(Managing Dawn Phenomenon with Basal Insulin is excerpted from Think Like A Pancreas: Gary Scheiner MS, CDE, DaCapo Press, 2011)
Játra jsou fascinující orgán. Dělají asi sto různých věcí. Jednou z jejich hlavních funkcí je ukládání glukózy (v husté, kompaktní formě zvané „glykogen“) a její soustavné vylučování do krevního oběhu, aby poskytovala životně důležitým orgánům a tkáním našeho těla stálý zdroj paliva. To je to, co udržuje vaše srdce v chodu, mozek v myšlení, plíce v dýchání a trávicí systém, ehm, v trávení, v podstatě po celou dobu.
Aby játra přenesla stálou zásobu glukózy do tělesných buněk, slinivka břišní obvykle každých pár minut vylučuje do krevního oběhu malé množství inzulínu. Tomuto množství se říká bazální inzulín. Bazální inzulin nejenže zajišťuje stálý zdroj energie pro tělesné buňky, ale také zabraňuje játrům, aby najednou vypustily příliš mnoho glukózy. Příliš málo bazálního inzulinu nebo jeho úplný nedostatek by vedl k prudkému zvýšení hladiny cukru v krvi.
Dalo by se tedy říci, že bazální inzulin a játra jsou mezi sebou v „rovnováze“. Bazální inzulín by měl odpovídat sekreci glukózy játry v průběhu dne i noci. Při absenci jídla, cvičení a rychle působícího inzulínu / inzulínu v době jídla by měl bazální inzulín udržovat hladinu cukru v krvi pěkně &stálou.
Potřeba bazálního inzulínu je u každého člověka jedinečná. Obvykle je bazální potřeba inzulinu nejvyšší v noci a brzy ráno a nejnižší uprostřed dne. Je to způsobeno produkcí hormonů zvyšujících hladinu cukru v krvi během noci a zvýšenou citlivostí na inzulín, která přichází s denní fyzickou aktivitou. Zejména dva hormony – kortizol a růstový hormon – způsobují přirozený odliv a příliv vylučování glukózy játry.
V období růstu člověka (před 21. rokem života) bývá bazální potřeba inzulinu relativně vysoká po celou noc, v ranních hodinách klesá a od poledne do půlnoci se postupně zvyšuje. U většiny dospělých (ve věku 21 let a více) dochází k náhlému zvýšení bazální potřeby inzulinu v časných ranních hodinách, následovanému poklesem až do poledne, nízkou/plochou hladinou v odpoledních hodinách a postupným zvyšováním ve večerních hodinách. Tento vrchol bazálního inzulinu v časných ranních hodinách se běžně označuje jako fenomén svítání.
Bazální inzulin lze dodávat různými způsoby. Inzulín se střednědobým účinkem (NPH) užívaný jednou denně obvykle poskytuje inzulín na pozadí po celý den, i když v mnohem vyšších hladinách 4 až 8 hodin po injekci a v mnohem nižších hladinách po 16 až 24 hodinách. Dlouhodobě působící bazální inzuliny (glargin a detemir) nabízejí relativně bezšpičkové hladiny inzulinu po dobu přibližně 24 hodin. Inzulínové pumpy dodávají rychle působící inzulín v malých pulzech po celý den a noc. Pomocí pumpy lze hladinu bazálního inzulinu upravovat a dolaďovat tak, aby odpovídala přílivu a odlivu bazálních inzulinových potřeb organismu. Je také možné kombinovat různé formy dlouhodobě působícího inzulínu a simulovat tak normální bazální sekreci inzulínu v těle.
Následující obrázky znázorňují profily působení různých typů bazálních inzulínových programů.
Bazální inzulín dodávaný NPH před spaním
Hlavní výhodou tohoto programu je vrchol, který nastává v hodinách před spaním. Mezi nevýhody patří nepředvídatelnost vrcholu (vzhledem k rozdílné rychlosti absorpce NPH v jednotlivých dnech), možnost nízké glykémie brzy ráno (vzhledem k výraznému vrcholu během noci) a pravděpodobnost, že pozdě odpoledne/večer hladina cukru v krvi stoupne, když se NPH sníží.
Bazální inzulín dodávaný NPH ráno a večer
Výhodou tohoto programu je vrchol bazálního inzulínu během noci a možnost využití ranního vrcholu NPH k pokrytí sacharidů snědených v době oběda. Nevýhody jsou stejné jako na obrázku 3 výše a navíc hlavní problém spočívá v nutnosti dodržovat pevný rozvrh jídel/svačin během dne kvůli rannímu vrcholu NPH inzulinu. Jak je z grafu jasně patrné, tento typ bazálního inzulinového programu špatně odpovídá potřebám organismu. Málokdy vede ke stabilní hladině glukózy – zejména během dne.
Naneštěstí ti, kteří používají „premixovaný“ inzulín dvakrát denně, v podstatě využívají tento přístup pro svůj bazální program. Každá injekce premixovaného inzulínu obsahuje 50-75 % NPH inzulínu a zbytek je buď pravidelný, nebo rychle působící inzulín.
Bazální inzulín dodávaný glarginem (Lantus) nebo detemirem (Levemir)
Glargin (Lantus) se obvykle užívá jednou denně, ale někdy se užívá dvakrát – zejména při užívání nízkých dávek. Detemir (Levemir) se obvykle užívá dvakrát denně, ale příležitostně může být užíván jednou denně. Pokud se bazální inzulín podává dvakrát denně, je vhodné dávky rovnoměrně rozdělit a užívat je s odstupem přibližně 12 hodin. Užívání většího množství večer a menšího množství ráno obvykle nevede k žádoucímu „vrcholu“ v určitou dobu. Při užívání jednou denně je obvykle nejlepší aplikovat injekci ráno v konzistentním 24hodinovém cyklu. Výzkum ukázal, že ranní injekce má nejmenší potenciál způsobit nežádoucí vzestup hladiny cukru v krvi, když se inzulin zužuje přibližně po 20-24 hodinách.
Hlavní výhodou užívání glarginu nebo detemiru je relativně neměnný tok inzulinu (velmi mírný vrchol se může objevit 6 až 10 hodin po injekci detemiru) a konzistentní způsob absorpce. Mezi nevýhody patří možnost pozvolného vzestupu hladiny cukru v krvi během noci (vzhledem k absenci předjitřního vrcholu) a v době kolem injekce, kdy je inzulin podáván jednou denně (bazální inzulin se může „vyčerpat“ o několik hodin dříve a může trvat několik hodin, než „naskočí“). Existuje také možnost postupného poklesu hladiny cukru v krvi v odpoledních hodinách, protože hladina bazálního inzulínu může převýšit produkci glukózy játry.
Bazální inzulín dodávaný přípravkem Glargine nebo Detemir plus večerní NPH
K překonání některých potenciálních problémů vzniklých používáním pouze bazálního nebo NPH inzulínu k pokrytí bazálních potřeb organismu je možné oba tyto přípravky kombinovat. Pokud se NPH přidává na noc, lze glargin nebo detemir užívat jednou denně v nižší dávce, než kdyby se používal bez NPH. Tím se minimalizuje riziko poklesu hladiny glukózy mezi jídly během dne. Přidáním mírné večerní dávky nebo dávky NPH před spaním lze dosáhnout nočního/ranního vrcholu. Tento program nabízí jedinečnou výhodu v tom, že umožňuje každodenní úpravu noční hladiny bazálního inzulínu provedením drobných změn dávky NPH, aniž by byla ovlivněna hladina bazálního inzulínu následující den.
Mezi nevýhody patří nutnost nejméně dvou samostatných injekcí a vyplnění více receptů. Existuje také možnost záměny dávek nebo užití nesprávného inzulínu v nesprávnou dobu, protože se současně využívá několik různých typů inzulínu.
Bazální inzulín dodávaný pomocí inzulínové pumpy
Pumpa nabízí největší míru manévrovatelnosti, pokud jde o přizpůsobení bazálního inzulínu potřebám organismu. Vzhledem k tomu, že k dodávání bazálního inzulinu se používají malé pulzy rychle působícího inzulinu, nepředstavují výkyvy ve špičce nebo v době působení žádný problém. Změny v dodávce bazálního inzulinu lze provádět v hodinových nebo půlhodinových intervalech, takže do programu lze snadno zapracovat „špičky a údolí“. Pumpy také umožňují dočasné změny hladin bazálního inzulinu, aby bylo možné přizpůsobit se krátkodobým změnám potřeb bazálního inzulinu (v situacích, jako je nemoc, vysoká/nízká úroveň aktivity a stres).
Možná největší nevýhodou podávání bazálního inzulinu pomocí pumpy je riziko ketoacidózy. Jakýkoli mechanický problém, který má za následek nedostatečnou dodávku bazálního inzulinu, může během několika hodin vyústit v závažný nedostatek inzulinu. Bez jakéhokoli inzulínu v krevním řečišti začnou tělesné buňky spalovat velké množství tuku (místo cukru) jako zdroj energie. Výsledkem je produkce kyselých ketolátek – přirozeného odpadního produktu metabolismu tuků. K tomu dochází při injekčním užívání dlouhodobě působícího inzulínu jen zřídka, protože téměř vždy nějaký inzulín funguje, pokud nejsou vynechány injekce.
Úspěšné používání pumpy bude vyžadovat odpovídající sledování a doladění. To by mělo zahrnovat:
- Testování bazální rychlosti v průběhu dne a noci (lačnění v 8 až 10hodinových intervalech a testování krevních cukrů, zda se drží na stejné úrovni)
- Dolaďování bolusových vzorců (na základě vedení záznamů)
- Řešení problémů a prevence mimořádných situací, jako je DKA (diabetická ketoacidóza), a
- Používání pokročilých funkcí pumpy, jako jsou prodloužené bolusy a dočasné bazální rychlosti.
Navržený další příspěvek: Moje experimenty se zvládáním fenoménu Dawn