
Druhý pilíř Bidenovy zdravotnické strategie je však u soukromých pojišťoven hluboce nepopulární: veřejná volba. Biden požaduje alternativu ke komerčnímu pojištění podobnou Medicare, která by byla dostupná komukoli, včetně lidí, kteří si nemohou dovolit soukromé pojištění, nebo těch, kteří žijí ve státě, který nerozšířil Medicaid.
Veřejný plán je zdůvodňován tím, že může přímo vyjednávat o cenách s nemocnicemi a dalšími poskytovateli, což sníží náklady ve všech oblastech. Vliv na trh však bude záviset na počtu přihlášených, který bude teprve stanoven.
Kritici považují plán, který by podle Bidenova odhadu stál 750 miliard dolarů během 10 let, za zálohu na Medicare for All. A soukromý sektor se obává, že by mohl ohrozit velmi výnosné zdravotnictví, které tvoří asi pětinu americké ekonomiky.
Medicare
Trump
Trump ani Biden nepodporují Medicare for All, čímž zmařili naděje zastánců rozsáhlého pojistného systému nejméně na další čtyři roky.
„Má to puls – není to mrtvé – jen to v nejbližší době nevidím,“ řekl John Cipriani, viceprezident společnosti Global Strategy Group zabývající se veřejnými záležitostmi, v AHIP.
Trump slíbil, že v případě svého zvolení do druhého funkčního období bude Medicare chránit, a podle odborníků je nepravděpodobné, že by provedl nějaké zásadní změny ve struktuře programu nebo v požadavcích na oprávněnost.
Ale Medicare rychle dochází peníze a Trump ani Biden nevydali ucelený plán, jak zajistit jeho přežití po roce 2024. Političtí konzultanti se domnívají, že bude balancovat až na hraně platební neschopnosti, než se zákonodárci budou cítit nuceni jednat.
Prezidentova administrativa umožnila Medicare platit za telehealth a rozšiřovat doplňkové dávky v soukromě provozovaných programech Medicare Advantage, což jsou snahy, které by se pravděpodobně promítly i do jeho druhého funkčního období – nebo Bidenova prvního, vzhledem k obecné podpoře obou stran, říkají odborníci.
Pod Trumpovým vedením HHS skutečně schválilo politiku plateb neutrálních vůči místu, která ve snaze ušetřit peníze snižuje platby Medicare za ambulantní návštěvy v nemocnicích. Demokratičtí zákonodárci však tvrdí, že Trumpovy výzvy zbavit se federální daně ze mzdy, která částečně financuje Medicare, by mohly ohrozit budoucnost programu s nedostatkem peněz.
Prezident také podepsal legislativu, která podle odborníků urychlila platební neschopnost, včetně zákona o snížení daní a pracovních místech z roku 2017, dvoustranického zákona o rozpočtu z roku 2018 a zákona o dalších konsolidovaných rozpočtových prostředcích na rok 2020, který zrušil daň Cadillac z ACA – daň z pojistného na základě zaměstnání nad určitou úroveň.
Zrušením této daně se snížily příjmy z daně ze mzdy, což rovněž poškodilo zmenšující se svěřenecký fond Medicare.
Trumpův návrh rozpočtu na fiskální rok 2021 počítá se škrtnutím asi 450 miliard dolarů ve výdajích na Medicare v průběhu deseti let. A zrušením ACA by se také zrušila ustanovení, která uzavřela „koblihovou díru“ pro léky na předpis Medicare, která přidala bezplatnou úhradu preventivních služeb a snížila výdaje na posílení skomírajícího svěřenského fondu nemocničního pojištění Medicare.
Biden
Biden navrhl snížit věk pro nárok na pojištění Medicare na 60 let s tím, že lidé ve věku 60-64 let by si mohli pojištění ponechat, pokud by jim vyhovovalo. Tato myšlenka je politicky populární, ačkoli poskytovatelé jsou proti ní, protože se obávají ztráty lukrativnějších komerčních příjmů.
Podle odborníků by tak mělo nárok na pojištění asi o 20 milionů lidí více, ale zároveň by to mohlo ještě více zatížit program. Bidenova kampaň tvrdí, že by byl financován odděleně od současného programu Medicare, z dolarů z běžných daňových příjmů, a snížil by náklady na nemocnice.
Biden také říká, že by do programu Medicare přidal dávky na sluch, zrak a zuby.
Medicaid
Trump
Trumpovo působení bylo také definováno opakovanými snahami o ořezání Medicaid. Prezident soustavně podporoval výrazné škrty v tomto záchranném pojistném programu spolu s přísnějšími pravidly pro to, kdo může být pojištěn. To bude pravděpodobně pokračovat i nadále.
Republikánští zákonodárci tvrdí, že program stojí příliš mnoho a odrazuje Američany s nízkými příjmy od získání pojištění na základě zaměstnání, a přijali politiku, která se snaží Medicaid privatizovat. Trumpova administrativa učinila začátkem letošního roku krok směrem k dlouholetému konzervativnímu snu, když CMS vyzvala státy k přijetí výjimek, které by státům umožnily odchýlit se od federálních standardů při tvorbě programu a dohledu výměnou za omezené financování.
Dosud žádný stát blokové granty neprosadil.
Administrace také agresivně povzbuzovala státy, aby přijaly pracovní požadavky, tedy programy vázající pokrytí Medicaid na práci nebo dobrovolnické hodiny. Několik států následovalo jejího příkladu, ale všechny po prudkém odporu veřejnosti a právních důsledcích tuto myšlenku zastavily nebo zrušily.
Zrušení ACA by navíc osekalo rozšíření Medicaid, které podle Centra pro rozpočtové a politické priority (Center on Budget and Policy Priorities) v letech 2014-2017 zachránilo přibližně 20 000 životů.
Biden
Biden však chce rozšíření zachovat a podnikl by řadu dalších kroků k posílení programu, včetně zvýšení federálního financování Medicaid pro domácí a komunitní služby. Zhruba 4,8 milionu dospělých ve státech, které se rozhodly Medicaid nerozšířit, by bylo automaticky zařazeno do jeho veřejné varianty, a to bez pojistného a s plnými výhodami Medicaid.
Státy, které Medicaid rozšířily, by se navíc mohly rozhodnout přesunout své účastníky do veřejné varianty s udržovací platbou.
Snížení nákladů na léky a služby
Trump
Snaha o snížení nákladů na léky na předpis definovala Trumpovu zdravotnickou agendu v jeho prvním funkčním období a byla hlavním bodem prezidentovy řeči. Podle odborníků je více než pravděpodobné, že to bude pokračovat i ve druhém funkčním období, a to navzdory chybějícím výsledkům.
Trump skutečně omezil náklady na inzulín pro některé účastníky systému Medicare, a to s účinností od roku 2021. V roce 2018 také podepsal legislativu zakazující roubíkové doložky, které brání lékárníkům informovat zákazníky o levnějších možnostech.
Ale navzdory plamenné rétorice a litanii exekutivních příkazů učinil Trump jen malý, pokud vůbec nějaký konkrétní pokrok ve skutečném snižování cen. Týden po začátku roku 2020 oznámili výrobci léků zvýšení cen téměř 450 léků, a to navzdory malému poklesu cen na začátku Trumpova působení.
Trump navrhl několik nápadů, které buď později opustil, nebo je výrobci léků úspěšně napadli u soudu, včetně umožnění dovozu léků pacientům ze zemí, jako je Kanada, zákazu rabatů vyplácených výrobcům léků v systému Medicare a donucení výrobců léků zveřejňovat ceníkové ceny léků v televizních reklamách.
Prezident podepsal nedávné exekutivní příkazy ke snížení nákladů, které jsou z velké části považovány za předvolební tahy, včetně jednoho, který váže ceny léků v systému Medicare na ceny v jiných vyspělých zemích, a dalšího, který nařizuje jeho agenturám ukončit překvapivé účtování. Do realizace obou nařízení zbývají ještě měsíce. Trump také slíbil, že před volbami pošle příjemcům Medicare slevové karty na léky v hodnotě 200 dolarů, což je snaha označovaná za kupování hlasů, která by stála Medicare nejméně 6,6 miliardy dolarů.
Trump i Biden podporují odstranění překvapivých účtů, ale neposkytli žádné podrobnosti o tom, jak. To „jak“ je důležité, protože nemocnice a plátci podporují značně odlišná řešení.
Biden
Biden má také dlouhý seznam návrhů na omezení nákladů na léky, včetně toho, aby federální vláda mohla jménem Medicare a některých dalších veřejných a soukromých odběratelů přímo vyjednávat s výrobci léků, přičemž ceny by byly omezeny na úroveň, kterou platí ostatní bohaté země. Trump tento návrh ve své kampani v roce 2016 skutečně podporoval, ale rychle od něj upustil v důsledku ostrého odporu výrobců léků a republikánských spojenců na volném trhu.
Biden by rovněž omezil náklady na léky z kapes v části D systému Medicare – nezakázal by však slevy, jako je tomu v jeho současném plánu, umožnil by spotřebitelům dovážet léky (s výhradou ochranných opatření) a zrušil by daňové úlevy pro výdaje na reklamu na léky.
Zakázal by také, aby ceny všech značkových a některých generických léků v rámci systému Medicare a jeho nové veřejné volby rostly rychleji než inflace. Biden by vytvořil komisi, která by posuzovala hodnotu nových léků a doporučovala tržní cenu podle modelu, který prokázal určitou účinnost v jiných bohatých zemích, například v Německu.
Biden i Trump tvrdí, že podporují rozvoj alternativních platebních modelů s cílem snížit náklady. Rozcházejí se však v názoru na roli konkurence versus transparentnosti při zvyšování dostupnosti zdravotní péče. V pravidle, které je v současné době napadeno u soudu, Trumpova HHS požadovala, aby nemocnice zveřejňovaly soukromé ceny vyjednané mezi nemocnicemi a pojišťovnami, s nadějí, že transparentnost cen umožní spotřebitelům nakupovat mezi různými místy péče a přiměje společnosti ke snížení cen.
Biden oproti tomu říká, že by prosazoval antimonopolní zákony, aby zabránil antikonkurenčním konsolidacím ve zdravotnictví a dalším obchodním praktikám, které zvyšují výdaje. Trump se k roli M&A při zvyšování nákladů na zdravotní péči vyjadřuje mlčky a zdědil samolibou Federální obchodní komisi, která pro omezení konsolidace poskytovatelů udělala jen málo. Až do sporné fúze nemocnic v únoru letošního roku se FTC od roku 2016 nepostavila proti žádné fúzi nemocnic.
.