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Die Festlegung eines Grenzwerts, ab dem der Wert einer physiologischen Messung eine Krankheit widerspiegelt, hat enorme Auswirkungen.1 Die kürzlich veröffentlichte Leitlinie des American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) zur Prävention, Erkennung, Bewertung und Behandlung von Bluthochdruck bei Erwachsenen,2 die in dieser Ausgabe des American Family Physician zusammengefasst ist,3 senkt diesen Grenzwert von 140/90 auf 130/80 mm Hg.

Der Blutdruck ist eine dynamische und keine statische Messung und variiert je nachdem, wann, wo und wie er gemessen wird. In der neuen ACC/AHA-Leitlinie wird die Messung des Blutdrucks angemessen berücksichtigt. Ordnungsgemäß durchgeführte Messungen waren in klinischen Studien der Standard, benötigen jedoch etwa 10 Minuten und werden in der Praxis nicht routinemäßig durchgeführt (Tabelle 1). Selbst eine ordnungsgemäß durchgeführte Blutdruckmessung in der Arztpraxis ist für die Diagnose oder Behandlung von Bluthochdruck suboptimal; Messungen außerhalb der Arztpraxis unter Verwendung einer 12- bis 24-stündigen ambulanten oder häuslichen Blutdrucküberwachung bieten die besten Anhaltspunkte.2,4 Der Enthusiasmus für die automatisierte Blutdruckmessung in der Arztpraxis5 , die den in Tabelle 1 beschriebenen Prozess dupliziert, ohne dass ein Arzt im Untersuchungsraum anwesend ist, nimmt zu. Die mit dieser Methode erzielten Blutdruckwerte sind um 5 bis 10 mm Hg niedriger als bei Verfahren, die einen Kliniker einbeziehen, und sie entsprechen eher den Messwerten außerhalb der Praxis. Dieser Ansatz wurde in der SPRINT-Studie (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)6 verwendet, die in der ACC/AHA-Leitlinie zitiert wurde. Unser derzeitiger Ansatz für die routinemäßige Blutdruckmessung in der Arztpraxis sollte nicht zur Umsetzung der in dieser Leitlinie empfohlenen Ziele verwendet werden.

Welche neuen Erkenntnisse sprechen für eine Änderung des Blutdruckgrenzwertes für Bluthochdruck auf 130/80 mm Hg? Neun Studien trugen zu der ACC/AHA-Metaanalyse bei, auf der die Leitlinie basiert.7 In die Studien wurden selektiv Personen mit hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufgenommen, wobei die Nachbeobachtungszeit zwischen 2,0 und 5,7 Jahren lag. Die beiden größten Studien hatten eine durchschnittliche Nachbeobachtungszeit von 3,3 bzw. 4,7 Jahren.6,8 Es wurde kein statistisch signifikanter Vorteil für die Gesamtmortalität, die kardiovaskuläre Mortalität, die Herzinsuffizienz oder die Nierenereignisse festgestellt, wenn der niedrigere Blutdruckgrenzwert verwendet wurde, und der Unterschied für tödliche oder nicht tödliche Myokardinfarkte war grenzwertig nicht signifikant. Lediglich zusammengesetzte schwere CVD-Ereignisse (6,2 % gegenüber 7,3 %; relatives Risiko = 0,84; Anzahl der zu behandelnden Ereignisse = 91) und die Kombination aus tödlichem und nicht tödlichem Schlaganfall (2,4 % gegenüber 2,9 %; relatives Risiko = 0,82; Anzahl der zu behandelnden Ereignisse = 200) waren bei Verwendung des niedrigeren Grenzwerts signifikant reduziert. Auf der Grundlage dieser Studien sowie von Beobachtungsdaten, die einen Zusammenhang zwischen Blutdruck und CVD-Risiko herstellen, definiert die ACC/AHA-Leitlinie Bluthochdruck als einen Blutdruck von 130/80 mm Hg oder mehr. Dieser Leitlinie liegt die Überzeugung zugrunde, dass das Erreichen dieses Blutdruckziels das Risiko einer Person für CVD-Ereignisse senkt, einschließlich der großen Gruppe von Erwachsenen unter 75 Jahren, die ein geringes bis mittleres CVD-Risiko haben und nicht in die Studien einbezogen wurden.

Was schlägt die ACC/AHA vor, mit diesen Patienten zu tun, die jetzt als Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck bezeichnet werden? Behandeln Sie sie. Lebensstilmaßnahmen einleiten. Pharmakotherapie anwenden. Intensivieren Sie die Therapie für diejenigen, die bereits Medikamente einnehmen. Die Empfehlungen zur Änderung des Lebensstils gelten nur für Erwachsene, die jünger als 65 Jahre sind und ein 10-Jahres-CVD-Risiko von weniger als 10 % haben. Die Leitlinie bleibt jedoch vage, was mit diesen Patienten geschehen soll, wenn sie in drei bis sechs Monaten zur Nachuntersuchung kommen. Eine intensive verhaltenstherapeutische Beratung führt zu einer durchschnittlichen Senkung des systolischen Blutdrucks um etwa 2 mm Hg nach 12 bis 24 Monaten.9 Der einfache Weg wird darin bestehen, den Sprung zu Medikamenten zu wagen, anstatt diese „Krankheit“ unkontrolliert zu lassen.

Es ist eine Übertreibung, die Ergebnisse der bestehenden Studien zu nehmen und jeden, der einen Blutdruck von über 130/80 mm Hg hat, als unkontrollierten Bluthochdruck zu bezeichnen, insbesondere wenn dieses Etikett auf der Grundlage der letzten routinemäßigen Blutdruckmessung in der Praxis vergeben wird. Es wird viel Schaden entstehen, wenn diese Änderung allgemein akzeptiert und umgesetzt wird, vor allem wenn Qualitätsmaßnahmen eingeführt werden, die diese Definition widerspiegeln. Die Schäden, die sich aus schlechten Messungen, Übermedikation und willkürlichen Qualitätsmessungen ergeben, können die geringe Verringerung der CVD-Ereignisse, die in Studien mit Hochrisikopersonen festgestellt wurde, leicht ausgleichen. Mehr als 90 % der Teilnehmer an der SPRINT-Studie, deren Blutdruckziele gesenkt wurden, befanden sich bereits in Behandlung; für die Einleitung einer pharmakologischen Therapie bei diesem neuen Schwellenwert liegen nur wenige Daten vor. Insbesondere traten bei 38,3 % der Personen in der Interventions- und 37,1 % in der Kontrollgruppe schwerwiegende unerwünschte Ereignisse auf; die Raten von Hypotonie, Synkopen, Elektrolytanomalien, akuten Nierenschäden und akutem Nierenversagen waren in der Interventionsgruppe signifikant erhöht.6

Das American College of Physicians und die American Academy of Family Physicians (AAFP) bieten durchdachte und ausgewogene Leitlinien, die die Ergebnisse dieser Studien für Erwachsene ab 60 Jahren berücksichtigen10,11 (Tabelle 22,11). Die AAFP hat es abgelehnt, die ACC/AHA-Leitlinie zu unterstützen und befürwortet weiterhin die evidenzbasierte Leitlinie für das Management von Bluthochdruck bei Erwachsenen aus dem Jahr 2014.12,13

Bei der Behandlung von Bluthochdruck behandeln wir bei asymptomatischen Patienten einen Risikofaktor, um eine Krankheit zu verhindern, und nicht eine Krankheit, um Leiden zu lindern. Die meisten Personen, die präventive Medikamente erhalten, werden nicht profitieren, und viele werden geschädigt. Die Wahl des Schwellenwerts und des Zielwerts für die Behandlung sollte auf den wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Verringerung des CVD-Risikos beruhen, wobei der Nutzen und Schaden für den einzelnen Patienten zu berücksichtigen und die Wahlfreiheit des Patienten zu respektieren ist.

Anmerkung des Herausgebers: Dr. LeFevre war Mitglied des achten Gremiums des Gemeinsamen Nationalen Ausschusses, das die evidenzbasierte Leitlinie für die Behandlung von Bluthochdruck bei Erwachsenen aus dem Jahr 2014 entwickelt hat, und ist derzeit Mitglied des wissenschaftlichen Beirats der AAFP. Er war nicht an der Entscheidung der AAFP beteiligt, die ACC/AHA-Leitlinie zum Bluthochdruck nicht zu unterstützen.