Přihlásit se k odběru
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio
Předpokládá se, že operace katarakty je pro většinu pacientů bezbolestná, ale u několika málo pacientů, kteří během operace hlásí nepříjemné pocity, mohou oftalmologové přijmout opatření k omezení bolesti.
Většina chirurgů se domnívá, že pouze 10 % pacientů udává během operace katarakty bolest; studie však ukázaly, že tato míra je výrazně vyšší, přičemž většina pacientů, pokud jsou dotázáni, pociťuje během zákroku určitou míru bolesti, jak vyplývá z nedávné studie 30 pacientů, kterou provedl redaktor sekce kataraktové chirurgie OSN John A. Hovanesian, MD, FACS.
Vědci ve studii publikované v časopise Journal of Ophthalmology v roce 2015 zjistili, že 35 % pacientů ze souboru 106 pacientů podstupujících operaci katarakty prvního oka hlásilo intraoperační bolest. Ve studii z roku 2014 publikované v časopise Pain Research and Treatment Apil a jeho kolegové napsali, že typ katarakty může ovlivnit pacientovo vnímání bolesti. Ani při použití lokálních anestetických očních kapek není operace katarakty zcela bezbolestným zákrokem. Studie uvádí, že u většiny pacientů s hustým kataraktem je větší pravděpodobnost, že budou během operace pociťovat silnou nebo nesnesitelnou míru bolesti.
Zdroj: Gupta, MD
„Bolest je vnímavá a velmi individuální záležitost,“ řekl Hovanesian. „Pravděpodobně ji nikdy zcela neodstraníme, ale měli bychom podniknout všechny kroky k její minimalizaci. V mysli pacienta, a to připisuji doktoru Ericu Donnenfeldovi, je bolest pacientem považována za komplikaci operace. My chirurgové ji tak nevnímáme; považujeme ji za někdy nezbytný vedlejší produkt provádění operace. V průzkumu, který v roce 2015 provedla společnost MDbackline, jsme se pacientů zeptali, čeho se před operací nejvíce bojí, a oni uvedli, že se bojí bolesti více než oslepnutí.“
Předoperační opatření
Pacienti mají nadměrný strach, pokud jde o jejich oči, proto je pro chirurgy důležité, aby co nejvíce omezili bolest během všech aspektů operace katarakty. Chirurgové si musí být vědomi každého kroku zákroku a toho, co se s pacientem děje, včetně první aplikace rozšiřujících kapek, řekl Hovanesian.
Rozšiřující kapky mohou bolet, takže použití proparacainu jako první může zmírnit bolest a pomoci kapkám lépe a rychleji proniknout do oka, řekl.
„Na začátku operace, pokud způsobíte bolest pacientovi, který je při vědomí, bude tento pacient ve vysoké pohotovosti kvůli další bolesti,“ řekl Hovanesian. „Tomu se chcete vyhnout. Tuto radu jsem se naučil od doktorky Lisy Arbisserové.“
Použití přípravku Omidria (fenylefrin 1 % a ketorolak 0,3 % injekce, Omeros) během operace katarakty může také pomoci snížit bolest.
„Nasazení přípravku Omidria do fúzní lahve pravděpodobně snižuje potřebu intrakamerálního lidokainu nebo ji eliminuje a snižuje bolest nejen během operace, ale i po ní. To je prokázáno ve studii FDA, protože obsahuje ketorolak, který je nesteroidní. Omidria je dobrá,“ řekl.“
Uday Devgan, MD, redaktor sekce Healio.com/OSN, uvedl, že pacienty zatěžuje předoperačními NSA několik dní před operací a pak pokračuje v podávání NSA v den operace a v pooperačním období.
„Během operace podáváme kombinaci lokálního tetrakainu a nitroočního lidokainu bez konzervačních látek. Intravenózní sedace je důležitou součástí procesu a význam vynikajícího anesteziologa nelze podceňovat. Výběr látek, stejně jako jejich dávkování a načasování, to vše se podílí na dosažení komfortního zážitku,“ řekl Devgan.
Očekávání pacientů
Stanovení očekávání pacientů ohledně bolesti je důležitou součástí chirurgického procesu, která je často přehlížena, řekl doktor Steve H. Chang ze společnosti Nevada Eye Consultants.
„Devět z deseti vašich pacientů může říci, že během operace nepociťují vůbec žádnou bolest, ale ten jeden pacient, který bolest pociťuje, je často opomíjen,“ řekl.“
Na začátku své kariéry Chang řekl, že obvykle pacientům říkal, že operace katarakty je bezbolestný zákrok.“
„Ale čím více toho děláte, tím více si uvědomujete, že někteří lidé skutečně bolest pociťují,“ řekl. Nyní pacientům říká, že operace katarakty je „obecně bezbolestná“, a radí jim, že léky pomohou bolesti předcházet, přičemž toto očekávání stanoví hned na začátku rozhovoru o operaci katarakty.
Changův protokol začíná tím, že pacienti začnou užívat NSAID, obvykle BromSite (bromfenak oční roztok 0).075%, Sun Ophthalmics) ráno v den operace, následovaný dalšími předoperačními kapkami po příjezdu pacientů do operačního centra.
„Během operace používáme lokální proparakain nebo tetrakain spolu s intrakamerálním lidokainem. Také je přítomen anesteziolog nebo anesteziologická sestra, kteří podávají léky kapačkou, obvykle nějaké léky na uklidnění a tlumení bolesti, nic, co by je úplně uspalo, ale snaží se je uvolnit,“ řekl Chang.
Po operaci Chang předepisuje BromSite po dobu 2 až 4 týdnů v závislosti na tom, zda je přítomna patologie sítnice.
Intraoperační tipy
Podle Hovanesiana mohou chirurgové kromě použití nesteroidních antirevmatik a anestetik tlumících bolest použít intraoperačně různé techniky ke snížení bolesti pacienta.
Běžně přehlíženým problémem u mladých pacientů, u pacientů s vysokou krátkozrakostí nebo u těch, kteří podstoupili předchozí vitrektomii, je podle něj otázka tlaku tekutiny v oku. Při prvním zavedení fakoemulzifikační sondy do oka může tekutina v oku způsobovat tlak a bolest. Přední komora se příliš prohloubí, což vede k reverzní pupilární blokádě. Zornice je zatlačena zpět do pouzdra čočky a rychle a pevně zapadne dozadu, řekl Hovanesian.
„To je značná bolest, kterou je třeba zažít,“ řekl. „Je to jako natahování duhovky a předních struktur oka.“
Aby se účinky zmírnily, doporučil Hovanesian u těchto pacientů před infuzí tekutiny duhovku podložit stanem.
„Můžeme pod duhovku vsunout nástroj, dokud je v oku viskoelastikum, podložit okraj duhovky stanem, aby nepropadla tolik dozadu, a pak zapnout infuzi tekutiny. To umožní, aby tekutina prošla tímto otvorem a vyrovnala se před a za duhovkou, a pacient pak nebude mít tu bolest,“ řekl.“
Bolest mohou způsobovat i roušky používané při zákroku, když se odstraní. Pro snížení bolesti Hovanesian navrhl, aby se na tváře a čelo nanesla tenká vrstva povidon-jodu nebo K-Y želé, která sníží lepivost roušek a usnadní jejich odstranění.
Dalším způsobem, jak snížit bolest v pooperačním období, je podle něj při vypracování limbalního relaxačního řezu lubrikace rohovky, aby diamantové ostří nezpůsobilo epiteliální defekty.
Faktor úzkosti
Člen rady OSN pro rohovku/venkovní onemocnění Preeya K. Gupta, MD, uvedl, že pacienti s vysokou úzkostí nebo ti, kteří užívají léky snižující úzkost, potřebují zvláštní pozornost, která jim pomůže zvládnout bolest během operace katarakty.
Obecně pacienti s již existující úzkostí často užívají perorální léky, které mohou změnit jejich receptory, řekl Gupta. Tito pacienti mohou potřebovat vyšší dávky fentanylu nebo midazolamu k léčbě bolesti a snížení úzkosti.
„Jsou to pacienti, kteří mohou potřebovat vyšší dávky k dosažení stejného terapeutického účinku jako pacienti bez úzkosti,“ řekla.
Orální sedace přípravkem MKO Melt (Imprimis Pharmaceuticals) je dalším způsobem, jak zmírnit úzkost před operací katarakty, a to buď samostatně, nebo v kombinaci s intravenózní sedací, uvedl doktor William F. Wiley z Clevelandské oční kliniky. Složená trocha midazolamu, ketaminu a ondansetronu se podává sublingválně.
„Používáme MKO Melt a/nebo v závislosti na pacientovi použijeme intravenózní sedaci s Versedem (midazolam, Roche) a ketaminem,“ řekl Wiley. „Obecně dáváme přednost sublingválnímu podání, protože to se pacientům obvykle líbí.“
Pro pacienty, kteří také potřebují IV přístup, může být troche „příjemným způsobem, jak začít proces“, protože jsou pohodlnější, když je přivezou na operační sál, mají menší úzkost a nezažívají bolestivý bod vpichu IV jehly, řekl.
Operace druhého oka
Strategie zvládání bolesti se musí změnit, když pacient podstupuje operaci druhého oka. Ve studii publikované v roce 2016 v časopise International Ophthalmology Akkaya a jeho kolegové uvedli, že pacienti podstupující fakoemulzifikaci katarakty na druhém oku pociťovali větší bolest a vykazovali horší spolupráci během operace ve srovnání se zákrokem na prvním oku.
„Je to fascinující jev,“ řekl Chang. „Často se mi to stává, když dělám druhé oko. Pacienti říkají: ‚Ach, tuhle část si nepamatuji. Tentokrát to bylo trochu nepříjemnější.“
Chang tento jev částečně přičítá amnestickým účinkům sedativ.
„Hodně z toho je také psychického původu. Nevědí, co mají očekávat, když jde o jejich první operaci,“ řekl Chang. „Podruhé je tělo na operaci očí připraveno a očekává určité věci.“
Přestože jsou oba zákroky stejné, pacienti mezi nimi uvádějí různé zážitky.
„Když se nedějí úplně stejně nebo ne tak, jak si pamatují, pacient si myslí, že je něco divné nebo jiné, i když je všechno úplně stejné,“ řekl Chang. „Moje strategie není dokonalá, ale když s pacienty mluvím před operací, když je připravuji, říkám jim, že se jim to může zdát jiné než na prvním oku. Na věci z prvního oka se zapomíná. Můj anesteziolog ví, jak na to. Pokud potřebují podruhé podat trochu více léků, udělají to.“
Devgan také upozornil na amnestické účinky sedativ a uvedl, že je důležité pečlivě odměřit a vypočítat potřebné množství pro druhý zákrok katarakty.
„Mnoho systémových látek, jako jsou benzodiazepiny, vyvolá amnézii kolem doby podání. To může změnit vnímání pacienta při operaci, a pokud se pro druhou operaci oka podá menší dávka, může pacient vnímat více. Pohled na poznámky z první operace nám pomáhá zajistit konzistentní úroveň anestezie a skvělý zážitek pacienta pro obě oči,“ řekl.“
Větší bolest vs. větší bolest. větší uvědomění
Pacienti mohou být také „tolerantnější“ k některým běžným sedativům používaným při operaci katarakty, řekl Hovanesian, což může mít za následek větší bolest při druhé operaci, přestože dostávají stejné množství sedativ.
„Při druhé operaci … pacienti nejsou naivní na sedativní lék. Slyšíme to tak neuvěřitelně často. Pacienti říkají: ‚Při prvním zákroku jsem byl mnohem více vyspalý‘, i když ve skutečnosti měli při druhém zákroku stejnou nebo dokonce vyšší dávku sedativa. Zejména na Versed (midazolam), jedno z nejběžnějších sedativ, si pacienti nějakým způsobem vypěstují „toleranci“. Když jej dostanou podruhé, jsou o měsíc nebo o několik týdnů později při vědomí. Domnívám se, že to do značné míry ovlivňuje vnímání větší bolesti při druhém zákroku. Mohou zde být i další faktory,“ řekl.“
Pacienti, kteří zažívají nebo vnímají větší bolest při druhém očním zákroku, jsou „univerzálním jevem,“ řekl Gupta. Diskutuje se o tom, zda pacienti při druhém zákroku pociťují větší bolest, nebo zda jsou si více vědomi a znepokojeni tím, co se děje podruhé.
„Domnívám se, že pokud se zeptáte většiny chirurgů zabývajících se kataraktou, není to tak, že by pacienti při druhém zákroku pociťovali větší bolest; je to jen tím, že jsou si více vědomi, přestože dostávají stejnou dávku léků. Je pro ně těžší se uvolnit, těžší mít pocit, že je vše v pořádku, protože je to tak odlišné od jejich původní zkušenosti. Vždycky jsem pacientům říkala, že podruhé pravděpodobně nebudou tak nervózní, protože už si tím prošli a vědí, jaké to je, ale budou si toho více vědomi a to, že si toho budou více vědomi, je může znervózňovat, když tam budou,“ řekla.
Chirurgové by měli pacientům říci, že jejich druhá operace může být jiný zážitek než ta první, poznamenala.
„Je velmi důležité, aby pacient od svého lékaře slyšel, že je v pořádku, když je podruhé více vzhůru, a že je v pořádku, když je více při vědomí. Uznává skutečnost, že víme, že se to stane a že to není nenormální. Pokud víme, že se to stane a že to není nenormální, pokud pacient ví, že to není nenormální, bude mít větší tendenci být v pohodě a nebude znepokojený,“ řekl Gupta.
Bolest musí chirurgové brát vážně. Chirurgové by si měli uvědomit, kdy během zákroku katarakty soustavně způsobují bolest, a s kolegy by měli diskutovat o strategiích, jak bolestivý zážitek pro pacienty snížit, řekl Hovanesian.
„Bolest je skutečná. Svět má sám o sobě dost bolesti a my jako chirurgové bychom se měli stejně jako svému řemeslu věnovat minimalizaci bolesti pro naše pacienty,“ řekl. – Robert Linnehan
- Akkaya S, et al. Int Ophthalmol. 2017;doi:10.1007/s10792-016-0295-3.
- Apil A, et al. Pain Res Treat. 2014;doi:10.1155/2014/827659.
- Jiang L, et al. J Ophthalmol. 2015;doi:10.1155/2015/383456.
- Wiley WF. Hustead Memorial Lecture: Use of MKO Melt in ofhthalmic surgery [Použití taveniny MKO v oftalmochirurgii]. Předneseno na konferenci: Ophthalmic Anesthesia Society annual meeting; September 22-24, 2017; Chicago.
- Yu, JG, et al. J Ophthalmol. 2016;doi:10.1155/2016/6521567.
- Další informace:
- Steve H. Chang, MD, je k dispozici na adrese Nevada Eye Consultants, 5420 Kietzke Lane, Suite 103, Reno, NV 89511; e-mail: [email protected].
- Uday Devgan, MD, je k dispozici na adrese Devgan Eye, 11600 Wilshire Blvd, Suite 200, Los Angeles, CA 90025; e-mail: [email protected].
- Preeya K. Gupta, MD, je k zastižení na adrese Duke University Eye Center, Department of Ophthalmology, Box 3802, Durham, NC 27710; e-mail: [email protected].
- John A. Hovanesian, MD, FACS, je k zastižení na adrese Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653; e-mail: [email protected].
- William F. Wiley, MD, je k zastižení na adrese Cleveland Eye Clinic, 2740 Carnegie Ave., Suite MW, Cleveland, OH 44115; e-mail: [email protected].
Zveřejnění informací: Chang uvádí, že je přednášejícím pro společnost Sun Pharmaceuticals. Devgan a Gupta neuvádějí žádné relevantní finanční informace. Hovanesian uvádí, že je konzultantem společnosti Omeros a zakladatelem společnosti MDbackline. Wiley uvádí, že je konzultantem společnosti Imprimis Pharmaceuticals.
Klikněte sem a přečtěte si 
, „Jaké jsou rozdíly mezi protokoly pro léčbu bolesti při první a druhé operaci katarakty?“
Přihlásit se k odběru
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio
.