Alai

SOUHRN PŘÍPADU

Tento případ představuje 42letou ženu, která si stěžuje na otok pravé bradavky, hmatný útvar a nekrvavý výtok z bradavky. Pacientkav anamnéze uváděla oboustrannou redukci prsu a žádnou rodinnou anamnézukarcinomu prsu. Subareolární lokalizace otoku a útvaru pacientky komplikovala diagnostiku omezující fyzikální vyšetření. Diagnostickýmamogram odhalil útvar o velikosti 3,8 cm s makrolobulizovanými a částečně zastřenými okraji. Ultrazvuk prokázal solidní ovoidní útvar. Radiologické zobrazení této léze prsu nemohlo vyloučit malignitu, což vedlo ke klasifikaci BI-RADS 4a. Vzhledem k podezřelým rysům tohotoúrazu a klinickému kontextu byla následně provedena aspirace tenkou jehlou, která prokázala skvamózní epitel s hojným košíčkovým weavekeratinem.

Zobrazovací nálezy

Diagnostický digitální mamogram odhalil rozptýlenou bilaterálnífibroglandulární tkáň, benigně vypadající bilaterální kalcifikace a velký útvar v bezprostřední subareolární oblasti pravého prsu o rozměrech 3,8 × 2,1 cm (obrázek 1). Útvar měl makrolobulární okraje a mediální okraj byl částečně zakrytý parenchymem. Ultrazvuk ukázal solidní dobře ohraničenou ovoidní masu v bezprostředním subareolárním pravém prsu o rozměrech 3,5 × 1,5 cm (obrázek 2).

DIAGNÓZA

Rupturovaná epidermální inkluzní cysta prsu, která měla za následek lokální zánětlivé změny včetně otoku bradavky a nekrvavého výtoku. Na základě mamografického a ultrazvukového vzhledu 3,8 cm ohraničené solidní oválné subareolární masy prsu nebylo možné vyloučit jak fylodestumor, tak fibroadenom prsu.

DISKUSE

Epidermální inkluzní cysta je nejčastější kožní nebo podkožní cysta a je vystlána stratifikovaným dlaždicovým epitelem, který obsahuje granulární vrstvu a lamelární keratin.1,2 Často se vyskytují na obličeji, pokožce hlavy, krku a trupu; velmi málo se jich však vyskytuje v prsou.1-5 Epidermální inkluzní cysta zřídkakdy kalcifikuje, ale pokud se tak stane, je to obvykle ve starších cystách uvnitř keratinových zbytků.2,3,6

Epidermální inkluzní cysty mohou být způsobeny vrozenými faktory,skvamózní metaplazií sloupcového epitelu, obstrukcí vlasového folikulu nebo póru způsobující zánětlivý růst epidermis směrem dolů nebo traumatem v souvislosti s redukční mamoplastikou nebo jehlovou biopsií, které způsobí, že se epidermální úlomky implantují hlouběji do prsní tkáně.2,4,5,7,9,14

Diagnostika malé epidermální cysty, která se vyskytuje v podkožní tkáni, je obvykle jednoduchá, ale zvětšené cysty vyskytující se v parenchymu prsu vyžadují odlišení od jiných benigních nebo maligních lézí prsu. Existují různé údaje o riziku transformace v maligní dlaždicobuněčný karcinom (0,045-19 %) a možné souvislosti s Pagetovou chorobou prsu.11,12,13 Zatímco maligní transformace je možná, patogeneze diferenciace epidermální cysty v karcinom není jasná. Existuje teorie, že při maligní transformaci hraje roli chronické dráždění nebo opakované trauma epitelové výstelky cysty, nicméně tento vztah nebyl definitivně prokázán.2,3,6,15,16,18

Epidermální inkluzní cysty jsou benigní, ale mohou prasknout a vést k závažným následkům, což dále komplikuje to, co by jinak mohlo být jednoduchou diagnózou. Při ruptuře se uvolňuje nevstřebatelný keratin,který dráždí okolní tkáň, což může vést k sekundárním cizorodým reakcím, granulomatózním reakcím nebo tvorbě abscesů.1,7,16 V literatuře bylo popsáno pět případů spontánní ruptury.7,9 V takových atypických nebo složitých případech je pro definitivní diagnózu a vyloučení malignity obvykle nutná aspirace tenkou jehlou nebo chirurgická excize.

Na mamografii se epidermální inkluzní cysta prsu jeví jako dobře ohraničená, obvykle nekalcifikovaná léze, i když u starších cyst může dojít ke kalcifikaci. Ultrasonografie prokazuje solidníobdélníkovou, komplexní hmotu.2,4,6,10 Střídající se koncentrickycherechogenní a hypoechogenní prstence odpovídají vrstvám lamelárníhokeratinu, které byly klasicky popsány jako cibulový prstenec.11 Aspirace epidermální inkluzní cysty obvykle ukazuje sýrovitý, vločkovitý materiál, který ji odlišuje od mazové cysty.8

Prezentovali jsme případ epidermální inkluzní cysty prsu u pacientky po oboustranné redukční mamoplastice, která si stěžovala na nekrvavý výtok z bradavky, u něhož bylo zjištěno, že je sekundární k prasklé epidermální inkluzní cystě. Radiologický nález byl podezřelý z malignity a diferenciální diagnóza zahrnovala jak fyloidní tumor, tak fibroadenom. vzhledem ke klasifikaci BI-RADS 4a byla následně provedena biopsie pod ultrazvukovou kontrolou, která prokázala dlaždicový epitel s hojným košíčkovitým weavekeratinem a obrovskými buňkami (obr. 3), což svědčí pro epidermální inkluzní cystu.

Vzhledem k subareolárnímu umístění a ruptuře cysty se fyzikální vyšetření ukazuje jako nespolehlivé pro hodnocení.1,16Pružná tuková tkáň a tkáň mléčné žlázy prsu umožňuje prorůstání epidermální inkluzní cysty hlouběji do podkoží, což ztěžuje vyloučení malignity.3 Podobným způsobem se mohou prezentovat i jiné léze, včetně fibroadenomu, fyloidního tumoru,fibrocystického onemocnění se skvamózní metaplazií a metaplastického karcinomu.

ZÁVĚR

Epidermální inkluzní cysta prsu je neobvyklý benigní útvar, ale může vést k závažným komplikacím. U pacientky se může objevit apalpovatelná masa, bolest nebo nekrvavý výtok z bradavky po spontánní ruptuře v komplikovaných případech. Asociace s Pagetovou chorobou a možnost maligní transformace jsou vzácné, ale v literatuře zdokumentované. Ultrazvukové zobrazení prsu obvyklezobrazuje vzor cibulového prstence nebo heterogenní hyperechogenní, a tedy solidechogenní strukturu, pokud cysta praskla, a mamografie může prokázat amasáž s kalcifikacemi nebo bez nich, což ztěžuje radiologické vyloučení maligní léze. Ačkoli se jedná o benigní lézi, mohou se u epidermálních cyst vyvinout komplikace a vykazovat podezřeléznaky; za takových vhodných okolností může být pro definitivní diagnózu oprávněná biopsie.

1. Yuan WH, Hsu HC, Lai YC, Chou YH, Li AF. Rozdíly v sonografických vlastnostech prasklých a neprasklých epidermálních cyst. J Ultrasound Med. 2012;31:265-272.
2. Kim HS, Cha ES, Kim HH, Yoo JY. Spektrum sonografických nálezů u povrchových prsních útvarů. J Ultrasound Med. 2005;24:663-680.
3. Motabar AR. Epidermální inkluzní cysty prsu. Med J Islam Repub Iran. 2009;22(4):207-211.
4. Lee Y, Park S. Epidermální inkluzní cysta prsu obřích rozměrů zpočátku imitující velký fibroadenom nebo fyloidní tumor. J Korean Surg Soc. 2012;83:107-110.
5. Davies JD, Nonni A, D’Costa HF. Mamární epidermoidní inkluzní cysty po biopsii širokou jehlou. Histopatologie. 1997;31:549-551.
6. Kwack JY, Park HL, Kim JY, Kim EK, Chung SY, Kwon TH, Hong HS, Oh KK. Zobrazovací nález u případu epidermální inkluzní cysty vznikající v parenchymu prsu. J Clin Ultrasound. 2004;32(3)141-143.
7. Bergmann-Koester CU, Kolberg HC, Rudolf I, Krueger S, Gellisen J, Stoeckelhuber BM. Epidermální cysta prsu imitující malignitu: Klinická, radiologická a histologická korelace. Arch Gynecol Obstet. 2006;273(5):312-314.
8. Chantra PK, Tnag JT, Stanley TM, Bassett LW. Obvodová fibrocystická mastopatie s tvorbou epidermální cysty. AJR Am J Roentgeny. 1994;163:831-832.
9. Morris PC, Cawson JN, Balasubramaniam. Epidermální cysta prsu: Detekce ve screeningovém programu. Australas Radio. 1991;43:12-15.
10. Crystal P, Shaco-Levy R. Concentric rings within a breast mass on sonography: Lamelizovaný keratin v epidermální inkluzní cystě. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:S47-S48.
11. Cameron DS, Hilsinger RL. Dlaždicobuněčný karcinom v epidermální inkluzní cystě: Kazuistika: inkluzní inkrustace v inkrustovaném tělese. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003, 29: 141-143.
12. Menville JG: Simple dermoid cysts of the breast. Ann Surg. 1936;103:49-56.
13. Willis RA. Dlaždicobuněčný karcinom prsu s převážně fibrosarkomovou strukturou. J Pathol Bacteriol. 1958;76:511-515.
14. Taira N, Aogi K, Ohsumi S, Takashima S, Kawamura S, Nishimura R. Epidermal inclusion cyst of the breast. Breast Cancer. 2007;14(4):434-437.
15. Debnath D, Taribagil S, Al-Janabi KJ, Inwang R. A large epidermoid cyst of breast mimicking carcinoma: A case report and review of literature. Int J Surg Case Rep. 2012;3(9):437-440.
16. Whang IY, Lee JH, Kim JS, Kim KT, Shin OR. Ruptura epidermální inkluzní cysty v subareolární oblasti: Sonografické nálezy ve dvou případech. Korean J Radiol. 2007;8(4)356359.
17. Singh M, Maheshwari B, Khurana N, Jain S. Epidermal inclusion cyst in breast: Je tak vzácná? J Cytol. 2012;29(3):169-172.
18. Taira N, Aogi K, Ohsumi S, Takashima S, Kawamura S a Nishimura R. Epidermal inclusion cyst of the breast. Breast Cancer. 2007;14(4)434-437.

Zpět nahoru