Abstrakt
Popisujeme případ 44letého muže, u kterého byl diagnostikován hypogonadotropní hypogonadismus poté, co si stěžoval na erektilní dysfunkci, depresi a únavu. Byla u něj zahájena substituční léčba testosteronem. Přetrvávaly u něj stížnosti na únavu, přestože v průběhu dvou let zvyšoval dávku testosteronu a měl terapeutické hladiny testosteronu. Byla u něj zjištěna homozygotní C677T mutace genu pro metylentetrahydrofolátreduktázu (MTHFR). Po léčbě foláty a B12 jeho příznaky zcela ustoupily. MTHFR je klíčový enzym ve folátové dráze a hraje zásadní roli v metabolismu homocysteinu. Homozygotní jedinci C677T mají sníženou aktivitu enzymu MTHFR se zvýšenou hladinou homocysteinu, což je spojeno se zvýšeným rizikem trombózy. Byla zaznamenána souvislost mezi variantou C677T a mužskou neplodností. Pacienti, u nichž byla zjištěna hyperhomocysteinémie, by měli být léčeni doplňky vitaminů B-komplexu. Náš případ zdůrazňuje další možné etiologie únavy a erektilní dysfunkce u muže s hypogonadismem na terapii testosteronem. Také ukazuje možnou souvislost mezi mutací genu MTHFR a mužským hypogonadismem.
1. Úvod
MTHFR je klíčový enzym ve folátové dráze a hraje zásadní roli v metabolismu homocysteinu. Homozygotní jedinci C677T mají sníženou aktivitu enzymu MTHFR s potenciálně zvýšenými hladinami homocysteinu, které jsou spojeny se zvýšeným rizikem žilní trombózy, cévní mozkové příhody, ischemické choroby srdeční a opakované ztráty těhotenství u žen. Existují také zprávy o souvislosti mezi variantou C677T a mužskou neplodností.
2. Kazuistika
Popisujeme případ 44letého muže, který byl na konci dospívání poloprofesionálním fotbalistou, s anamnézou četných otřesů hlavy mezi 15. a 25. rokem života.
Hypogonadotropní hypogonadismus mu byl diagnostikován v roce 2013, kdy si stěžoval na erektilní dysfunkci, deprese, generalizovanou únavu. Byla u něj zahájena substituční léčba testosteronem. Přetrvávaly u něj stížnosti na únavu, přestože v průběhu dvou let zvyšoval dávku testosteronu a během léčby měl v laboratořích terapeutické hladiny testosteronu.
V té době podstoupil na osobní žádost pacienta genetické vyšetření, které prokázalo homozygotní mutaci genu C677T MTHFR.
Další relevantní laboratoře zahrnovaly vyšetření folátů:
Jeho hemoglobin byl v normě, ale zajímavé je, že se nezvýšil, jak se očekávalo při užívání testosteronu.
Pacient byl léčen doplňky folátu a B12, díky čemuž jeho příznaky zcela ustoupily (tabulka 1).
|
||||||||||||||
3. Diskuse
MTHFR je klíčovým enzymem ve folátové dráze a hraje zásadní roli v metabolismu homocysteinu, jak je znázorněno na obrázku 1.
Homozygotní jedinci C677T mají sníženou aktivitu enzymu MTHFR, a mají tak zvýšené riziko hyperhomocysteinemie při nedostatku folátu, vitaminu B12 nebo pyridoxinu . Zvýšená hladina homocysteinu je spojena se zvýšeným rizikem žilního tromboembolismu, mozkové mrtvice, ischemické choroby srdeční a opakované ztráty těhotenství . Přesná příčina zrychleného cévního onemocnění není jasná, ale předpokládá se několik mechanismů, včetně poškození endotelových buněk, peroxidace lipidů, proliferace buněk hladkého svalstva, downregulace antitrombotických faktorů a upregulace protrombotických faktorů.
Mužský hypogonadismus, definovaný jako snížená produkce testosteronu a/nebo zhoršená schopnost produkovat funkční spermie, se překrývá s mužskou neplodností. V literatuře byla popsána souvislost mezi variantou C677T a mužskou neplodností.
Ačkoli některé studie nezjistily souvislost mezi polymorfismem C677T a mužskou neplodností , Bezold et al. uvádí, že prevalence homozygotní mutace C677T byla 18,8 % u neplodných mužů ve srovnání s 9,5 % u normálně plodných mužů. Došli tedy k závěru, že produkty MTHFR mohou hrát roli v patogenezi mužské neplodnosti
Mfady et al. prokázali, že u Jordánců byl polymorfismus MTHFR C677T spojen s mužskou neplodností, zatímco MTHFR A1298C nikoli. Podobné výsledky uvedli Park et al. u jihokorejské populace.
Gong et al. provedli metaanalýzu 26 studií zahrnujících 5 575 případů a 5 447 kontrol. Polymorfismus MTHFR C677T byl významně spojen s mužskou neplodností u Asiatů i u bělochů.
Další studie naopak dospěly k závěru, že existuje souvislost mezi variantou C677T a mužskou neplodností u indické, africké a jihovýchodní asijské populace. Údaje z Evropy týkající se této asociace jsou rozporuplné. Absence podobné asociace u západních populací by mohla být způsobena celkovým obohacením stravy o foláty .
Lombardo a kol. studovali roli mutace C677T MTHFR s následnou hyperhomocysteinemií u erektilní dysfunkce. Došel k závěru, že hyperhomocysteinémie u pacientů s homozygotní C677T může narušovat mechanismy erekce, a způsobovat tak erektilní dysfunkci.
Pacienti, u nichž byla zjištěna hyperhomocysteinémie, by měli být léčeni doplňky vitaminů B-komplexu. Zahájení léčby kyselinou listovou, vitaminy B12 a B6 má tendenci normalizovat homocystein během 1-2 měsíců. Není jasné, zda by normalizace homocysteinu zlepšila mužskou neplodnost či nikoliv.
4. Závěr
Náš případ zdůrazňuje další důležité etiologie únavy a erektilní dysfunkce u muže s hypogonadismem na terapii testosteronem a také ukazuje možnou souvislost mezi mutací genu MTHFR a mužským hypogonadismem.
Zveřejnění
Tento abstrakt byl prezentován jako poster na zasedání AACE 2019 v Los Angeles.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.