OJAI, CA-Das Benzodiazepin Clonazepam kann ein wirksames Medikament zur Vorbeugung von Migräne bei Patienten sein, die auf eine konventionelle Behandlung nicht ansprechen. Dies geht aus Forschungsergebnissen hervor, die auf dem First Annual Headache Cooperative of the Pacific Winter Meeting vorgestellt wurden. Morris Maizels, MD, berichtete über die vorläufigen Erkenntnisse auf der Grundlage seiner Fallserie, die sich auf die Verwendung von Clonazepam, das auch zur Linderung von Angstzuständen eingesetzt wird, als primäre Kopfschmerzprophylaxe konzentrierte.

„In Ermangelung guter klinischer Studien könnte Clonazepam für die Therapie von Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen mindestens drei Klassen von Standard-Präventivtherapien versagt haben“, sagte Dr. Maizels, von der Abteilung für Familienmedizin bei Kaiser Permanente in Woodland Hills, Kalifornien. „

Migräne – eine neurolimbische Störung
Die Pathophysiologie der Migräne ist noch nicht vollständig geklärt, aber Dr. Maizels vermutet, dass das limbische System wahrscheinlich eine wichtige Rolle bei der Migräneausprägung spielt, da limbische Einflüsse (z. B. das Verhalten des Patienten, Stressoren und frühere Traumata) ständig die Schmerzbahnen modulieren. Das Konzept des limbisch verstärkten Schmerzsyndroms wurde verwendet, um den Symptomenkomplex bei einer Untergruppe von Patienten mit chronischen Schmerzen zu erklären, der atypische und refraktäre Schmerzen mit Störungen der Stimmung, des Schlafs, der Energie, der Libido, des Gedächtnisses/der Konzentration, des Verhaltens und der Stressintoleranz umfasst. Dr. Maizels behauptete jedoch, dass dies auch für einige Migränepatienten ein wirksames Modell sein könnte.

„Man spricht oft von Migräne als einer Spektrumsstörung und denkt dabei an das Spektrum von Spannungskopfschmerz bis Migräne“, sagte Dr. Maizels. „Ich denke, dass die Migräne ein Spektrum ist, das von episodischen bis zu chronischen Anfällen reicht. Je chronischer und refraktärer der Kopfschmerz ist, desto wahrscheinlicher sind limbische Einflüsse.“

Screening auf psychiatrische Komorbiditäten
Angst und Depression sind bei Migränepatienten als stark komorbide Erkrankungen gut dokumentiert. Die DSM-IV-Kriterien für Angstzustände und Depressionen haben drei Komponenten – Müdigkeit, Schlaflosigkeit und Konzentrationsschwäche – gemeinsam, was die Bedeutung eines einheitlichen Screenings von Migränepatienten auf beide Störungen unterstreicht. Würden die Patienten nur auf Depressionen untersucht, so Dr. Maizels, könnten Angstzustände als Depressionen fehldiagnostiziert werden.

Um Angstzustände klar von Depressionen zu unterscheiden, entwickelten Dr. Maizels und seine Kollegen die General Medical Anxiety and Depression Scale, ein noch nicht validiertes Screening-Instrument, das die kognitiven Items von Depressionen, die kognitiven Items von Angstzuständen und die somatischen Items trennt. Dr. Maizels bezeichnete es als „psychologischen CAT-Scan“, mit dessen Hilfe festgestellt werden kann, ob der Patient in erster Linie ängstlich, depressiv oder somatisch ist. „Unabhängig davon, welche Screening-Methode man anwendet, ist ein Screening auf Depressionen, aber nicht auf Ängste, in etwa so, als würde man den systolischen Blutdruck messen, sich aber nicht die Mühe machen, den diastolischen Blutdruck zu messen“, so Dr. Maizels.

Wirksamkeit von Clonazepam
Definitive Daten, die den Einsatz von Benzodiazepinen zur Linderung chronischer Schmerzen unterstützen, sind möglicherweise unzureichend; eine Literaturübersicht über chronische Schmerzen in einem klinischen Umfeld deutet jedoch darauf hin, dass diese Medikamente eine potenzielle Rolle bei der Behandlung spielen könnten. Bezüglich der Verwendung von Clonazepam im Speziellen bemerkte Dr. Maizels: „Es scheint allgemein verwendet zu werden. Aber es gab nie eine wirklich gute Studie, die uns aus wissenschaftlicher Sicht sagen konnte, ob es wirksam ist.“

Eine der wenigen vorhandenen Studien zu einem Benzodiazepin als Kopfschmerzprävention war eine Crossover-Studie, an der 34 Patienten teilnahmen. Obwohl die Autoren zu dem Schluss kamen, dass Clonazepam nicht signifikant wirksamer als Placebo war, erfuhren die Patienten, die 1 mg Clonazepam erhielten, eine 50%ige Verringerung der Kopfschmerzhäufigkeit, verglichen mit einer 8%igen Verringerung in der Placebogruppe. Zum Zeitpunkt der Studie gab es jedoch keine Hinweise auf Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch. Darüber hinaus wurde das Vorhandensein von Angstzuständen und/oder Depressionen nicht ermittelt. „Es ist klar, dass diese Studie nie ausreichend ausgewertet wurde, um wirklich einen Vorteil gegenüber Placebo zu zeigen“, sagte Dr. Maizels.

Auswirkungen von Clonazepam in der klinischen Praxis
Dr. Maizels merkte an, dass es offensichtliche Einschränkungen bei offenen Studien gibt, aber er versicherte: „Es ist auch von gewissem Wert, wenn man die Möglichkeit einer neuen Therapie vorschlägt, indem man aufzeigt, welche Wirkmechanismen möglicherweise zugrunde liegen…. Migränepatienten sind keine einheitliche Population, und möglicherweise gibt es eine Unterpopulation von Migränepatienten, die unterschiedlich auf verschiedene Therapien ansprechen“. In den vergangenen Jahren hat Dr. Maizels etwa 250 Patienten mit Clonazepam behandelt. Er hob drei Fälle hervor, um die klinische Erfahrung zu veranschaulichen.

Dr. Maizels‘ Indexfall war eine 28-jährige Frau, die seit acht Jahren unter Kopfschmerzen litt, und die klinischen Diagnosen deuteten darauf hin, dass sie an Dysthymie und subklinischen Angstzuständen litt. Sie sprach nicht auf die üblicherweise verschriebenen Medikamente an, aber ein Jahr nach ihrer ersten Konsultation sagte sie, dass sie zwei Wochen lang 0,25 mg/Tag des Clonazepam-Rezepts eines Freundes eingenommen habe. Während dieser Zeit hatte sie keine Kopfschmerzen mehr und ihr Wohlbefinden hatte sich verbessert. In den folgenden fünf Jahren wurde die Dosis auf 2 mg/Tag erhöht. „Sie kommt glücklich zu uns“, sagte Dr. Maizels. „So bin ich auf diesen Weg gekommen.“

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