Alai

Bolesti ramene představují významnou část muskuloskeletálních poranění. Zejména poranění rotátorové manžety mohou být bolestivá a vysilující, což vede k chronické pracovní neschopnosti a ztrátě zaměstnání

Poranění pohybového aparátu (MSK) jsou jedním z nejčastějších bolestivých stavů, se kterými se setkáváme v klinické praxi. V roce 2004 se odhadovalo, že úrazy MSK představují přímé náklady na zdravotní péči ve výši 510 miliard dolarů a dalších 339 miliard dolarů představují ztráty času a produktivity. 1 Úřad pro statistiku práce nedávno uvedl, že v roce 2011 zameškalo práci kvůli poruchám MSK 387 800 zaměstnanců.

Bolest ramene představuje významnou část poranění MSK a obvykle se řadí mezi tři nejčastější stížnosti MSK, se kterými se setkáváme v ordinacích lékařů. V roce 2006 bylo zaznamenáno více než 7,5 milionu návštěv u lékaře kvůli bolesti ramene a podle současných odhadů bylo 440 milionů pracovních dnů ztraceno právě kvůli bolesti ramene a poranění rotátorové manžety.2 Zejména poranění rotátorové manžety může být bolestivé a vyčerpávající, což vede k chronické pracovní neschopnosti a ztrátě zaměstnání. Ve výrobním odvětví, kde je pravděpodobnější pohyb horních končetin a kumulativní trauma, je výskyt (nové případy) bolestí ramene vyšší než v běžné populaci.

Je zřejmé, že je třeba zvážit vyšší ostražitost v případě poranění ramene na pracovišti, která by zahrnovala dohled nad těmi pracovníky, u nichž již došlo k poranění. Cílem tohoto typu iniciativy sledování by byla prevence dalších úrazů prostřednictvím včasných a neinvazivních zásahů.

V tomto typu preventivního programu a/nebo programu včasné intervence by mohlo významně figurovat – a u některých větších zaměstnavatelů již figuruje – použití diagnostického ultrazvuku (DUS). Právě v tomto kontextu kolektivní bolesti, invalidity a nákladů generovaných léčbou zranění ramene přezkoumáme hodnotu DUS.

Diagnostický ultrazvuk

V posledních několika letech exponenciálně vzrostlo používání DUS jako zobrazovacího zdroje, který pomáhá řídit diagnostický proces při hodnocení ramene. Současné důkazy podporují použití DUS jako přesného primárního zobrazovacího vyšetření lézí MSK, nikoli jako levnější alternativy ke „zlatému standardu“ magnetické rezonance (MRI). Jak MRI, tak DUS jsou totiž vynikajícími testy, které pomáhají při diagnostice trhlin rotátorové manžety (RMP) ramene.3 Přidání kontrastní látky k MRI však pravděpodobně mírně vychyluje míru přesnosti a diagnostické preciznosti ve prospěch MRI. Proč tedy používat DUS? Výhodou DUS je prokázaná nákladová efektivita, snadné použití a compliance pacienta.

Prevalence RCT

Proč zaměřit pozornost na prevalenci? Prevalence je obvykle definována počtem osob s daným onemocněním nad počtem osob v riziku a stanovuje se v jednom časovém okamžiku. O prevalenci RCT bylo napsáno mnoho, přičemž v literatuře jsou uváděny zdánlivě velmi rozdílné hodnoty. Je zřejmé, že uváděná prevalence ve studii závisí na skutečné zkoumané populaci. Různé bodové odhady uváděné v literatuře odrážejí různé podskupiny populačních skupin, které mají zkoušející k dispozici. Například se očekává, že prevalence symptomatických RCC bude vyšší v populaci mužů pracujících na montážní lince a starších 45 let než u jejich mladších protějšků mladších 30 let, což odráží relativní rozdíl, který lze přičíst jedinému rizikovému faktoru. Fyziologický stav lidské šlachy je pravděpodobně souhrnem faktorů, které zahrnují opotřebení, genetické faktory, stav výživy a celkový zdravotní stav systému MSK osob, abychom jmenovali alespoň některé.

Existují i další rizikové faktory, které jsou spojeny s vyšším než běžným rizikem natržení rotátorové manžety, včetně opakované práce, těžké práce, věkem podmíněné delaminace rotátorové manžety (onemocnění rotátorové manžety), pohlaví, posturální dysfunkce, akromiálního háku (Biglianiho škála), křehkosti/dekondice a metabolických onemocnění.4 Předoperační diagnostika RCT bude záviset na několika klíčových faktorech, včetně možností diagnostického nástroje a zkušeností/dovedností interpreta. V důsledku toho literatura uvádí různé indicie diagnostické přesnosti při použití DUS k detekci RCT a v některých případech je dokonce stratifikuje podle profesních kategorií, jako je radiolog, ortopedický chirurg, chiropraktik, podiatr, fyzioterapeut a fyziatr. Vykazování výkonnosti praktických lékařů ve skutečnosti plní několik důležitých funkcí:

• Vykazuje míru přesnosti (kompetence)
• Identifikuje schopnost (kapacitu) konkrétní skupiny praktických lékařů
• Pomáhá při ověřování nároků profesních skupin na test nebo technologii (užitečnost)
• Poskytuje užitečné údaje pro tvůrce profesní politiky při lobbování za rozšíření rozsahu praxe pro konkrétní profesi.

Odůvodnění testování

Obecný předpoklad, že všechny RCT vedou k bolesti a dysfunkci, byl opakovaně zpochybněn. Nyní chápeme, že ne vše, co se jeví jako „poškozené nebo abnormální“, je symptomatické. V případech, kdy máme částečné přetržení šlachy netraumatickými procesy, jako je tomu u věkem podmíněné delaminace rotátorové manžety, je zcela možné a velmi pravděpodobné „pravděpodobné“, že je bolest malá, pokud vůbec nějaká – i když je rameno zatěžováno námahou. U tohoto ramene bychom očekávali velmi špatnou pohyblivost a schopnost generovat sílu, ale ne nutně bolest.

Naproti tomu akutnější a méně závažný stav, jako je přetížení, by mohl pravděpodobně generovat podstatně více bolestivých signálů, což by vedlo k oslabení v důsledku reflexní inhibice kloubu v důsledku bolesti a otoku. Z toho vyplývá, že všichni musíme být opatrní s předpoklady, které se týkají vztahu mezi tím, co vidíme, a tím, co pacienti uvádějí jako příznaky.

Všechna tato preambule nemá za cíl snížit hodnotu diagnostického testu; spíše má pomoci objasnit, proč existuje tolik rozdílů v tom, jak jsou uváděny údaje o validitě ve vztahu k ultrazvukové detekci RCT v rameni. Koneckonců, existuje nějaký aspekt diagnostického testu, který ovlivňuje jeho užitečnost více než schopnost tohoto testu přesně detekovat lézi, která je předmětem zájmu? Cena, dostupnost, akceptace pacientem, proveditelnost a další faktory jsou jistě důležité, ale nakonec, pokud test trpí špatnými vnitřními schopnostmi měření, jako je spolehlivost a validita, pak se užitečnost tohoto testu stává ohroženou.

Rameno se vyšetřuje z různých důvodů, jako je bolest, slabost, deformita, otok a/nebo pohybový deficit. Někdy je přítomen pouze jeden z nich, jindy jsou přítomny všechny. Důvodem, proč se kliničtí lékaři při stanovení diagnózy nespoléhají pouze na snímky, je skutečnost, že bolest ramene, slabost nebo deficit rozsahu pohybu (ROM) nejsou atributy, které lze nutně zachytit na snímku. Bolest nevidíme a nemáme ani všeobecně přijímanou a dohodnutou metodu pro objektivní měření bolesti.

Deficity pohyblivosti a slabost jsou domény, které se měří nepřímo pomocí přístrojů pro měření síly a pohybu, jejichž dosažení závisí na zapojení pacienta včetně úsilí, motivace, porozumění a dodržování pravidel. V důsledku naší neschopnosti měřit mnoho příznaků a symptomů, s nimiž pacienti přicházejí, máme tendenci doplňovat chybějící informace pomocí předpokladů založených na našem dlouholetém školení a zkušenostech. Například by bylo rozumné předpokládat, že RCT bude bolestivá, ale nyní víme, že existuje stejně mnoho, ne-li více, asymptomatických ramen s RCT komplikacemi.4 Studie, které vybírají širší populace bolestivých i nebolestivých ramen, tento vzorec identifikovaly.

Dalším zajímavým zjištěním je, že v přehledu kadaverózních a radiologickýchstudií, které by pravděpodobně měly obsahovat jak symptomatické, tak asymptomatické subjekty, radiologická prevalence trhlin převyšuje kadaverózní prevalenci.5 Myslím, že toto zjištění je užitečné mít na paměti, protože by mohlo signalizovat několik důležitých bodů: v každém testu existuje chyba měření, která částečně vysvětluje nadměrné čtení testů, a nerozpoznání tohoto prvního bodu by mohlo vést k nadměrné diagnóze a následnému chybnému závěru k objednání dalších drahých a riskantních testů/intervencí.

Ohodnocení rotátorové manžety

Hladina kyslíku se zdá být rozhodujícím faktorem hojení u poraněných a pooperačních ramen. Nedávný výzkum objasnil úlohu externě aplikovaných monitorů kyslíku (O2) jako okamžitého a budoucího prediktoru zdraví a zotavení rotátorové manžety, zejména u chirurgicky reponovaných ramen.6 Proto jakákoli metoda, která může prokázat nákladovou efektivitu při monitorování hladiny O2 ve šlaše rotátorové manžety, bude mít pravděpodobně vysokou užitečnost v klinické medicíně a rehabilitaci.

Nedávné předběžné testování zařízení Inspectra O2 shock assessment device (Hutchinson Labs), které se obvykle používá v traumatologických centrech I. stupně k rychlému měření koncentrace O2 u vážně zraněných nebo ohrožených pacientů, se ukázalo jako slibné pro klinické rehabilitační prostředí. Přístroj prokázal vysokou spolehlivost testů a opakovaných testů i citlivost (tj. schopnost detekovat významné míry klinicky významných změn).7 Předpokládá se, že navození perfuze rotátorové manžety aplikací povrchového tepla (hydrocollator pack), cílené cvičení ramene (koncentrické kontrakce) a akustická kompresní energie zvýší perfuzi kapilárního lůžka rotátorové manžety (průtok krve), což lze měřit tímto externím zařízením pro měření O2.

DUS prokázal schopnost být přesným funkčním zobrazovacím nástrojem v diferenciální diagnostice hodnocení RCT.8-13 Zdá se, že existuje diagnostická hierarchie, pokud jde o různé dostupné metody hodnocení šlach rotátorové manžety s ohledem na velikost trhliny, přičemž otevřené operace a post mortem případy pravděpodobně poskytují nejlepší hodnocení (ověření) trhliny rotátorové manžety a používají se jako referenční standard (zlatý standard) pro srovnávací hodnocení. Pomocí korelační analýzy (PPMCC) Bryant et al porovnávali odhadovanou velikost RCT s nálezem při otevřené operaci u 33 po sobě jdoucích pacientů s předpokládanou diagnózou RCT. Artroskopické odhady velikosti trhliny nejlépe korelovaly se skutečnou velikostí trhliny (Pearsonův korelační koeficient r = 0,92; P <,001). Magnetická rezonance (r = 0,74; P <,001) byla podobná ultrasonografii (r = 0,73; P <,001).14

Psychometrické vlastnosti DUS byly dobře prokázány, včetně spolehlivosti a validity testu/re-testu.15,16 Nejčastěji uváděnou nevýhodou DUS byla její závislost na školení a zkušenostech operátora. Pozdější studie, které zkoumaly spolehlivost mezi testery, potvrdily hodnotu zkušeností s rostoucí shodou mezi pozorovateli s rostoucí úrovní zkušeností. Jedinou výjimkou může být situace, kdy jsou radiologové bez zkušeností s ultrazvukem MSK srovnáváni se svými zkušenými kolegy. Pak je shoda mezi pozorovateli (hodnota Kappa) vysoká a obě skupiny vykazují srovnatelnou přesnost.17 Pokud jde o diagnostický ultrazvuk MSK, existují dva závěry; prvním je, že DUS může být jako diagnostický test vysoce přesný; druhým je, že vysoké přesnosti lze dosáhnout pouze s formálním školením a zkušenostmi.

Příklady RCT

Obrázky 1 a 2, oba představují snímky ramene s RCT. Trhlina je zobrazena jako ohnisková hypoechogenní oblast (tmavší) vzhledem k okolní tkáni, která je kombinací bílých (skvrnitých) a tmavých oblastí rovnoměrně rozložených (homogenních) a představuje zdravou tkáň. Tento relativní rozdíl v echogenitě je jedním z charakteristických nebo charakteristických ukazatelů, v tomto případě ztráty hustoty šlachových vláken. Ultrasonografie je užitečná při odhalování částečných i plnohodnotných trhlin spolu s přidruženými komorbiditami, jako je subakromiální/subdeltoidní burzitida, tendonitida dlouhé hlavy bicipitální šlachy a ruptura deltového svalu.

Normální skeny v zobrazení v krátké i dlouhé ose (obrázky 3 a 4) ukazují různé vrstvy, se kterými se běžně setkáváme při skenování patologie ramene. Nepravidelnosti v normální anatomii sonografista identifikuje buď podle odlišného vzhledu a/nebo jedinečného vzoru artefaktů. Pochopení biofyziky přenosu akustické energie vysvětluje artefakty pozorované při ultrazvukovém vyšetření MSK. Ty lze předvídat na základě základního pochopení toho, jak zvukové vlny interagují s různou morfologií tkání. DUS může být jedinou zobrazovací metodou, kde chyba nebo šum v systému může skutečně zvýšit pravděpodobnost stanovení správné diagnózy u vybrané skupiny patologií.

Závěr

Ultrazvukové zobrazování je přesné, cenově dostupné prakticky pro jakoukoli praxi, pacienty dobře snášené, nemá žádné známé nežádoucí účinky, je přenosné, hrazené, poskytuje údaje v reálném čase a je funkční. To je impozantní výčet výhod, který bude i nadále jen přispívat k popularitě tohoto zobrazovacího vyšetření. DUS lze použít jednoduše jako zobrazovací nástroj, který pomáhá při diferenciální diagnostice, nebo jako nástroj pro vzdělávání pacientů, který demonstruje a poskytuje vizuální zpětnou vazbu o aktivaci svalů jádra u pacienta s bolestí dolní části zad sekundárně způsobenou insuficiencí jádra.

Další rostoucí aplikací je využití DUS ve výzkumu. DUS lze použít jako výsledné měřítko k potvrzení, zda došlo k uzdravení měkkých tkání v důsledku určitého zákroku. Používá se také jako nástroj sledování účinků určitých expozic na pracovišti, jako je například opakovaná zátěž na montážní lince, na měkké tkáně horní končetiny. Schopnost vizualizovat a skutečně změřit trhlinu, cystu, útvar, kolekci tekutiny, cizí tělesa – spolu se srovnávací normální anatomií, jako jsou šlachy, vazy, tloušťka svalů, průměry nervů atd. – poskytuje mocný nástroj při měření změny stavu. Schopnost prokázat a kvantifikovat změny je hlavním principem medicíny založené na důkazech. Měření před a po nám umožňují kvantitativně měřit a objektivně uvádět charakteristiky cílové tkáně, jako je šlacha, hematom nebo bursální výpotek. Až do DUS se ve většině klinických zařízení jednalo o abstrakce bez rozměru. Nyní jsou to konkrétní a měřitelné varianty lidského stavu, a pokud je dokážeme změřit, můžeme je změnit.

1. Dall TM, Gallo P, Koenig L, et al. Modelling the indirect economic implications of musculo-skeletal disorders and treatment. Biomed Central. 2013;11:5
2. National Ambulatory Medical Care Survey 1998-2006. Data získána z: US Department of Health and Human Services; Centers for Disease Control and Prevention; National Center for Healthy Statistics.
3. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detection and quantification of rotator cuff tears. Srovnání ultrazvukového vyšetření, vyšetření magnetickou rezonancí a artroskopických nálezů u jednasedmdesáti po sobě jdoucích případů. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(4):708-716.
4. Tempelhof S, Rupp S, Sell R. Age related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Elbow Shoulder Surg. 1999;8(4):296-299.
5. Reilly P, Macleod I, Macfarlane R, et al. Dead men and radiologists don’t lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(2):116-21.
6. Mathews TJW, Smith RS, Peach CA, et al. In vivo measurement of tissue metabolism in tendons of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 2007;89-B:633-638.
7. Trifan P, Marovino T. Reliability of external O2 monitoring of the rotator cuff tendons using an oximetry device. 2011. Nepublikovaná pilotní studie.
8. De Jesus OJ, Parker L, Frangos AJ, et al. Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: A meta-analysis. Am J Roent. 2009;192:1701-1707.
9. Fotiadu AN, Vlychou M, Papadopoulos P et al. Ultrasonography of symptomatic rotator cuff tears compared with MR imaging and surgery. Europ J Rad. 2008;(1):174-179.
10. Singisetti K a Hinsche A. Shoulder ultrasonography versus arthroscopy for the detection of rotator cuff tears: analysis of errors. J Orthop Surg. 2011;19(1): 76-79.
11. Rutten MJ, Spaargaren GJ, van Loon T, et al. Detection of rotator cuff tears: the value of MRI following ultrasound. Eur Radiol. 2010;20(2):450-457.
12. Vlychou M, Dailiana Z, Fotiadou A et al. Symptomatic partial rotator cuff tears: Diagnostická výkonnost ultrazvuku a magnetické rezonance s chirurgickou korelací. Musculoskel Radiol. 2009;50(1):101-105.
13. Milosavljevic J, Elvin A, Rahme H. Ultrasonografie rotátorové manžety: srovnání s artroskopií ve 190 po sobě jdoucích případech. Acta Radiol. 2005;46(8):858-865.
14. Bryant L, Schnier R, Bryant C et al. A comparison of clinical estimation, ultrasonography, magnetic resonance imaging and arthroscopy in determining the size of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(3):219-224.
15. Naredo E, Moller I, Moragues C et al. Interobserver reliability in musculoskeletal ultrasonography: Výsledky kurzu pro učitele revmatology. Annals Rheum Dis. 2006;65:14-19.
16. Kayser R, Hampf S, Pankow M et al. Validita ultrazvukových vyšetření poruch ramenního kloubu. Ultraschell Med. 2005;26(4):291-298.
17. Rutten MJ, Jager GJ, Kiemenev LA. Ultrazvuková detekce trhlin rotátorové manžety: shoda pozorovatelů související s rostoucími zkušenostmi. Amer J Roentgenol. 2010;195(6):w440-446.