Alai

1Úvod

Krvácení často komplikuje klinický průběh cirhózy. Nejčastějším a potenciálně život ohrožujícím místem krvácení je gastrointestinální trakt. Může být důsledkem různých lézí včetně gastroezofageálních varixů a portální hypertenzní gastropatie nebo jiných lézí pozorovaných v běžné populaci, jako je ezofagitida, Malloryho-Weissovy trhliny a vředová choroba žaludku. Mortalita spojená s gastrointestinálním krvácením je vysoká; až 30 % počátečních epizod krvácení z varixů je smrtelných . U pacientů s cirhózou se může vyskytnout také kožní nebo slizniční krvácení včetně modřin, purpury, epistaxe, krvácení z dásní, menoragie a krvácení spojené s invazivními zákroky, jako je jaterní biopsie. Dlouho se předpokládalo, že toto zvýšené riziko krvácení souvisí se získanými poruchami hemostázy u pacientů s cirhózou. Ve skutečnosti játra syntetizují téměř všechny koagulační faktory s výjimkou faktoru VIII. Předpokládalo se, že snížená syntéza faktorů srážlivosti je zodpovědná za abnormální konvenční laboratorní testy zkoumající globální aktivaci srážlivosti, jako je protrombinový čas (PT) a aktivovaný parciální tromboplastin (aPTT). Bylo však zjištěno, že navzdory prodlouženému PT a aPTT u mnoha pacientů s cirhózou nedochází ke krvácení ani po jaterní biopsii nebo jiných potenciálně krvácivých výkonech . U některých pacientů s cirhózou navíc dochází k tromboembolickým příhodám navzdory abnormálním konvenčním laboratorním testům. Doposud pouze několik studií zkoumalo vliv poruch koagulace na riziko krvácení u pacientů s cirhózou .

Tato studie si klade za cíl posoudit vztah mezi poruchami hemostázy a rizikem krvácení u pacientů s cirhózou prostřednictvím zkoumání hemostatické rovnováhy u pacientů s cirhózou s krvácením a bez krvácení ve srovnání s kontrolami.

2Materiál a metody

Studie byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací Světové lékařské asociace a byla schválena místní etickou komisí. Všichni pacienti dali před zařazením do studie informovaný souhlas.

2.1Populace pacientů a design studie

Skupinu případů tvořilo 51 pacientů s cirhózou a do průřezové studie bylo zařazeno 50 zdravých kontrol odpovídajících věkem a pohlavím. Údaje týkající se krvácivých příhod, charakteristik cirhózy a medikace byly abstrahovány ze zdravotnické dokumentace. Závažnost cirhózy byla odhadnuta podle Childova Turcotte Pughova skóre. Byli identifikováni pacienti, kteří měli krvácivé příhody během 2 měsíců před nebo po zařazení do studie. U každého z těchto pacientů bylo určeno místo a závažnost krvácení. Pacienti, u nichž došlo ke krvácení s deglobulací (pokles hemoglobinu o 2 g/dl a více) vyžadující nebo nevyžadující transfuzi, byli považováni za pacienty se závažným krvácením. Vylučovacími kritérii byly hepatocelulární karcinom nebo jiná malignita, bakteriální infekce, chronické zánětlivé onemocnění, nefrotický syndrom, selhání ledvin, známé dědičné poruchy koagulace a užívání antikoagulačních nebo protidestičkových léků. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin: (H+) skupina zahrnovala pacienty, u kterých se vyskytly krvácivé příhody, a (H-) skupina zahrnovala pacienty, u kterých se krvácivé příhody nevyskytly.

2.2Odběr krve

Odběr krve byl proveden venepunkcí do plastových zkumavek obsahujících 3,2% citrát sodný jako antikoagulans v poměru jeden až devět dílů antikoagulans/krev. Po dvojí centrifugaci krve při 2500×g po dobu 15 minut byla získána chudá destičková plazma (PPP). PPP byla alikvotována a zmražena při -80 °C až do provedení koagulačních testů.

2.3Laboratorní testy2.3.1Konvenční laboratorní testy

Protrombinový čas (PT) a aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) byly měřeny pomocí lidského tromboplastinu (neoplastin, STAGO), resp. automatického činidla APTT (APTT, STAGO). Fibrinogen byl měřen pomocí (STA fibrinogen, STAGO).

2.3.2Pro a antikoagulační faktory

Aktivita pro a antikoagulačních faktorů byla stanovena jako funkční aktivita pomocí činidel STAGO: Aktivity faktorů VIII a XII byly měřeny pomocí standardních testů srážlivosti založených na aPTT (resp. pomocí DEFICIENT VIII a IMMUNODEF XII). Aktivity faktoru VII, faktoru V a faktoru II byly měřeny pomocí testů srážlivosti na bázi PT (v tomto pořadí s DEFICIENT VII, DEFICIENT V, IMMUNODEF II). Aktivita proteinu C (PC) a proteinu S (PS) byla měřena pomocí testů srážlivosti (STACLOT PC a STACLOT PS). Aktivita antitrombinu (AT) byla stanovena pomocí chromogenního testu (STACHROM AT). Všechny testy byly provedeny na přístroji STA COMPACT MAX (STAGO; Asnières Francie). Počet trombocytů byl proveden na hematologickém analyzátoru (SYSMEX XT 2000i; Cobe, Japonsko).

2.3.3Tvorba trombinu

Tvorba trombinu (TG) byla měřena pomocí kalibrované automatické trombinové metody (trombiniskop-Thermosystem). Koagulace byla spuštěna v PPP po přidání tkáňového faktoru 1pmol/l a fosfolipidů (činidlo PPP low-STAGO) do dvou kroků: v nepřítomnosti a poté v přítomnosti aktivátoru proteinu C (PROTAC; STACLOT PC STAGO). Registrace vytvořeného trombinu v průběhu času byla provedena pomocí fluorogenního substrátu (FLUCAT, STAGO). TG byl vyjádřen jako endogenní trombinový potenciál (ETP) v nmol×min.

2.3.4Hemostatická rovnováha

Hemostatická rovnováha byla hodnocena pomocí poměru prokoagulačních a antikoagulačních faktorů a poměru ETP s/bez PC aktivátoru.

2.4Statistická analýza

Pro analýzu dat byl použit software Statistical Package for Social Science (SPSS) verze 21.0 (IBM Corp., Armonk. New York, USA). Údaje byly shrnuty jako průměr a procento. Studijní skupiny byly porovnány pomocí χ2 testu pro kvalitativní proměnné. Pro analýzu parametrických dat byly použity Studentův t test a ANOVA test. Pro analýzu neparametrických dat byly použity testy Mann-Whitney U a Kruskal-Wallis H. Hodnota p menší nebo rovna 0,05 byla považována za významnou.

3Výsledky

Mediální věk pacientů při zařazení byl 57,8 let (16-91 let). Průměrný věk při stanovení diagnózy cirhózy byl 55 let (6-88 let). Mezi zařazenými bylo 24 mužů a 27 žen. Hlavní etiologií cirhózy byla virová hepatitida (64,7 %). Pacienti byli rozděleni podle Childova-Pughova skóre na třídu A u 14 pacientů (27,5 %), třídu B u 22 pacientů (43,2 %) a třídu C u 15 pacientů (29,3 %). Do skupiny (H+) bylo zařazeno 9 pacientů (17,6 %). Krvácivé příhody představovaly krvácení z varixů (n=6), gastrointestinální krvácení sekundární k žaludečním (n=1) a duodenálním (n=1) vředům a gingivoragie (n=1). Krvácení bylo hodnoceno jako mírné až středně závažné u 6 pacientů a závažné u 3 dalších. Obě skupiny pacientů byly srovnatelné, pokud jde o věk, pohlaví a Childovo-Pughovo skóre.

Je zřejmé, že pokud jde o kontroly, během 2 měsíců před zařazením ani po něm se nevyskytla žádná krvácivá epizoda.

3.1Konvenční laboratorní vyšetření

Mezi skupinami (H+) a (H-) nebyl zjištěn významný rozdíl v průměrných hladinách PT, aPTT a fibrinogenu. Počet trombocytů byl významně nižší u pacientů (H+) než u pacientů (H-) (p=0,01) (tabulka 1).

3.2Prokoagulační a antikoagulační faktory

Střední hladiny pro-a antikoagulačních faktorů byly u pacientů s cirhózou, kteří zažili epizody krvácení (H+), významně nižší než u kontrol. Avšak faktor VIII byl významně vyšší u pacientů s cirhózou než u kontrol (166 % vs. 94,5 %; p=0,045). Mezi oběma skupinami (H+) a (H-) nebyl významný rozdíl, pokud jde o hladiny pro- a antikoagulačních faktorů (tabulka 2).

3.3Tvorba trombinu

Mezi (H+) pacienty a kontrolami nebyl zjištěn významný rozdíl, pokud jde o průměrnou hladinu ETP bez PC aktivátoru (716,1 vs. 811nmol×min, resp.; p=0,5). V přítomnosti PC aktivátoru byl ETP překvapivě vyšší u (H+) pacientů než u kontrol (725 vs. 387nmol×min; p=0,05).

Mezi skupinami pacientů však nebyl zjištěn významný rozdíl, pokud jde o ETP s PC aktivátorem a bez něj.

3.4Hemostatická rovnováha3.4.1Poměr pro- a antikoagulačních faktorů

V porovnání s kontrolami byly u (H+) pacientů významně vyšší poměry VIII/antikoagulační faktory (VIII/PC, VIII/PS, VIII/AT), VII/PC a XII/PC. Všechny ostatní poměry byly zhruba na stejné úrovni.

Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl, pokud jde o všechny poměry mezi pacienty, u nichž došlo ke krvácení (H+), a těmi, u nichž ke krvácení nedošlo (H-) (tab. 3).

3,4.2ETP poměr

ETP poměr s/bez PC aktivátoru byl významně vyšší u (H+) pacientů než u kontrol (0.97 vs. 0,51; p=0,017) (obr. 1A).

Mezi skupinami pacientů však nebyl zjištěn významný rozdíl, pokud jde o poměr ETP (obr. 1B).

4Diskuse

Současná studie ukázala, že hemostatická rovnováha hodnocená poměrem pro- a antikoagulačních faktorů a poměrem ETP s/bez PC aktivátoru svědčí ve prospěch stavu hyperkoagulace i u pacientů s cirhózou, u nichž došlo ke krvácivým příhodám. Při srovnání obou skupin pacientů vytvářeli cirhotici, u nichž došlo ke krvácení, zhruba stejné množství trombinu jako ti, u nichž ke krvácení nedošlo. Pokud je nám známo, nebyla publikována žádná studie zabývající se vlivem testu tvorby trombinu při hodnocení rizika krvácení u cirhózy.

Hlavním omezením této studie je však malý počet pacientů s cirhózou, u kterých došlo ke krvácení.

Tendence ke krvácení u pacientů s cirhózou, konkrétně u pacientů s pokročilým onemocněním jater, byla podpořena mnoha klinickými pozorováními . Nejvýznamnější krvácivé příhody u těchto pacientů jsou důsledkem ruptury jícnových varixů a portální hypertenzní gastropatie . Ke krvácení může dojít také ze stejných lézí pozorovaných v běžné populaci, jako je peptický vřed, epistaxe, gingivoragie, modřiny nebo z invazivních zákroků . V naší studii bylo nejčastějším místem krvácení krvácení z varixů, neboť se vyskytovalo u dvou třetin pacientů.

Historicky se předpokládalo, že hemostatické abnormality způsobené jaterním selháním, jako je prodloužený PT a aPTT, odrážejí poruchy krvácení, které se často vyskytují u pacientů s cirhózou. Proto byl PT často korigován pomocí čerstvě zmražené plazmy před jaterní biopsií nebo jinými potenciálně krvácivými výkony .

V této studii nebyl zjištěn žádný významný rozdíl mezi pacienty, u nichž došlo ke krvácení, a těmi, u nichž ke krvácení nedošlo, pokud jde o průměrné hodnoty PT a aPTT. Naše výsledky jsou v souladu s výsledky mnoha prací, které naznačují, že tyto konvenční testy nejsou tak dobré v predikci krvácení u získaných ve srovnání s vrozenými koagulopatiemi . Segal et al. ve skutečnosti nenašli žádný důkaz pro závěr, že by prodloužený PT mohl předpovídat krvácení během invazivních diagnostických postupů . Tripodi navíc poznamenal, že paradoxně pacienti s cirhózou s téměř normálním PT mohou krvácet, zatímco pacienti s relativně abnormálním PT běžně ne . Nedostatek jeho prediktivní síly pro krvácení lze nejlépe vysvětlit tím, že PT odráží pouze prokoagulační, ale nikoli antikoagulační aktivitu (PC, PS, AT) . Vzhledem k tomu, že při cirhóze jsou sníženy jak prokoagulační, tak antikoagulační faktory, PT a aPTT by nemohly reprezentovat rovnováhu mezi pro-a antikoagulačními faktory .

S ohledem na počet krevních destiček hodnocený v této studii měli pacienti, u kterých došlo ke krvácení, významně nižší hodnoty než pacienti, u kterých ke krvácení nedošlo (p=0,01). Naše výsledky byly ve shodě s výsledky studie El Bokl et al. kde bylo zjištěno, že počet trombocytů byl signifikantně nižší u pacientů s cirhózou, kteří prodělali hematemézu a melénu, než u těch, kteří krvácivé epizody neměli (p

0,0001) . Tato zjištění by mohla být podpořena četnými kvantitativními a kvalitativními změnami, které by mohly ovlivnit krevní destičky u pacientů s chronickým onemocněním jater. Zvýšená sekvestrace trombocytů ve slezině způsobená portální hypertenzí a snížená produkce trombopoetinu nemocnými játry jsou hlavními mechanismy trombocytopenie u pacientů s cirhózou . Kromě trombocytopenie byla zjištěna také poškozená funkce trombocytů, protože u pacientů s cirhózou je narušena adheze, agregace a následně schopnost podporovat tvorbu trombinu. Tato zjištění byla podpořena několika klinickými pozorováními, která ukázala, že počet trombocytů 3 byl spojen s významně zvýšeným rizikem krvácení v souvislosti s invazivními zákroky . Zdá se tedy, že počet trombocytů je při hodnocení rizika krvácení spolehlivější než jiné konvenční hemostatické testy (TP nebo aPTT). Ačkoli neexistují žádné prospektivní studie, které by určovaly prahový počet trombocytů pro profylaktickou transfuzi u pacientů s jaterní cirhózou, doporučují pokyny AASLD pro jaterní biopsii zvážit transfuzi trombocytů před jaterní biopsií při počtu trombocytů 3 (úroveň C třídy I) .

V současné studii nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi pacienty (H+) a (H-), pokud jde o hladinu fibrinogenu v plazmě. Siddiqui et al. však zjistili významnou korelaci pro sníženou hladinu fibrinogenu s gastrointestinálním krvácením u pacientů s cirhózou (RR=1,47; 95% CI, 0,64-3,35) .

Předpokládá se, že hypofibrinogenemie, která se často vyskytuje u pacientů s pokročilou cirhózou, zvyšuje riziko krvácení, protože fibrinogen slouží jako prekurzor fibrinu i jako mediátor agregace trombocytů . Riziko krvácení je považováno za zvláště vysoké, pokud je hladina fibrinogenu nižší než 1 g/l . V této studii lze naše výsledky, pokud jde o hladiny fibrinogenu, vysvětlit tím, že většina pacientů měla stabilní jaterní onemocnění.

V této studii byly prokoagulační (II, V, VII a XII) a antikoagulační faktory (PC, PS a AT) u pacientů s cirhózou, kteří měli krvácení, významně nižší než u kontrol. FVIII byl však v první skupině výrazně zvýšen. Několik předchozích studií bylo ve shodě s našimi výsledky bez ohledu na krvácivý nebo trombotický stav pacientů s cirhózou .

Při srovnání (H+) a (H-) pacientů nebyl zjištěn žádný rozdíl v hladinách pro-a antikoagulačních faktorů. V souladu s našimi výsledky neprokázali El Bokl et al. žádný významný rozdíl mezi oběma skupinami pacientů, pokud jde o hladinu FVIII. Paradoxně však byla hodnota PC významně nižší u pacientů s cirhózou, u kterých došlo ke krvácení, ve srovnání s těmi, u kterých ke krvácení nedošlo (36,4 % vs. 65 %; p=0,018) . Tato zjištění naznačují, že krvácivé příhody u pacientů s cirhózou nesouvisí s plazmatickými hladinami koagulačních faktorů. Randomizované kontrolované studie totiž poskytují důkazy proti účinnosti infuze rekombinantního aktivovaného faktoru VII při kontrole krvácení z varixů nebo během hepatektomie .

V této studii, pokud jde o hemostatickou rovnováhu, byly VIII/antikoagulační faktory (VIII/PC; VIII/PS a VIII/AT), VII/PC a XII/PC významně vyšší u (H+) pacientů než u kontrol. Všechny ostatní poměry byly u (H+) pacientů a kontrol zhruba na stejné úrovni. Podobně předchozí studie ukázaly, že poměry pro- a antikoagulačních faktorů (II/PC, V/PC, VIII/PC a VIII/AT) byly významně vyšší u pacientů s cirhózou než u kontrol .

V současné studii byly všechny poměry pro- a antikoagulačních faktorů mezi oběma skupinami pacientů na stejné úrovni. El Bokl a kol. však paradoxně prokázali významně vyšší hladinu FVIII/PC u pacientů s cirhózou, kteří měli krvácivé příhody, než u pacientů, kteří krvácivé příhody neměli .

S ohledem na tvorbu trombinu hodnocenou v této studii nebyl mezi skupinami kontrol a pacientů žádný rozdíl.

Po aktivaci PC byl poměr ETP významně vyšší u (H+) pacientů než u kontrol (p=0,017). Tyto výsledky byly ve shodě s výsledky Tripodiho et al. naznačujícími stav rezistence vůči antikoagulačnímu účinku aktivovaného PC u pacientů s cirhózou . Tento „stav hyperkoagulace“ by mohl mít u pacientů s cirhózou dokonce protektivní účinek proti krvácení. Ve stejném kontextu nedosáhl poměr ETP statistické významnosti mezi oběma skupinami pacientů. Toto zjištění poskytuje další argument proti tradičnímu postoji zastávajícímu názor, že poruchy koagulace zjištěné u pacientů s cirhózou jsou prediktorem krvácení.

Zdá se, že gastrointestinální krvácení lze vysvětlit hemodynamickými změnami souvisejícími s portální hypertenzí. Pokročilé jaterní onemocnění, velké varixy, napětí stěny varixů a přítomnost červeného značení křídel byly popsány jako rizikové faktory pro krvácení z varixů u pacientů s cirhózou . Ke krvácení z gastrointestinálního traktu mohou přispívat také endoteliální dysfunkce, bakteriální infekce a selhání ledvin . Další krvácivé příhody, jako je epistaxe, gingivoragie a modřiny, lze vysvětlit trombocytopenií, která je zase způsobena především portální hypertenzí .

Před závěrem je třeba poznamenat, že u pacientů s chronickým onemocněním jater je nedostatek vitaminu k jedním z hlavních faktorů podílejících se na výše popsaných poruchách koagulace. Nedostatek vitaminu K totiž může vést nejen ke snížené syntéze koagulačních faktorů, ale také k produkci nedostatečně karboxylovaných prekurzorů těchto proteinů, které jsou funkčně neaktivní. Tyto proteiny jsou známé jako proteiny indukované nedostatkem vitaminu K (PIVKA), jako je například nedostatečně karboxylovaný protrombin (PIVK-II), u kterého bylo prokázáno, že je vylučován buňkami hepatocelulárního karcinomu u pacientů s cirhózou . Ačkoli v některých předchozích studiích bylo uvedeno, že podávání vitaminu K u těchto pacientů nevedlo ke zlepšení poruch koagulace, údaje týkající se citlivosti nedokarboxylovaného protrombinu jsou stále rozporuplné . Proto bychom mohli spekulovat o tom, že by pravděpodobně bylo rozumné nepodávat vitamin K u pacientů s cirhózou, aby se zabránilo významnému snížení hladiny podkarboxylovaného protrombinu, který může hrát roli při včasné diagnostice hepatocelulárního karcinomu u těchto pacientů .

Závěrem lze říci, že ačkoli by naše výsledky měly být vzhledem k malému počtu (H+) pacientů interpretovány opatrně, mohou podporovat představu, že abnormální konvenční laboratorní testy, jako je prodloužený PT a aPTT, nekorelují s rizikem krvácení u pacientů s cirhózou. Zdá se však, že počet krevních destiček je lepším prediktorem krvácení než PT a aPTT. Hemostatická rovnováha je posunuta směrem ke stavu hyperkoagulace i u pacientů s cirhózou, u kterých došlo ke krvácení. Předpokládáme, že gastrointestinální krvácení u těchto pacientů je především hemodynamické v důsledku portální hypertenze. Další studie by měly zohlednit fibrinolytický systém. Hyperfibrinolýza byla totiž v některých případech uváděna jako příčina krvácení u pacientů s cirhózou, i když tento koncept zůstává kontroverzní .ZkratkyETP

endogenní trombinový potenciál

PC

protein C

PT

protrombinový čas

aPTT

aktivovaný parciální tromboplastin

PPP

chudá destičková plazma

PS

protein S

AT

antitrombin

TG

generace trombinu

přidělení autorských práv

Za to, že Fundación Clínica Médica Sur (FCMS) podnikla kroky k přezkoumání a úpravě mého podání, níže podepsaní autoři, společně a nerozdílně, tímto převádíme, převádíme a postupujeme veškerá práva, vlastnická práva a podíly na nich, včetně všech autorských práv ve všech formách a na všech médiích, která jsou nyní nebo v budoucnu známa, na FCMS. Autoři si ponechávají nevýhradní právo použít celý článek nebo jeho část v budoucích vlastních dílech nekonkurenčním způsobem za předpokladu, že budou řádně uvedena autorská práva Nadace. V případě, že FKSP nezveřejní výše uvedený příspěvek, souhlasí s tím, že se zbaví svých práv k němu (poznámka: materiál připravený zaměstnanci federální vlády v rámci jejich služebních povinností nemusí podléhat autorským právům). Není zaručeno, že článek bude zveřejněn.

Odpovědnost autora

Já, níže podepsaný autor, prohlašuji, že jsem se dostatečně podílel na intelektuálním obsahu, případné analýze dat a sepsání článku, abych za něj převzal veřejnou odpovědnost. Zkontroloval/a jsem konečnou verzi článku, jsem přesvědčen/a, že představuje platnou práci, a souhlasím s jejím zveřejněním. Jako autor tohoto článku potvrzuji, že žádný z materiálů v rukopise nebyl již dříve publikován, není obsažen v jiném rukopise ani není v současné době zvažován k publikaci jinde. Rovněž prohlašuji, že článek nebyl přijat k publikaci jinde, ani jsem nepostoupil žádné právo nebo podíl na článku žádné třetí straně.

Zveřejnění finančních informací

Já, níže podepsaný autor, prohlašuji, že nemám žádné komerční vazby (např. poradenství, vlastnictví akcií, majetkové podíly, licenční ujednání k patentům), které by mohly představovat střet zájmů v souvislosti s předloženým článkem. Tato práce neobdržela žádný konkrétní grant od finančních agentur ve veřejném, komerčním ani neziskovém sektoru.

Schválení výboru pro ústavní kontrolu/výboru pro péči o zvířata

Já, níže podepsaný autor, potvrzuji, že moje instituce schválila protokol pro všechna šetření zahrnující lidi nebo zvířata a že všechny pokusy byly prováděny v souladu s etickými a humánními zásadami výzkumu.

Příspěvky autorů

Asma labidi, Hela Baccouche, Monia Fekih a Neila BenRomdhane navrhly tuto studii.

Hela Baccouche provedla biologické testy.

Asma labidi a Hela Baccouche analyzovaly data.

Asma labidi napsala rukopis s podporou Hely Baccouche.

Všichni autoři diskutovali o výsledcích a podíleli se na finální podobě rukopisu.

Konflikt zájmů

žádný.

Informovaný souhlas

Všichni pacienti dali informovaný souhlas se zveřejněním podrobností o případu.

Všechny pacientky poskytly informovaný souhlas.