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El acceso vascular para pacientes en hemodiálisis tiene un impacto significativo en la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT). Aunque se han producido mejoras significativas en el número de pacientes con acceso por fístula arteriovenosa (FAV) en Estados Unidos, el 80% de los pacientes que inician hemodiálisis en ese país tienen un acceso por catéter . Mientras que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los pacientes con enfermedad renal terminal, la segunda causa más común es la infección. La mortalidad es frecuente en el primer año tras el inicio de la hemodiálisis debido a la bacteriemia y la sepsis por el acceso del catéter . El retraso en la colocación de la FAV conduce a una mayor fiabilidad del acceso por catéter, lo que contribuye significativamente a la morbilidad, la mortalidad y el coste de la prestación de la hemodiálisis.

El momento de la colocación de la FAV y la evitación del acceso por catéter son fundamentales para el éxito de la transición de la enfermedad renal crónica (ERC) a la ERS con hemodiálisis. Se ha desarrollado un sistema de estadios para la ERC, que ha identificado intervenciones específicas para mejorar la salud y los resultados de los pacientes con ERS. Aunque estos estadios han sido un medio eficaz de comunicación entre disciplinas, no han podido determinar el momento óptimo para el acceso a la FAV. En pocas palabras, la estadificación de la ERC no predice el momento de iniciar la diálisis. Ha habido otros intentos de definir el mejor momento para la colocación del acceso. Oliver et al. realizaron un seguimiento de una gran cohorte de pacientes con creación temprana (al menos 4 meses antes de necesitar diálisis), justo antes (1-4 meses) y creaciones tardías (en el plazo de 1 mes desde el inicio de la diálisis). Descubrieron que la creación de FAV al menos 4 meses antes de iniciar la diálisis se asociaba con el menor riesgo de sepsis y muerte.

Los ancianos, los diabéticos y las mujeres constituyen subconjuntos únicos de pacientes con mayor riesgo al iniciar la diálisis. En los individuos con ERC avanzada, en particular los ancianos, las mujeres o aquellos con múltiples comorbilidades, la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) basada en la creatinina sérica puede ser engañosa debido a la dependencia de la creatinina sérica de la generación de creatinina a partir de la masa muscular. La tasa de disminución de la función renal puede ser más lenta con el aumento de la edad y esto puede deberse a la disminución de la masa muscular en los ancianos. El inicio de la diálisis y el aclaramiento de urea deben definirse por separado para esta población de pacientes. Este hecho puede contribuir a la tasa global de permeabilidad de las FAV primarias, que es menor en estos grupos de alto riesgo. Los pacientes con insuficiencia renal terminal de edad avanzada y acceso a la FAV pueden morir antes de que sea necesario utilizar el acceso. En casos individuales, la necesidad de iniciar la diálisis puede retrasarse debido a las preferencias del paciente. Unas pautas dietéticas estrictas pueden prolongar el inicio de la hemodiálisis, permitiendo la colocación con éxito de la FAV o de un injerto arteriovenoso (GVA). Hay que tener en cuenta las condiciones comórbidas generales, la esperanza de vida, la edad y la preferencia del paciente a la hora de derivar un acceso permanente para hemodiálisis.

Los japoneses tienen claramente resultados superiores para la colocación de AVF en comparación con otros países. Los datos del DOPPS del informe anual de 2012 a 2014 muestran que el 91% de los pacientes prevalentes en Japón en hemodiálisis tienen una FAV, el 75% tienen una FAV antes de comenzar la hemodiálisis, mientras que el 84% de los pacientes incidentes que comienzan la hemodiálisis tienen FAV . Lo más llamativo es que en Japón, el 94% de los pacientes que tienen una FAV son canulados en menos de 4 semanas . La canulación precoz no parece estar asociada al fracaso de la FAV y puede disminuir el tiempo de exposición al acceso por catéter. Un estudio reciente de Masahito et al. ha aportado pruebas de que puede ser mejor esperar hasta que la ERC avance antes de colocar el acceso. Este estudio siguió la historia natural de la permeabilidad de la FAV cuando el acceso se colocó en el estadio 5 de la ERC. Un análisis secundario confirmó que la edad avanzada y el sexo femenino presentan peores resultados. Es interesante revisar la experiencia japonesa en materia de acceso para hemodiálisis en cuanto a la canulación, el tamaño del calibre de la canulación y el flujo sanguíneo. Las directrices de Japón 2011 recomiendan que la FAV se construya al menos 2-4 semanas antes de la punción inicial. En el caso de un AVG, el tiempo desde la construcción hasta la punción inicial debe ser de 3-4 semanas. . Los resultados del acceso en Japón superan con creces a los de otros países, y tenemos que tomar las lecciones de esta experiencia a medida que avanzamos para mejorar los resultados del acceso para los pacientes con enfermedad renal terminal en otras partes del mundo.

Antes de la colocación del acceso vascular, una primera cuestión importante que debemos definir es: ¿cuál es el momento óptimo para iniciar la hemodiálisis? Las directrices clínicas de la KDIGO establecen que la diálisis debe iniciarse cuando se presentan uno o más de los siguientes factores: síntomas o signos atribuibles a la insuficiencia renal (serositis, anomalías ácido-base o electrolíticas, prurito); incapacidad para controlar el estado de volumen o la presión arterial; un deterioro progresivo del estado nutricional refractario a la intervención dietética; o deterioro cognitivo. Esto ocurre a menudo, pero no invariablemente, en el rango de TFG entre 5 y 10 mL/min/1,73 m2. Estas directrices, que son bastante amplias, no se basan en pruebas de calidad y están sujetas a la opinión clínica individual y a las preferencias del paciente. Para abordar esta compleja cuestión, Cooper et al. llevaron a cabo un ensayo clínico prospectivo en 828 pacientes adultos de 32 centros de Australia y Nueva Zelanda en el que se aleatorizó a los pacientes para que iniciaran el tratamiento de diálisis antes (10-14 mL/min/1,73 m2; n = 404) o después (5-7 mL/min/1,73 m2; n = 424). La media del aclaramiento de creatinina en el momento del inicio de la diálisis en los grupos temprano y tardío fue de 12,0 y 9,8 mL/min/1,73 m2 (TFGe 9,0 frente a 7,8 mL/min/1,73 m2). No hubo diferencias significativas en el tiempo hasta la muerte, los eventos cardiovasculares e infecciosos o las complicaciones de la diálisis. Este estudio demostró que el inicio de la diálisis no puede basarse únicamente en la medición de la función renal. Sin un algoritmo clínico probado, debe adoptarse un enfoque individualizado para el inicio de la diálisis, ya que intervienen muchos factores de confusión.

Necesitamos redefinir y actualizar las directrices para el inicio de la diálisis y el momento de la colocación del acceso. Hasta que no comprendamos la progresión natural de la insuficiencia renal en las últimas fases de la ERC, no podremos predecir razonablemente cuándo colocar el acceso. Una recomendación es evaluar la tendencia a la pérdida de la TFGe y colocar el acceso cuando la pendiente o la tasa de cambio aumenten sustancialmente. Otro enfoque sería validar una puntuación predictiva de uremia que incluya los siguientes parámetros: TFGe basada en la creatinina, proteinuria, estado nutricional y síntomas clínicos. Se han desarrollado algoritmos, pero no se utilizan en la práctica clínica. Como nefrólogos, tenemos la responsabilidad principal de garantizar que el acceso se coloque y sea funcional antes de iniciar la diálisis. Sabemos que algunos pacientes tienen una función renal que se mantiene estable en el tiempo, mientras que otros progresan rápidamente. Necesitamos que se pongan en marcha estudios clínicos retrospectivos y prospectivos que analicen el porcentaje de disminución de la TFGe antes de la colocación del acceso, en lugar de continuar con la guía dada por los sistemas de estadificación de la ERC. Necesitamos un nuevo enfoque para definir mejor cuándo iniciar la diálisis y, por tanto, la colocación del acceso vascular. Este avance en el cuidado del paciente con ERS en hemodiálisis supondrá importantes mejoras en el resultado de esta población de pacientes.

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