Přichází 53letý muž hispánského původu a stěžuje si na rozmazané vidění do dálky i do blízka, bolesti hlavy po práci a dvojité vidění při čtení. Uvádí, že při dvojitém vidění pociťuje únavu očí kolem spánků a má pocit, jako by se oko otáčelo směrem ven (i když si není jistý, které oko). Jak byste k tomuto případu přistupovali vy?
Diplopie je nejčastěji příznakem nesprávného nastavení očí. Případně se může objevit v důsledku tak jednoduchého problému, jako je změna refrakční vady. V nejhorším případě však může být diplopie prvním příznakem svalové nebo neurologické poruchy.
Jakákoli stížnost na diplopii tedy musí být důvodem k obavám.
V tomto čtvrtém díle našeho seriálu Zpět k základům probereme důležitost anamnézy, možnosti primární diagnózy a nechirurgické možnosti léčby, když si pacient stěžuje na diplopii.
Exoftalmus je jedním z možných nálezů u pacientů, kteří trpí onemocněním štítné žlázy, což je jedna z několika možných diagnóz u pacientů, kteří trpí diplopií.
Courtesy: Christopher Lievens, O.D.
Anamnéza
Důkladná anamnéza, ačkoli je důležitá pro každé komplexní oční vyšetření, může skutečně pomoci určit diagnózu u pacientů s diplopií. Anamnéza by měla obsahovat následující otázky:
Je diplopie monokulární nebo binokulární? To je první otázka, kterou byste měli položit.1 Nejjednodušší způsob, jak to udělat, je zeptat se, zda diplopie zmizí, pokud pacient zavře jedno oko. Binokulární diplopie zmizí, když se zavře jedno z obou očí. Monokulární diplopie však mizí pouze při zavření jednoho konkrétního oka, nikoliv obou.2
Monokulární diplopie je vzácná a nejčastěji je způsobena optickou aberací, která vede k vícenásobnému zobrazení diplopického oka. Mezi příčiny monokulární diplopie patří: zkreslení nebo zjizvení rohovky (např. keratokonus), subluxace krystalické čočky nebo nitrooční čočky, abnormality sklivce, vícenásobné otevření duhovky (polykorie) a stavy sítnice (např, makulární jizvy nebo zkreslení).1 Není tedy překvapením, že monokulární diplopie se může rozptýlit, pokud se použije dírka.3
Binokulární diplopie se nejčastěji objevuje, když oči nejsou v jedné linii a na obou stimulovaných sítnicích jsou nekorespondující body. Fúzní schopnost binokulárních systémů je narušena a nelze udržet jednotný obraz. Změny optické funkce oka, které způsobují aniseikonii, mohou rovněž způsobit binokulární diplopii, i když mnohem méně často. K aniseikonii může dojít sekundárně v důsledku refrakční vady, refrakční operace nebo operace šedého zákalu. Rozdíl mezi těmito dvěma typy diplopie: jeden objekt se zobrazuje na dvou různých místech oproti jednomu objektu, který se v každém oku zobrazuje jinak (co do velikosti).1,2,4
Je diplopie stálá nebo přerušovaná? Mezi příčiny intermitentní diplopie patří onemocnění štítné žlázy, myasthenia gravis, roztroušená skleróza a exo/eso rozpad. Mezi příčiny konstantní diplopie patří obrna kraniálního nervu, případy štítné žlázy nebo myasthenia gravis a pooperační případy. Nejčastějším chirurgickým případem, který může vést k diplopii, je operace katarakty.
Je diplopie přítomna na dálku, na blízko nebo na obojí? Mnoho diagnóz lze vyloučit, pokud je diplopie přítomna pouze na určitou vzdálenost. To je důležité v případech, jako je divergentní exces nebo konvergentní insuficience/intermitentní střídavá exotropie na blízko.
Jaký je směr diplopie? Je horizontální, vertikální nebo torzní? Pacient by měl po této otázce vysvětlit, co vidí.
Mezi příčiny horizontální diplopie patří oční onemocnění štítné žlázy (Gravesova choroba nebo oftalmopatie), internukleární oftalmoplegie (INO), syndrom jeden a půl a konvergentní insuficience. Vertikální diplopie může být příznakem očního onemocnění štítné žlázy, obrny lebečního nervu, šikmé úchylky nebo Brownsova syndromu. Šikmá úchylka a obrna horního a dolního šikmého nervu mohou způsobit torzní diplopii.
Jak dlouho uplynulo od vzniku diplopie?
Pokračovala diplopie nebo zůstala stabilní? U některých diagnóz je progrese pravděpodobnější, například u roztroušené sklerózy, myastenie gravis a onemocnění štítné žlázy. Jiné se objevují náhle a zůstávají stabilní, například obrna kraniálního nervu.
Měl/a jste někdy v minulosti diplopii? Pokud ano, pomáhá něco při řešení diplopie, například pohled určitým směrem nebo záklon hlavy? „1 Tato otázka pomáhá lékaři určit diagnózu, protože některé diagnózy, například myasthenia gravis a onemocnění štítné žlázy, mohou vyvolat několik diplopických epizod. U jiných, jako jsou obrny lebečních nervů a INO, se obvykle jedná o jednorázové příhody.
Když pacient odpovídá na jednotlivé otázky, pokládejte doplňující otázky, abyste doplnili získané informace.
Mějte na paměti, že diplopie je u dětí méně častá než u dospělých, a to z několika důvodů. Tím nejčastějším je nedostatečné porozumění související s věkem. Pokud se dítěte zeptáte, zda vidí dvojitě, nemusí otázce plně porozumět. Také dětský zrakový systém stále dozrává, proto může snadněji potlačit vícenásobné obrazy než zrakový systém dospělých.
Ptóza a oční nesouměrnost mohou být vodítkem k myasthenia gravis (MG). Přibližně u 48 % až 53 % pacientů s MG se zpočátku projevuje pouze oční MG.
Kurz: Paul C. Ajamian, O.D.
Doplňková vyšetření
Všechna anamnéza zabere čas, ale pomůže vám rozhodnout, která vyšetření nařídit a které diagnózy zvážit.1 Jakmile získáte více informací, přizpůsobte doplňková vyšetření a doporučení možným pracovním diagnózám.1
Kromě základního komplexního očního vyšetření by doplňková vyšetření měla zahrnovat verze a duhovky (pokud možno vynucené duhovky). Parksův třístupňový test (u vertikální diplopie) a Hessův Lancasterův test nebo test červenou čočkou (u horizontální diplopie), které pomohou identifikovat paretický sval. Uvědomte si však, že tyto testy mohou přinést neprůkazné výsledky, pokud je postiženo více svalů, jako je tomu u obrny kraniálního nervu (CN) III.
Ne všechny případy diplopie vyžadují lékařské vyšetření, ale musíte provést vyčerpávající testy, pokud se pacient dostaví s diplopií a vy se rozhodnete ho neodkázat.
Další hledisko při rozhodování o odeslání pacienta: komitence. Často se stává, že svaly zapojené sekundárně v důsledku chorobného procesu nebo problému působí nedostatečně více jedním směrem než druhým, což způsobuje nekomitanci. Odchylka bude větší v jednom z devíti zorných polí oproti ostatním zorným polím. Dlouhodobější odchylka je pravděpodobně komitantní; velikost odchylky zůstává ve všech devíti pohledech přibližně stejná.
Pokud je odeslání k lékaři oprávněné, mělo by být primárně odesláno na internu; endokrinologii; ušní, nosní a krční; neurologii nebo neurooftalmologii. Pokud je nutné další vyšetření, mělo by být vyžádáno kompletní vyšetření krve. Další vyšetření zahrnují test Enlon (dříve Tensilon) k vyloučení myastenie gravis a vyšetření celkového T3/celkového trijodtyroninu (T3), celkového T4/celkového tyroxinu/tyroxinu v séru (T4) a hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) s CT nebo MRI k vyloučení onemocnění štítné žlázy.
Při vícečetných obrnách kraniálních nervů je vzhledem k vyšší pravděpodobnosti život ohrožujících procesů nutné provést kompletní vyšetření.5
Tento pacient s internukleární oftalmoplegií se prezentoval náhlým nástupem diplopie. Při pohledu doprava (nahoře) může abdukovat pravé oko a addukovat levé. Při pokusu o pohled vlevo (dole) vykazuje sníženou schopnost addukce pravého oka za střední čáru.
Courtesy: Andrew S. Gurwood, O.D.
Příčiny diplopie
Existuje řada nemechanických nebo neurologických příčin diplopie. Patří mezi ně:
Nekorekce nebo nedostatečná korekce refrakční vady. Změny refrakční vady mohou způsobit diplopii s přepínáním fixace, která se vyskytuje u pacientů se strabismem v anamnéze. Změna refrakční vady nebo předpisu způsobí fixaci nedominantním okem, což vede k diplopii. K tomu může dojít u monovisionálních kontaktních čoček, implantací IOL nebo po refrakční operaci. Další optické příčiny mohou souviset s optickou centrací nebo přechodem z plochých bifokálních čoček na progresivní aditivní čočky.2,4
Oční onemocnění štítné žlázy (Gravesova choroba nebo oftalmopatie). Toto autoimunitní onemocnění je nejčastější příčinou horizontální nebo vertikální diplopie u dospělých. Je také nejčastější příčinou exoftalmu u dospělých a může se projevovat dalšími příznaky a symptomy, jako je retrakce víček, opoždění víček při pohledu dolů, chemóza, otok víček, pocit cizího tělesa, světloplachost a zhoršené vidění. Nejčastějším příznakem je retrakce víček; vyskytuje se u 90 % pacientů s onemocněním štítné žlázy.6 Také 60 % pacientů má exoftalmus a 40 % pacientů má restriktivní extraokulární myopatii.7
Gravesova choroba se vyskytuje sekundárně při hypertyreóze, ale oční příznaky a symptomy (jednostranné nebo oboustranné) nejsou při této složce onemocnění vždy přítomny.
Gravesova choroba má variabilní, ale progresivní průběh. Příznaky a symptomy se mohou objevit i po léčbě nebo dokonce u pacientů, kteří jsou eutyreózní (bez laboratorních známek onemocnění štítné žlázy).
Prvním postiženým svalem je obvykle dolní přímý sval (omezení elevace). Další v pořadí postižení jsou postupně mediální přímý sval a horní přímý sval. U těchto pacientů se běžně vyskytuje hypotropie a esotropie; exotropie se vyskytuje zřídka. Vynucené duhovky, pokud jsou provedeny, jsou pozitivní, což je nález, který tento stav odlišuje od mnoha jiných. Extraokulární svaly vypadají na CT nebo MRI zvětšené. TSH je pod normou, zatímco T4 a T3 jsou obvykle zvýšené.3,8,7-14
Myasthenia gravis (MG). Toto autoimunitní onemocnění je způsobeno poruchou přenosu nervosvalového spojení, která má za následek variabilní slabost volních svalů. Přibližně 48 % až 53 % pacientů s MG se zpočátku projevuje pouze oční MG, což je varianta, která zahrnuje extraokulární, levátorové a orbikulární svaly.15
MG se může maskovat jako mnoho stavů, které postihují jakýkoli sval nebo skupinu svalů. Může se projevovat jako hypertropie, esotropie nebo exotropie nebo může imitovat libovolný počet neurologických stavů. Mezi další příznaky oční MG patří ptóza a okohybná slabost. U MG nedochází k postižení zornic.
MG se vyznačuje variabilitou příznaků a symptomů. Ty mají tendenci se zhoršovat ke konci dne, kdy je pacient unavený nebo po nějaké namáhavé činnosti. K potvrzení diagnózy by měl být proveden Enlonův test.1,3,9,16,17
Onemocnění lebečních nervů (CN). Stížnosti na diplopii doprovází mnoho různých příznaků a symptomů při sekundárním postižení kraniálních nervů v důsledku jakéhokoli typu chorobného procesu.
CN III. Třetí kraniální nerv může být částečně nebo zcela postižen, a proto se může projevovat různými příznaky a symptomy. Úplné postižení CN III znamená, že oko je ptotické s postižením zornice a že oko nelze zvednout nebo stlačit (tj. oko je dole a venku). Pokud je zornice ušetřena a pacient si stěžuje na bolesti hlavy a/nebo bolesti v okolí očnice, má s největší pravděpodobností mikrovaskulární onemocnění (nejčastěji diabetes). Mikrovaskulární onemocnění zřídka postihuje více než jeden lebeční nerv.
Pokud je obrna CN III částečná, oko bude ptotické a nebude elevované, pokud je postižena horní část, nebo je přítomna paréza deprese a addukce s velkou, nereaktivní zornicí, pokud je postižena dolní část.
Paréza CN III může být vrozená, způsobená porodním traumatem nebo neurologickým syndromem. Pokud se projeví v dětství, je nejčastěji sekundární v důsledku postvirové infekce, traumatu nebo nádoru (např. pontinního gliomu). Nejčastější příčinou obrny CN III u dospělých je mikrovaskulární onemocnění, např. hypertenze nebo diabetes, ale může se objevit i sekundárně v důsledku aneuryzmatu, traumatu nebo nádoru.1,3,12
CN IV. U obrny CN IV se vertikální diplopie nejčastěji projeví v dospělosti sekundárně v důsledku dekompenzace vrozené obrny. Paralýza CN IV může být také získaná.
Je důležité mezi nimi rozlišovat, protože získaná paralýza CN IV je větším důvodem k obavám a může souviset s chorobným procesem. Vrozená obrna CN IV se projevuje trvalým sklonem hlavy na opačnou stranu než postižený sval již od dětství. Také si nebude stěžovat na naklánění obrazu, přestože zcela jistě existuje cyklotropie vzhledem k tomu, že incyklotorsie je působením horního šikmého svalu. Pacient bude mít velké vertikální fúzní amplitudy a negativní forsírované durace.
Nekongenitální obrna CN IV se nejčastěji vyskytuje sekundárně v důsledku úrazu a mikrovaskulárního onemocnění, ale u 30 % pacientů je idiopatická.8,5,18
Pokud má pacient vertikální diplopii, měl by být proveden Parksův třístupňový test. Na začátku proveďte cover test v primárním pohledu. Které oko je hypertrofické? Poté proveďte krycí test v levém a pravém pohledu (otočení hlavy). Při kterém pohledu je hyperaktivita větší? A nakonec, při pravém a levém záklonu hlavy, ve kterém směru je hyper větší?
V tomto okamžiku lze určit konkrétní postižený sval, pokud hypertropii způsobuje pouze jeden sval. Pokud se jedná o více svalů, pak Parksův třístupňový test nepomůže vyčlenit postižený sval.
CN VI. Paralýza CN VI se projevuje nekomitantní esodeviací, která je horší v zorném poli slabého laterálního rekta. Nález je negativní při testování forsírovaných duktů.
Parézu CN VI lze získat v jakémkoli věku. Pokud je získána v dětství, je nejčastější příčinou nádor (konkrétně pontinní gliom). Druhou nejčastější příčinou je postvirová infekce.
Mladí dospělí mají jinou pravděpodobnost ve srovnání s dětmi. Pontinový gliom není v této věkové skupině tak častý a obrna CN VI je v této věkové skupině sekundární z různých příčin. Dospělí, u nichž se objeví obrna CN VI, ji s větší pravděpodobností získají sekundárně v důsledku úrazu, mikrovaskulárního onemocnění nebo roztroušené sklerózy.3,5
Případová zpráva: Dvojité vidění při čtení
53letý muž hispánského původu si stěžuje na rozmazané vidění do dálky i do blízka, bolesti hlavy po práci a dvojité vidění při čtení. Uvádí, že při dvojitém vidění pociťuje únavu očí v oblasti spánků a má pocit, jako by se oko otáčelo směrem ven (i když si není jistý, které oko). Jeho anamnéza je bez pozoruhodností.
Při vyšetření byly všechny předběžné testy normální až do provedení krycího testu. Na dálku měl pacient s nejlepší korekcí exoforii 16,00 prizmatických dioptrií (PD) na blízko a s přidáním měl přerušovanou střídavou exotropii 25,00 PD. Bod konvergence na blízko (NPC) byl 13 cm a zotavení bylo 25 cm po třech pokusech. Také vergence base-out (BO) byly při přerušení a zotavení snížené.
Zraková ostrost byla 20/20- O.U. do dálky a do blízka s předpisem +0,75 -1,00 x 090 O.D. a +0,50 -0,75 x 085 O.S. a přídavkem +1,75. Zraková ostrost do dálky a do blízka se pohybovala v rozmezí +0,75 -1,00 x 090 O.D. a +0,50 -0,75 x 085 O.S.. Všechny nálezy na předním segmentu byly v mezích normy a nálezy na zadním segmentu vedly k primární diagnóze podezření na glaukom.
Na základě větší exoforie/exotropie do blízka a snížených vergencí NPC a BO jsme sekundárně diagnostikovali také insuficienci konvergence.
Předepsali jsme prizma ke zmírnění části zátěže na blízko a odstranění diplopie. Předpis, vydaný pouze na blízko, zahrnoval prizma o velikosti 3BI O.D. a 2BI O.S.
Pacienta jsme poučili, aby se vrátil o měsíc později ke kontrole stížnosti na diplopii, příznaků a symptomů a k provedení dalších glaukomových testů, ale na kliniku se nevrátil a následně se ztratil ze sledování.
Interní oftalmoplegie (INO), syndrom jeden a půl a konvergentní insuficience. To jsou tři často pozorované příčiny horizontální diplopie.
INO zahrnuje addukční slabost na straně léze mediálního longitudinálního fasciklu (MLF) a monokulární nystagmus opačného abdukujícího oka. Může být monokulární nebo binokulární (léze MLF-WEBINO nebo nástěnné oboustranné INO). Při binokulárním postižení se pacient jeví jako „wall-eyed“, protože každé oko je posazeno laterálně. Konvergence je obvykle zachována a diplopie vzniká sekundárně z nedostatku plného rozsahu pohybu očí.
Syndrom jeden a půl oka je léze MLF a abdukčního jádra nebo paramediální pontinní retikulární formace (PPRF), takže postižené oko nemůže abdukovat nebo addukovat. Jedná se o INO plus, odtud název syndrom jeden a půl.3,19-24 Jak INO, tak syndrom jeden a půl jsou nejčastěji získané sekundárně v důsledku roztroušené sklerózy, nádoru nebo cévního onemocnění.5
Konvergenční insuficience se podle definice vyznačuje především větší exoforií (nebo exotropií) do blízka než do dálky. Dekompenzace je možná u dříve stabilní oční nesouměrnosti s přibývajícím věkem pacienta. K tomu dochází u vrozené obrny CN IV a může se vyskytnout i u konvergentní insuficience, přičemž v obou případech se projevuje diplopií.
Šikmá úchylka a Brownsův syndrom. Jedná se o často pozorované příčiny vertikální diplopie. Skew deviace může být komitantní nebo nekomitantní, ale jedná se o získané vertikální posunutí v důsledku supranukleární dysfunkce sekundární v důsledku chorobných procesů mozkového kmene nebo mozečku. Proto je každé oko hyper, ale konkrétní sval nelze Parksovým třístupňovým testem určit. Pacient má také četné přidružené příznaky mozkového kmene a mozečku, jako je ataxie, nystagmus, zmatenost a poruchy paměti.
Brownsův syndrom je nedostatek elevace oka při jeho addukci. Jeho příčinou je mechanická restrikce horního šikmého šlachového pouzdra; proto bude testování forsírovaných dukcí pozitivní. Brownsův syndrom může být zaměněn s dolní šikmou parézou, ale dolní šikmá paréza má negativní forsírované dučeje. Pacient s Brownsovým syndromem je hypotropický v primárním pohledu a tento stav je často vrozený.1,5,8,9,25-34
Chirurgie katarakty. Pacienti si mohou stěžovat na diplopii po operaci katarakty ze čtyř hlavních důvodů: chirurgické trauma extraokulárních svalů nebo měkkých tkání v okolí svalů (nejčastější), špatná centrace nitrooční čočky, již existující stav (např, onemocnění štítné žlázy) s maskovanou chybnou orientací v důsledku katarakty, nebo stavy způsobené dlouhodobou okluzí katarakty (tj. senzorickou deprivací).4,35
V žádném případě se nejedná o vyčerpávající seznam příčin horizontální nebo vertikální diplopie. Uvažte, že diplopii může způsobit jakýkoli problém nebo onemocnění mozkového kmene nebo středního mozku.
Možnosti optické léčby
Mnoho možností léčby může pomoci vyřešit diplopii, ať už vertikální nebo horizontální. Aktualizovaný předpis by měl být vždy první léčbou.
Další možnosti zahrnují jednorázové měkké nebo plynopropustné kontaktní čočky, které, speciálně objednané, mohou mít v čočce malé množství vertikálního prizmatu.36 Další možností je monovision.37 Z důvodu proveditelnosti neexistují kontaktní čočky, které by obsahovaly horizontální prizma.
Často se používá hranol, který může být v brýlích vybroušen nebo nalepen na čočku (Fresnelův hranol). Fresnelův hranol je k dispozici ve velmi malých velikostech od 1,00 prizmatické dioptrie (PD) až po velké velikosti 40,00 PD.
Pokud neexistují jiné možnosti optické léčby, použijte okluzi. Dosáhne se jí zhoršením obrazu jednoho oka, čímž se odstraní monokulární nebo binokulární diplopie. Mezi možnosti, jak toho dosáhnout, patří čirý lak na čočce, průsvitná páska, čočka s vysokým plusem, Bangerterův filtr, matná čočka nebo záplata.1,2,38
Diplopie může vzniknout sekundárně v důsledku něčeho tak jednoduchého, jako je nekorigovaná refrakční vada, nebo komplikovaného, jako je onemocnění mozkového kmene ve spojení s četnými systémovými příznaky. Jako lékaři musíme mít na paměti, že diplopie je často zlověstným příznakem a může pacienta vyděsit.
Je velmi důležité provést dobrou anamnézu spolu s mnoha doplňkovými testy, aby bylo možné určit, zda je diplopie sekundárním systémovým problémem, který je třeba odeslat ke specialistovi, nebo jej může zvládnout optometrický lékař.
Dr. Girgis je odborným asistentem na Nova Southeastern University College of Optometry ve Fort Lauderdale na Floridě.
1. Wessels IF. Diplopie. Dostupné na: www.emedicine.com/ oph/topic191.htm (Přístup 9. dubna 2008).
2. Kushner BJ. Nedávno získaná diplopie u dospělých s dlouhodobým strabismem. Arch Ophthalmol 2001 Dec; 119(12):1795-801.
3. Brazis PW, Lee AG. Získaná binokulární horizontální diplopie. Mayo Clin Proc 1999 Sep;74(9):907-16.
4. Kushner BJ. Fixační přepínací diplopie. Arch Ophthalmol 1995 Jul; 113(7):896-9.
5. Friedman N, Pineda R, Kaiser P. The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophthalmology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998 26,30-8.
6. Durairaj VD. Klinické perspektivy očních onemocnění štítné žlázy. Am J Med 2006 Dec;119(12):1027-8.
7. Bartley GB. Epidemiologické charakteristiky a klinický průběh oftalmopatie spojené s autoimunitním onemocněním štítné žlázy v Olmsted County v Minnesotě. Trans Am Ophthalmol Soc 1994;92:477-588.
8. Brazis PW, Lee AG. Binokulární vertikální diplopie. Mayo Clin Proc 1998 Jan;73(1):55-66.
9. Rhee DJ, Pyfer MF. Willsova oční příručka: Wills: Diagnosis and Treatment of Eye Disease: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Vydání třetí. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:170-3,299-302.
10. Bartley GB, Gorman CA. Diagnostická kritéria Gravesovy oftalmopatie. Am J Ophthalmol 1995 Jun;119(6):792-5.
11. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al. The incidence of Graves ofthalmopathy in Olmsted County, Minnesota. Am J Ophthalmol. 1995 Oct;120(4):511-7.
12. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al. Clinical features of Graves ofthalmopathy in an incidence cohort. Am J Ophthalmol 1996 Mar;121(3):284-90.
13. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF, et al. Chronologie Gravesovy oftalmopatie v incidenční kohortě. Am J Ophthalmol 1996 Apr;121(4):426-34.
14. Vargas ME, Warren FA, Kupersmith MJ. Exotropie jako příznak myasthenia gravis u dysthyroidní oftalmopatie. Br J Ophthalmol 1993 Dec;77(12):822-3.
15. Brazis PW, Lee AG. Získaná binokulární horizontální diplopie. Mayo Clin Proc 1999 Sep;74(9):907-16.
16. Bever CT Jr, Aquino AV, Penn AS, et al. Prognosis of ocular myasthenia. Ann Neurol 1983 Nov;14(5):516-9.
17. Weinberg DA, Lesser RL, Vollmer TL. Ocular myasthenia: a protean disorder. Surv Ophthalmol 1994 Nov-Dec;39(3):169-210.
18. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology, 4th ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 1999:624.
19. Sharpe JA, Rosenberg MA, Hoyt WF, Daroff RB. Paralytická pontinní exotropie: příznak akutní jednostranné pontinní obrny pohledu a internukleární oftalmoplegie. Neurology 1974 Nov;24(11):1076-1081.
20. Wall M, Wray SH. The one-and-a-half syndromea unilateral disorder of the pontine tegmentum: a study of 20 cases and review of the literature. Neurologie. 1983 Aug;33(8):971-80.
21. Strominger MB, Mincy EJ, Strominger AI, Strominger NL. Bilaterální internukleární oftalmoplegie s absencí konvergentních očních pohybů. Klinicko-patologická korelace. J Clin Neuroophthalmol 1986 Mar;6(1):57-65.
22. Johnston JL, Sharpe JA. The WEMINO syndrome-wall-eyed, monocular internuclear ophthalmoplegia: an oculographic and neuropathologic characterization . Neurologie. 1994;44(suppl 2):A311. Abstrakt 734P.
23. Flitcroft DI, Saidlar CA, Stack JP, Eustace P. A proposed neuroanatomical and neurophysiological basis for WEBINO . Neurooftalmologie. 1996;16:280. Abstrakt 46.
24. Komiyama A, Takamatsu K, Johkura K, et al. Internuclear ophthalmoplegia and contralateral exotropia: nonparalytic pontine exotropia and WEBINO syndrome. Neuroophthalmology 1998;19:33-44.
25. Spector RH. Vertikální diplopie. Surv Ophthalmol 1993 Jul-Aug;38(1):31-62.
26. Allerand CD. Paroxysmální šikmá úchylka v souvislosti s gliomem mozkového kmene: zpráva o neobvyklém případu. Neurology 1962 Aug;12:520-3.
27. Hedges TR 3rd, Hoyt WF. Reakce na náklon očí v důsledku léze horního mozkového kmene: paroxysmální šikmá deviace, torze a oscilace očí při záklonu hlavy. Ann Neurol 1982 May;11(5):537-40.
28. Straube A, Buttner U, Brandt T. Opakované záchvaty se šikmou úchylkou, torzním nystagmem a kontrakcí levého frontálního svalu. Neurology 1994 Jan;44(1):177-8.
29. Keane JR. Oční šikmá úchylka. Analýza 100 případů. Arch Neurol 1975 Mar;32(3):185-90.
30. Keane JR. Střídavá šikmá úchylka: 47 pacientů. Neurology 1985 May;35(5):725-8.
31. Brandt T, Dieterich M. Pathological eye-head coordination in roll: tonic ocular tilt reaction in mesencephalic and medullary lesions [Patologická koordinace očí a hlavy při rolování: tonická reakce náklonu očí u mezencefalických a dřeňových lézí]. Brain 1987 Jun;110 (Pt 3):649-66.
32. Moster ML, Schatz NJ, Savino PJ, et al. Alternating skew on lateral gaze (bilateral abducting hypertropia). Ann Neurol 1988 Feb;23(2):190-2.
33. Halmagyi GM, Brandt T, Dieterich M, et al. Tonická kontraverzní reakce náklonu oka v důsledku jednostranné meso-diencefalické léze. Neurology 1990 Oct;40(10):1503-9.
34. Brandt T, Dieterich M. Skew deviation with ocular torsion: a vestibular brainstem sign of topographic diagnostic value. Ann Neurol 1993 May;33(5):528-34.
35. Hunter DG, Lam GC, Guyton DL. Poranění dolního šikmého svalu v důsledku lokální anestezie při operaci katarakty. Ophthalmology 1995 Mar;102(3):501-9.
36. Lindsay RG, Crock GW. Bitorická rigidní kontaktní čočka s prizmatem base down k odstranění binokulární vertikální diplopie. Clin Exp Optom 2005 Jan;88(1):55-7.
37. London R. Monovision correction for diplopia [Monovision korekce diplopie]. J Am Optom Assoc 1987 Jul;58(7):568-70.
38. Kirschen D, Flom MC. Monokulární okluze centrálního pole při neřešitelné diplopii. Am J Optom Physiol Opt 1977 May; 54(5):325-31.
.