Alai

Abstract

Účinnost luteální podpory při jednorázovém denním podávání přípravku Crinone® 8% (progesteronový gel) byla testována u 43 žen v programu IVF s historickým počtem těhotenství >50%. Výsledky byly porovnány s výsledky dosaženými u 46 žen, které současně podstupovaly IVF a dostávaly 50 mg i.m. progesteronu, a s historickými údaji. Míra těhotenství (PR) byla hodnocena přibližně 2 týdny po absolvování IVF měřením lidského choriového gonadotropinu (HCG) (celková PR), ultrazvukem o 2-4 týdny později (klinická PR) a počítáním porodů. Předchozí zkušenosti s jinými přípravky s progesteronem byly porovnány se zkušenostmi s přípravkem Crinone 8%. Demografické a IVF charakteristiky byly u obou současně léčených skupin srovnatelné. Celkový počet PR, klinických PR a živě narozených dětí byl podobný u skupin s Crinonem a souběžně podávaným i.m. progesteronem: 31 (72,1 %) versus 34 (73,9 %); 26 (60,5 %) versus 28 (60,9 %) a 23 (53,5 %) versus 23 (50 %). Klinická PR a počet živě narozených dětí byly rovněž podobné posledním údajům nahlášeným Společnosti pro léčbu asistovanou reprodukcí. Celková přijatelnost přípravku Crinone 8 % byla vynikající. Mezi subjekty s předchozí zkušeností s i.m. injekcemi se většina pacientek (69,2 %) shodla na tom, že gel se používá snadněji, je méně bolestivý (76,9 %) a méně časově náročný (61,5 %) než i.m. injekce. Závěrem lze říci, že přípravek Crinone 8% nabízí znatelné zlepšení, protože poskytuje účinnou možnost luteální podpory, která se vyhýbá bolestivým i.m. injekcím.

Úvod

Potřeba luteální podpory v programech IVF je všeobecně uznávána (Soliman et al., 1994). Optimální forma, kterou musí být tato podpora podávána, však zůstává zdrojem diskusí. Mnoho evropských programů nahradilo i.m. vaginálním progesteronem poté, co se ukázalo, že vaginální cesta je přinejmenším stejně účinná jako i.m. injekce pro priming endometriální receptivity (Bourgain et al., 1990) a přípravu a udržení těhotenství u dárcovských vajíček (Devroey et al., 1989) a pravidelných IVF cyklů (Smitz et al., 1993). Přesto všechny dosud používané vaginální progesteronové preparáty vyžadují těžkopádné několikanásobné denní podávání, aby zajistily trvalý účinek na endometrium a účinnou podporu během luteální fáze.

V kontrastu s výsledky vaginální cesty byl perorální progesteron nevhodný pro navození endometriálních přeměn, které jsou běžně pozorovány v luteální fázi (Bourgain et al., 1990), a pro zajištění odpovídající podpory během luteální fáze v IVF cyklech (Licciardi et al., 1999). Nedostatek náležitých endometriálních účinků pozorovaných i u velkých dávek perorálního progesteronu je spojován s vysokou mírou metabolismu progesteronu během prvního průchodu játry, který je zodpovědný za biologickou dostupnost <10 % (Nahoul et al., 1987, 1993). Proto není perorální progesteron přijatelnou možností pro luteální podporu při IVF.

Přes slibné výsledky se američtí lékaři notoricky zdráhají používat vaginální progesteron ve své IVF praxi. Důvodem jsou částečně obavy, že vaginální progesteron by nemusel zajistit dostatečné plazmatické koncentrace progesteronu k zajištění vysoké míry těhotenství (PR), kterou uvádí několik skupin v USA (Centers for Disease Control, 1998; Gardner a Lane, 1998). Nízké koncentrace progesteronu v plazmě hlášené týmy, které používaly vaginální čípky, tyto obavy ještě podpořily (Schmidt et al., 1989). Nedostatek farmaceutického přípravku vhodně navrženého pro vaginální použití byl také faktorem, který omezoval používání vaginálního podání. Ve skutečnosti zůstalo vaginální použití progesteronu v programech IVF v USA okrajové, a to i přes slibné výsledky získané s prvními vaginálními přípravky (Simon et al., 1986; Sauer et al., 1987; Schmidt et al., 1989; Steingold et al., 1989). Lékařská komunita také zpochybnila spolehlivost uvolňování a absorpce progesteronu z přípravků, které nebyly důkladně testovány a/nebo nebyly speciálně vyvinuty pro vaginální použití.

Nyní, s dostupností vaginálního progesteronového gelu s řízeným a prodlouženým uvolňováním, Crinone® 8% (Serono Laboratories, Randolph, MA, USA), existuje přípravek farmaceutické kvality pro vaginální podávání progesteronu. Tento výrobek byl oficiálně indikován pro suplementaci progesteronu při léčbě asistované reprodukce (ART) Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) a dalšími evropskými agenturami včetně britské Agentury pro kontrolu léčiv (MCA). Schválení FDA bylo založeno na prokázání účinnosti přípravku i při úplné absenci endogenní produkce progesteronu vaječníky (Gibbons et al., 1998; Jobanputra et al., 1999). V této studii byla testována účinnost jednorázového denního podávání vaginálního gelu s prodlouženým uvolňováním progesteronu, Crinone 8 %, pro podporu luteálního cyklu ve velmi úspěšném programu IVF s průběžným (>20 týdnů) počtem těhotenství, který běžně přesahuje 50 %.

Materiál a metody

Výběr pacientů

Účast ve studii byla nabídnuta ženám, které podstupovaly IVF v Coloradském centru reprodukční medicíny po dobu 15 měsíců (červenec 1997 až říjen 1998). Z praktických důvodů byla účast ve studii omezena na ženy žijící v geografické blízkosti programu. Do studie nemohly být zařazeny pacientky, které měly v anamnéze dysfunkční děložní krvácení, současné urogenitální onemocnění nebo předchozí alergickou reakci na přípravek obsahující progesteron. Kromě toho pacientky nesměly během léčebného cyklu IVF užívat žádný přípravek obsahující progesteron nebo jiný progestin. Pacientky směly absolvovat pouze jeden cyklus studijní léčby. Pacientky, které byly dříve zařazeny do studie, by tak byly vyloučeny z účasti ve studii během dalšího cyklu IVF. Všechny pacientky poskytly písemný souhlas poté, co byly řádně informovány o možných rizicích. Protokol studie a formulář informovaného souhlasu byly přezkoumány a schváleny nezávislou institucionální revizní komisí (IRB).

Výsledky této skupiny byly porovnány s: (i) se skupinou kontrolních pacientek, která byla získána identifikací 46 po sobě jdoucích pacientek po IVF, které byly zařazeny počínaje říjnem 1997, splňovaly podobná kritéria pro zařazení, ale dostávaly luteální podporu i.m. progesteronem (50 mg/den); a (ii) s historickými údaji o IVF nahlášenými za rok 1996 Společnosti pro terapii asistované reprodukce (SART) (CDC, 1998), tj.tj. poslední soubor údajů hlášených před použitím přípravku Crinone.

Plán studie

Jednalo se o otevřenou studii určenou k posouzení účinnosti a snášenlivosti vaginálního progesteronového gelu Crinone 8%. Byla vybrána skupina subjektů (n = 43), kterým byl podáván přípravek Crinone 8%, a výsledky byly porovnány s výsledky dvou kontrolních skupin. Jednu srovnávací skupinu tvořil podobně velký vzorek žen (n = 46) podstupujících současně IVF, ale dostávajících luteální podporu progesteronem dodávaným i.m. injekcemi (50 mg/den), zatímco druhá vycházela z historických údajů z roku 1996 nahlášených SART (CDC, 1998).

Stimulační protokoly

Učastnice studie dostávaly ovariální stimulaci podle standardizovaného protokolu zahrnujícího snížení agonistů gonadotropin uvolňujícího hormonu (GnRH) v luteální fázi. V souladu s tímto protokolem bylo během luteální fáze zahájeno podávání 0,5 mg leuprolid acetátu (Lupron®; TAP Pharmaceutical Inc., Deerfield, IL, USA) denně s.c. injekcí. V této dávce se pokračovalo, dokud nebylo dosaženo ovariální suprese, což potvrdily koncentrace estradiolu a sonografie. Tato dávka byla snížena na polovinu s nástupem ovariální stimulace a pokračovala až do podání lidského choriového gonadotropinu (HCG). Ovariální stimulace byla zahájena použitím lidského menopauzálního gonadotropinu (HMG) nebo rekombinantního FSH. Typická počáteční dávka byla stanovena na 225 až 450 IU/den po dobu 5 dnů na základě předchozích reakcí na HMG a/nebo bazálních hodnot FSH. Další úpravy dávkování byly založeny na ultrazvukových nálezech a plazmatických koncentracích hormonů, jak bylo popsáno dříve (Schoolcraft et al., 1991; Meldrum, 1992, 1996). Stručně řečeno, když měly alespoň dva folikuly průměr ≥ 18 mm, bylo podáno 10 000 IU HCG (Profasi®; Serono Laboratories, Inc., Randolph, MA, USA). Odběr oocytů byl proveden 35 až 36 hodin po podání HCG.

Méně než 10 % pacientek označených jako špatně reagující byla podána jiná stimulační léčba ovulace známá jako ´microflare´ (Schoolcraft et al., 1997). Tato léčba sestávala z 0,02 mg leuprolid acetátu, podávaného dvakrát denně s.c. injekcí počínaje 3. dnem cyklu, po 2-4 týdnech užívání perorální antikoncepce. Pátý den cyklu byla zahájena léčba HMG nebo rekombinantním FSH v dávce 600 IU/den, přičemž se pokračovalo v podávání leuprolid acetátu. Zbývající část protokolu mikční léčby byla podobná standardizovanému protokolu, který je v naší praxi rutinně používán. Frekvence, s jakou byl použit protokol microflare, byla v obou kontrolních skupinách podobná (<10 %).

Luteální podpora

Luteální podpora byla zahájena 2 dny po odběru oocytů bez ohledu na to, zda byla poskytována z vaginálního gelu nebo i.m. injekcí. Ve studijní skupině vaginálního progesteronového gelu byly 43 ženám podstupujícím IVF cykly aplikovány jednotlivé denní dávky přípravku Crinone 8%. V obou případech pokračovala luteální podpora až do provedení těhotenského testu a v případě těhotenství až po dobu 12 týdnů. Dalších 46 neplodných žen podstupujících souběžné cykly IVF, které sloužily jako kontrolní skupina, dostávalo luteální podporu z denních i.m. injekcí progesteronu (50 mg).

Stanovení stavu těhotenství

Stav těhotenství byl stanoven podle sérové koncentrace β-HCG přibližně 2 týdny po přenosu embrya (celkový PR), podle ultrazvukového vyšetření o 2-4 týdny později (klinický PR) a podle počtu živě narozených dětí. Biochemická ztráta těhotenství byla definována jako jakákoli hodnota β-HCG >5 mIU/ml, která se nevyvinula v klinické těhotenství . Celková ztráta těhotenství byla definována jako počet pozitivních těhotenství (celková PR), která se nevyvinula v živý porod . Všechny údaje o PR byly hodnoceny s ohledem na počet přenosů embryí, protože podle plánu studie byly porovnávány dvě formy luteální podpory, které mohly mít vliv na implantaci embryí.

Přijatelnost pro pacienty

Přijatelnost vaginálního progesteronového gelu byla hodnocena pomocí dotazníku pro pacienty, který vyplnila každá subjektka po posledním podání přípravku Crinone 8%. Subjekty byly požádány, aby ohodnotily své celkové zkušenosti s užíváním přípravku Crinone 8% podle míry obtížnosti podání, nepořádku, přítomnosti bolesti a interference s pohlavním stykem. K hodnocení celkové zkušenosti subjektu s užíváním přípravku Crinone 8% s ohledem na tyto faktory byla použita stupnice od 1 (velmi) do 7 (vůbec). Kromě toho byly subjekty, které dříve používaly jiné přípravky, požádány, aby ohodnotily své zkušenosti s používáním přípravku Crinone 8% ve srovnání s používáním progesteronu podávaného injekčně nebo čípkem: snadnější použití, menší bolestivost, kratší doba podávání a preferovaná metoda. K posouzení toho, jaká je celková zkušenost každého subjektu s přípravkem Crinone 8% ve srovnání s jinými dříve používanými přípravky s progesteronem v těchto aspektech léčby, byla použita stupnice od 1 (rozhodně souhlasím) do 7 (rozhodně nesouhlasím).

Statistická analýza

Přestože cílem studie nebylo určit rovnocennost mezi i.m. progesteronem a přípravkem Crinone 8%, bylo statistické testování provedeno jako popisná analýza. Srovnatelné výsledky ve skupině s přípravkem Crinone 8% a v obou kontrolních skupinách by byly považovány za podpůrné pro prokázání účinnosti přípravku Crinone 8%.

Tři skupiny pacientek po IVF byly porovnány pomocí Studentova t-testu nebo Fisherova exaktního testu, při dvoustranném porovnání, nebo Wilcoxonova rank sum testu, při jednostranném porovnání. K analýze nespojitých dat byla použita χ2 statistika.

Výsledky

Charakteristiky pacientů a léčby studijní a souběžné kontrolní skupiny jsou shrnuty v tabulce I. Všechny demografické parametry pacientů byly u obou skupin pacientů po IVF podobné. Pokud jde o charakteristiky IVF, nebyly mezi oběma skupinami žádné klinicky významné rozdíly, ačkoli počet předchozích pokusů o IVF byl statisticky významně vyšší u skupiny s krinonem (P < 0,001) a počet dnů stimulace gonadotropiny byl také mírně vyšší (P = 0,027). Výchozí koncentrace FSH v časné folikulární fázi byly podobné, 7,9 ± 2,4 a 8,3 ± 2,8 mIU/ml pro skupinu s krinonem a skupinu s i.m. progesteronem. Nebyl zjištěn žádný rozdíl v počtu přenesených embryí u těchto dvou skupin pacientek IVF.

Celkový (biochemický) počet těhotenství dosažený u žen užívajících přípravek Crinone (72,1 %) byl podobný jako u skupiny užívající i.m. progesteron (73,9 %) (NS). Míra klinických těhotenství a míra živě narozených dětí v obou souběžných IVF skupinách a historické údaje hlášené SART jsou uvedeny v tabulce II. Skupiny s Crinonem a i.m. IVF měly podobnou míru klinických těhotenství 60,5 % (26/43) oproti 60,9 % (28/46); a míru živě narozených dětí 53,5 % (23/43) oproti 50 % (23/46). Míra živě narozených dětí ve skupině Crinone (53,5 %) byla podobná historickým výsledkům hlášeným SART pro dvě mladší věkové skupiny (57,7 % u žen ve věku <35 let a 51,7 % u žen ve věku 35-39 let). Srovnání skupiny s přípravkem Crinone 8 %, jejíž průměrný věk byl 36,2 ± 4,5 let, se srovnatelnou věkovou skupinou hlášenou SART skutečně naznačovalo trend ke zlepšení výsledků (53,5 % oproti 51,7 % pro přípravek Crinone, resp. historické údaje).

Míra biochemických těhotenství (n) a celkové ztráty těhotenství (n) byla rovněž podobná pro skupinu s přípravkem Crinone a souběžné i.m. kontroly: 16,1 % (5 oproti 17,6 % (6) a 22,6 % (7 oproti 32,3 % (11).

Obecně byla přijatelnost přípravku Crinone 8 % při denním užívání na podporu luteálního cyklu při IVF vynikající (viz tabulka III). Ze 43 žen, které odpověděly na dotazník, nemělo 55,8 % s podáváním gelu žádné potíže. Pro 46,5 % žen gel vůbec nevadil při pohlavním styku.

Většina žen, které odpověděly na dotazník a dříve používaly i.m. injekce, souhlasila s tím, že gel se používá snadněji (9/13 neboli 69,2 %), je méně bolestivý (10/13; 76,9 %) a méně časově náročný (8/13; 61,5 %). Kromě toho většina (10/13; 76,9 %) těchto žen rozhodně souhlasila s tím, že dávají přednost léčbě vaginálním gelem před i.m. injekcemi.

Ženy, které odpověděly na tento dotazník a dříve používaly progesteronové čípky, souhlasily s tím, že gel se používá snadněji (13/18; 72 %).2 %), méně bolestivé (9/18; 50 %) a méně časově náročné (11/18; 61,1 %). Většina (15/18; 83,3 %) těchto žen se navíc shodla na tom, že dávají přednost léčbě vaginálním gelem ve srovnání s čípky.

Diskuse

Při použití luteální podpory poskytované přípravkem Crinone 8 % byla míra otěhotnění získaná v této studii srovnatelná s výsledky běžně dosahovanými na našem pracovišti v posledních letech (CDC, 1998). U 43 žen, které dostávaly přípravek Crinone 8%, byla celková míra PR, klinická PR a počet živě narozených dětí 72,1 a 60,5 a 53,5 % na transfer embryí. Pro aktuální srovnání jsme zkoumali výsledky 46 po sobě jdoucích žen podstupujících IVF v našem centru, které ve stejném období dostávaly luteální podporu i.m. progesteronem. Mezi charakteristikami IVF žen, které dostávaly vaginální a i.m. progesteron (kontroly), nebyly zjištěny žádné klinicky významné rozdíly. Ve skupině s přípravkem Crinone byl průměrný počet předchozích pokusů o IVF a délka léčby větší – dvě zjištění, která mohla zhoršit výsledky IVF ve skupině s přípravkem Crinone. V i.m. skupině byla celková PR, klinická PR a počet živě narozených dětí 73,9, 60,9 a 50 % na transfer embryí. Tyto hodnoty jsou rovněž podobné těm, které se objevují v historických údajích o IVF nahlášených SART (CDC, 1998). Ve skupinách žen <35 let a žen ve věku 35 až 39 let bylo v roce 1996 dosaženo 57,7 % a 51,7 % živě narozených dětí na jeden transfer embrya. Vzhledem k tomu, že cílem studie bylo porovnat dvě různé formy luteální podpory, jevilo se jako rozumné škálovat všechny výsledky na počet embryotransferů. Na základě našich zjištění je rozumné dojít k závěru, že luteální podpora vaginálním progesteronovým gelem se zdá být stejně účinná jako i.m. progesteron, a to i v programech IVF, které mají průběžný počet těhotenství vyšší než 50 %.

V cyklech IVF je obtížné roztřídit příslušné role exogenního a endogenního progesteronu na děložní receptivitu a udržení těhotenství. Vzhledem k velkému počtu funkčních tělísek běžně přítomných v cyklech IVF endogenní produkce a cirkulující koncentrace progesteronu běžně převyšují nálezy z menstruačního cyklu. I přes vyšší produkci progesteronu však metaanalýza potvrdila, že luteální podpora zlepšuje výsledky cyklů IVF, v nichž se používá GnRH-agonista (Soliman et al., 1994). V této metaanalýze bylo zjištěno zlepšení počtu těhotenství, pokud byla luteální podpora zajištěna buď opakovaným podáváním HCG, nebo exogenním progesteronem. Proto vzhledem k neodmyslitelným obtížím při hodnocení specifické role exogenního progesteronu v přítomnosti velké endogenní produkce byla testována účinnost nového vaginálního gelu s řízeným a prodlouženým uvolňováním (Crinone 8 %) u žen zcela zbavených endogenního progesteronu. Dosažení receptivity endometria u žen s předčasným ovariálním selháním bylo považováno za nejlepší důkaz účinnosti luteální podpory poskytované tímto přípravkem s řízeným a prodlouženým uvolňováním. U příjemkyň IVF s dárcovskými vajíčky vedlo podávání 8% progesteronového gelu dvakrát denně (Gibbons et al., 1998) a jednou denně (Jobanputra et al., 1999) spolehlivě k biopsiím endometria ve fázi a k podobnému počtu těhotenství, jaké byly pozorovány při luteální podpoře poskytované i.m. injekcemi. Skutečnost, že vaginální gel uspěl při primingu děložní receptivity a udržení těhotenství i při úplné absenci endogenního progesteronu, poskytla nejlepší možný důkaz účinnosti přípravku.

Zůstalo však důležité provést průzkum výsledků pravidelných IVF cyklů i přijatelnosti pro pacientky, pokud je luteální podpora poskytována vaginálním gelem. Všech 43 žen, u nichž byla zahájena luteální podpora vaginálním gelem, zůstalo u původně předepsaného režimu po celý cyklus léčby neplodnosti. Většina z 13 subjektů, které měly předchozí zkušenost s i.m. progesteronem (69 %), dala z několika důvodů přednost přípravku Crinone 8 % před i.m. injekcemi.

Síla této studie hodnotící luteální podporu vaginálním progesteronovým gelem spočívá ve vysokém počtu těhotenství pravidelně dosahovaném v programu IVF, který toto testování prováděl. V podmínkách vyznačujících se historicky vysokým počtem těhotenství by se pravděpodobně rychleji projevila možná nedostatečná účinnost luteální podpory z nového vaginálního gelu.

Výsledky získané s vaginálním progesteronovým gelem byly porovnány s výsledky pozorovanými u srovnatelně velké skupiny 46 žen, které podstoupily IVF ve stejném období. I když ženy nebyly náhodně přiřazeny k i.m. nebo vaginálnímu progesteronu, kontrolní skupina byla přesto sestavena libovolně. Tvořilo ji 46 pacientek po IVF, které nebyly zařazeny do studie s vaginálním progesteronem především z geografických důvodů, což znemožňovalo opakované hodnocení vyžadované protokolem studie, ale které splňovaly všechna ostatní kritéria pro zařazení.

Dávkovací režim zvolený pro podávání vaginálního progesteronového gelu byl jedna aplikace přípravku Crinone 8% denně až do provedení těhotenského testu. V případě těhotenství se v tomto léčebném režimu pokračovalo celkem až 12 týdnů. Volba režimu podávání jednou denně byla založena na důkazech z modelu IVF s dárcovskými vajíčky, které ukázaly, že histologické nálezy a míra otěhotnění u režimů podávání přípravku Crinone 8% dvakrát denně a jednou denně byly rovnocenné (Jobanputra et al., 1999).

Pohodlnost jednorázového denního podávání přípravku Crinone by měla být zřejmá. Navíc skutečnost, že relativně malé množství progesteronu (90 mg/den) může poskytnout účinnou luteální podporu, je důsledkem přímého transportu z pochvy do dělohy, který charakterizuje vaginální podání progesteronu (Miles et al., 1994; de Ziegler, 1995; Bulletti et al., 1997; Fanchin et al., 1997). Gel s řízeným a prodlouženým uvolňováním optimalizuje tuto vlastnost vlastní vaginální cestě podání, protože dodávka je zajišťována v průběhu času (Bulletti et al., 1997). Jedním z důležitých praktických důsledků přímého transportu vaginálně podaného progesteronu z pochvy do dělohy neboli ´first uterine pass effect´ je nepoužitelnost měření progesteronu v plazmě. Díky přímému transportu do dělohy je dosaženo správné impregnace dělohy progesteronem, a to i přes nízké periferní koncentrace (Cicinelli et al., 2000).

Naše výsledky ukazují, že luteální podporu při IVF, včetně časného těhotenství, lze účinně zajistit jednorázovým podáváním progesteronového gelu s řízeným a prodlouženým uvolňováním, Crinone 8%. Díky minimálním vedlejším účinkům je tento přístup přijatelnější pro větší počet pacientek než každodenní i.m. injekce, které jsou bolestivé a spojené s dalšími komplikacemi, jako jsou sterilní abscesy. Skutečnost, že v minulosti bylo v tomto programu běžně dosahováno více než 50% míry otěhotnění, která se nezměnila, když byla luteální podpora zajištěna vaginálním progesteronem, podporuje důkazy o účinnosti tohoto přípravku. Příčiny naší vysoké míry otěhotnění jsou vícefaktorové a spočívají v pečlivé pozornosti věnované detailům. Za nejdůležitější z těchto faktorů považujeme zejména kvalitu použitých kultivačních médií (Gardner a Schoolcraft, 1999), techniku netraumatického přenosu embryí pod ultrazvukovou kontrolou (Schoolcraft a kol., 1999) a použití vybraných stimulačních protokolů pro špatně reagující ženy (Schoolcraft a kol..),

Na závěr naše údaje ukázaly, že progesteron podávaný z nového vaginálního gelu s řízeným a prodlouženým uvolňováním se zdá být při poskytování luteální podpory stejně účinný jako denní i.m. progesteron, čímž odpadá nutnost bolestivých injekcí nebo několikanásobného denního dávkování jiných vaginálních přípravků s progesteronem.

Tato studie byla částečně sponzorována grantem společnosti Columbia Research Laboratories, Inc, Rockville Centre, NY 11570, USA.

.