Alai

Junhua Zhang a, Hongcai Shang a, Xiumei Gao a & Edzard Ernst b

a. Research Centre of Traditional Chinese Medicine, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 88 Yuquan Road, Tianjin, 300193, China.
b. Peninsula Medical School, University of Exeter, Exeter, England.

Korrespondenz mit Junhua Zhang (E-Mail: ).

(Eingereicht: 09. Februar 2010 – Überarbeitete Version erhalten: 21 July 2010 – Accepted: 04 August 2010 – Online veröffentlicht: 27 August 2010.)

Bulletin of the World Health Organization 2010;88:915-921C. doi: 10.2471/BLT.10.076737

Einführung

Akupunktur ist in den meisten Ländern beliebt, aber nirgendwo so sehr wie in China. Da ihre Anwendung so weit verbreitet ist, ist die Sicherheit ein wichtiges Thema, das große Aufmerksamkeit verdient. In früheren Literaturübersichten wurden schwerwiegende unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der Akupunktur festgestellt, darunter Pneumothorax, Herztamponade, Rückenmarksverletzungen und Virushepatitis.1-4 Prospektive Erhebungen zur Ermittlung der Häufigkeit von akupunkturbedingten unerwünschten Ereignissen wurden in Deutschland,5,6 Norwegen7 und im Vereinigten Königreich von Großbritannien und Nordirland durchgeführt.8,9 Diese Studien ergaben eine Häufigkeit von leichten, vorübergehenden akupunkturbedingten unerwünschten Ereignissen, die zwischen 6,71 % und 15 % liegt. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse dieser Art waren lokale Schmerzen bei der Nadelung (Bereich: 1,1-2,9 %) und leichte Blutungen oder Hämatome (Bereich: 2,1-6,1 %). In einer prospektiven Beobachtungsstudie mit 190 924 Patienten lag die Häufigkeit schwerwiegender unerwünschter Ereignisse (Tod, Organtrauma oder Krankenhauseinweisung) bei etwa 0,024 %.5 Eine andere groß angelegte Beobachtungsstudie ergab eine Rate von unerwünschten Ereignissen, die eine spezifische Behandlung erforderten, von 2,2 % (4963 Vorfälle bei 229 230 Probanden).6 Studien wie diese haben gezeigt, dass die Akupunktur in äußerst seltenen Fällen neben leichten und vorübergehenden unerwünschten Ereignissen auch zu schwerwiegenden, manchmal lebensbedrohlichen Komplikationen führen kann.

Da die meisten Berichte über die Sicherheit der Akupunktur außerhalb Chinas veröffentlicht wurden, bestand das Ziel dieses Artikels darin, die chinesische Literatur zum Thema akupunkturbedingte unerwünschte Ereignisse zusammenzufassen und die möglichen Gründe für das Auftreten solcher Ereignisse zu ermitteln.

Methoden

Einschluss-/Ausschlusskriterien

Im Dezember 2009 durchsuchten wir die folgenden elektronischen Datenbanken: Chinese Biomedical Literature Database (1980-2009), Chinese Journal Full-Text Database (1980-2009) und Weipu Journal Database (1989-2009). Die Suchbegriffe waren: (Akupunktur ODER Nadel) UND (induzieren ODER verursachen ODER unerwünschtes Ereignis ODER unerwünschte Reaktion ODER Nebenwirkung ODER Komplikation ODER Schaden ODER Risiko ODER Fehler ODER Infektion ODER Verletzung ODER Ohnmacht ODER Hämorrhagie ODER Blutung ODER Tod ODER Pneumothorax ODER Schmerz). Wir suchten nach diesen Begriffen (in chinesischer Sprache) als Freitext im Titel oder in der Zusammenfassung, und wir durchsuchten auch von Hand die Referenzlisten aller Berichte, die wir durch die elektronische Suche fanden.

Fallberichte, Fallserien, Umfragen und andere Beobachtungsstudien wurden in die Überprüfung einbezogen, wenn sie sachliche Daten über Komplikationen im Zusammenhang mit Akupunktur berichteten. Übersichtsartikel, Übersetzungen und klinische Studien wurden ausgeschlossen. Die Suche beschränkte sich auf chinesischsprachige Arbeiten.

Verschiedene Arten der Akupunktur können zu unterschiedlichen unerwünschten Ereignissen führen. Um eindeutige Ergebnisse zu präsentieren, haben wir nur Berichte über die traditionelle Nadelakupunktur berücksichtigt, die als ein Verfahren definiert ist, bei dem fadenförmige Nadeln aus rostfreiem Stahl in Akupunkturpunkte – Akupunkturpunkte, die sich überall im Körper befinden und mit bestimmten therapeutischen Wirkungen in Verbindung gebracht werden – eingeführt und an Ort und Stelle manipuliert werden. Andere Arten der Akupunktur, wie Elektroakupunktur, Laserakupunktur und Ohrakupunktur, wurden ausgeschlossen.

Zwei Autoren (Zhang und Shang) überprüften unabhängig voneinander die Titel und Zusammenfassungen aller durch die Suche gefundenen Artikel, um festzustellen, ob sie die oben genannten Einschlusskriterien erfüllen. Die Volltexte der potenziell relevanten Artikel wurden für eine detaillierte Bewertung abgerufen. Unstimmigkeiten zwischen den beiden Autoren wurden durch Diskussion ausgeräumt.

Informationen zu Autor, Patient, Akupunkteur, Akupunkturort, unerwünschtem Ereignis, Behandlung und Ergebnis wurden aus den Primärartikeln extrahiert und in ein vorformuliertes Tabellenblatt eingegeben. Die Akupunkturpunkte wurden mit ihrem Pinyin-Namen (d. h. der latinisierten Schreibweise der traditionellen chinesischen Namen in Mandarin) und einem Code gemäß einer von der Weltgesundheitsorganisation entwickelten Standardnomenklatur beschrieben.10,11 Diese Daten wurden in drei Tabellen nach Art der unerwünschten Ereignisse zusammengefasst.

Ergebnisse

Unsere Einschlusskriterien wurden von 115 Artikeln (98 Fallberichte und 17 Fallserien) erfüllt (Abb. 1). Wir konnten keinen eindeutigen Trend in der Häufigkeit der Berichte über akupunkturbedingte unerwünschte Ereignisse in den letzten 30 Jahren feststellen.

Abb. 1. Flussdiagramm für die systematische Durchsicht der chinesischsprachigen Literatur zu unerwünschten Ereignissen im Zusammenhang mit traditioneller Nadelakupunktur, 1980-2009

Insgesamt wurden 479 Fälle von akupunkturbedingten unerwünschten Ereignissen gemeldet. Das Alter der Patienten reichte von 2 bis 73 Jahren. Die Erstautoren der Arbeiten waren Angehörige von medizinischen Abteilungen, Gerichtsbarkeiten und Polizeidienststellen. Nur 20 % dieser Autoren waren die Akupunkteure, die das Verfahren durchführten, das zu dem unerwünschten Ereignis führte. Die gemeldeten akupunkturbedingten unerwünschten Ereignisse wurden in drei Kategorien eingeteilt: traumatische (Tabelle 1, verfügbar unter: http://www.who.int/bulletin/volumes/88/12/10-076737), infektiöse (Tabelle 2) und „andere“ (Tabelle 3).

• Tabelle 1. Traumatische Ereignisse nach Akupunktur, ermittelt durch eine systematische Durchsicht der chinesischsprachigen Literatur, 1980-2009
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• Tabelle 2. Fallberichte über Infektionen nach traditioneller Nadelakupunktur, ermittelt durch eine systematische Durchsicht der chinesischsprachigen Literatur, 1980-2009
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• Tabelle 3. Akupunkturbedingte unerwünschte Ereignisse außer Trauma und Infektion, ermittelt durch eine systematische Durchsicht der chinesischsprachigen Literatur, 1980-2009
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Traumatische Ereignisse

Traumatische Verletzungen wurden in 87 Artikeln (73 Fallberichte und 14 Fallserien) berichtet und umfassten insgesamt 296 Fälle. Die Ereignisse wurden je nach Art und Ort der Verletzung in sieben Untergruppen eingeteilt.

Achnoide und spinale Dura mater

Es wurden neun Fälle von spinalen epiduralen Hämatomen (in der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule) berichtet. Es wurden keine weiteren Angaben gemacht.

Subarachnoidalblutungen wurden bei 35 Patienten gemeldet, von denen 3 starben. Die anderen erholten sich nach 1 bis 8 Wochen der Behandlung. Einer der verstorbenen Patienten hatte eine Vorgeschichte mit Bluthochdruck und Hirnblutungen und starb 10 Tage nach der Akupunktur. Die beiden anderen Patienten starben innerhalb von 30 Minuten nach der Akupunktur, möglicherweise als Folge einer Verletzung der Medulla oblongata.

Die am häufigsten betroffenen Akupunkturpunkte bei Subarachnoidalblutungen und spinalen Epiduralhämatomen waren Fengchi (GB20), Yamen (GV15), Fengfu (GV16), Dazhui (GV14) und Tianzhu (BL10). In mehreren Fällen wurden die Nadeln 4 bis 5 cm tief unter die Hautoberfläche gestochen, und es wird vermutet, dass ein solch tiefes Einstechen zu Verletzungen geführt hat.

Thoraxorgane und -gewebe

Mit insgesamt 201 Fällen war der Pneumothorax die am häufigsten berichtete akupunkturbedingte Nebenwirkung. Vier Patienten starben daran, die anderen erholten sich nach 2 bis 30 Tagen der Behandlung. Bei einer Patientin handelte es sich um eine 70-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von chronischer Bronchitis, Emphysem, Cor pulmonale und Herzversagen, die an einer Lungeninfektion, Herzversagen und Pneumothorax starb. Zwei weitere Frauen starben, nachdem sie nicht rechtzeitig wegen eines Pneumothorax behandelt worden waren, der durch Nadeln an den Akupunkten Jianjing (GB21) und Tianding (LI17) verursacht worden war. Die vierte Patientin starb an einem Spannungspneumothorax, zu dem jedoch keine weiteren Angaben gemacht wurden.

Die Akupunkturstellen befanden sich in diesen Fällen hauptsächlich in der Schulter- und Skapulierregion (64 %) und im Brustkorb (24 %). In zwei Fällen wurde der Punkt Tianding (LI17) im Nackenbereich genadelt. Die am häufigsten verwendeten Akupunkturpunkte waren Jianjing (GB21; 30%), Feishu (BL13; 15%), Quepen (ST12; 10%) und Tiantu (CV22; 10%). Andere Akupunkturpunkte waren Ganshu (BL18), Shenshu (BL23), Tianding (LI17), Jiuwei (CV15), Juque (CV14), Jianzhen (SI9), Quyuan (SI13) und Dingchuan (EX-B1).

Chylothorax wurde nach Nadelung des Feishu (BL13)-Punktes bei einem 21-jährigen Mann mit einem missgebildeten Thoraxkanal berichtet. In vier Fällen wurde über eine Verletzung des rechten Ventrikels berichtet, von denen sich zwei nach chirurgischer Behandlung erholten. Die anderen beiden Patienten starben an einer rechtsventrikulären Punktion, die mit einer Herztamponade und einem Syndrom der Multiorganfunktionsstörung einherging. Ein Fall von Aortenarterienruptur wurde nach Nadelung am Qimen-Punkt (LR14) in einer Tiefe von 4 cm gemeldet; der Patient starb innerhalb von 15 Minuten. Über eine Verletzung der Koronararterie mit Herztamponade wurde bei einem Mann berichtet, der sich selbst wegen chronischer Bronchitis behandelte und die Nadel am Zhongfu-Punkt (LU1) verlor.

Bauchorgane und -gewebe

Verletzungen von Bauchorganen und -geweben wurden bei 16 Patienten gemeldet, die sich alle nach einer Operation erholten. Dazu gehörten Perforationen der Gallenblase, des Darms und des Magens, die häufig durch eine Bauchfellentzündung kompliziert wurden. Ein 2-jähriger Junge erlitt nach einer Akupunkturbehandlung gegen Durchfall ein Hämatom an der Darmwand mit Darmverschluss.

Die Akupunkturpunkte, die mit solchen unerwünschten Ereignissen in Verbindung gebracht wurden, waren Tianshu (ST25), Zhongwan (CV12) und Qimen (LR14). Die meisten Patienten wurden wegen Unterleibsschmerzen akupunktiert, die hauptsächlich auf eine Blinddarmentzündung oder Cholezystitis zurückzuführen waren. Die meisten Verletzungen im Bauchbereich waren auf tiefe Nadelung zurückzuführen.

Halsbereich

Es wurden sechs Fälle von Verletzungen im Halsbereich gemeldet, darunter Nervenverletzungen (4), ein falsches Aneurysma der Halsschlagader (1) und Schilddrüsenblutungen (1). Ein Patient starb nach Akupunktur am Tiantu-Punkt (CV22); die Nadel war 6 cm tief eingestochen worden.

Augen

In fünf Artikeln wurde über Verletzungen der Augen berichtet, darunter Orbitalblutungen (3), traumatischer Katarakt (1), Verletzung des Nervus oculomotorius (1) und Netzhautpunktion (1). Ein Fall von Optikusatrophie in Verbindung mit Blutungen und traumatischem Katarakt führte zu einer Sehbehinderung.

Die Akupunkte in den oben genannten Fällen waren Jingming (SL1), Qiuhou (EX-HN7) und Chengqi (ST1). Bei der Nadelung von Akupunkten im Bereich der Augenhöhle sind Blutungen auch für den erfahrenen Akupunkteur schwer zu vermeiden. Eine tiefe Nadelung kann auch den Nervus oculomotorius, die Netzhaut und angrenzende Gewebe verletzen.

Periphere Nerven, Gefäße und andere Gewebe

Drei Fälle von Blutungen wurden nach Akupunktur an den Wangen und der Hypoglottis berichtet. Ein Fall eines Wadenhämatoms, das durch einen diabetischen Fuß kompliziert wurde, wurde durch Nadelung an den Akupunkturpunkten Tiaokou (ST38) und Chengshan (BL57) verursacht.

Es wurden vier Fälle von Verletzungen peripherer motorischer Nerven und anschließender motorischer Dysfunktion berichtet. Drei Kinder erlitten eine Adduktorenfibrose und eine Adduktionsdeformität des Daumens als Folge lokaler vaskulärer und muskulärer Verletzungen durch die Nadelung des Hegu-Punktes (LI4).

Die am häufigsten von den Verletzungen betroffenen Akupunkte waren Taiyang (EX-HN5), Neiguan (PC6) und Hegu (LI4). Eine gewaltsame Nadelmanipulation an diesen Punkten, die recht oberflächlich sind, kann zu Verletzungen von peripheren Nerven, Kapillaren und Muskelfasern führen.

Schmerzen an der Einstichstelle und abgebrochene Nadel

In zwei Artikeln wurden vier Fälle von Schmerzen an der Einstichstelle berichtet. Bei einem intraabdominalen Knoten stellte sich heraus, dass er durch ein Akupunkturnadelfragment verursacht wurde, das 15 Jahre zuvor abgebrochen war.

Infektiöse Ereignisse

Neun Fälle von bakteriellen Infektionen und zwei Fälle von Virusinfektionen wurden berichtet. Alle Patienten erholten sich nach angemessener Behandlung.

Die Infektionen waren hauptsächlich auf eine schlechte Sterilisation der Akupunkturnadeln zurückzuführen. Die Akupunkturpunkte am Kopf wurden am häufigsten infiziert, vielleicht weil Haare die Anwendung aseptischer Techniken erschweren. Zwei Fälle von Gesichtsabszessen wurden möglicherweise durch Akupunktur zur Linderung von Zahnschmerzen verursacht.

Sonstige unerwünschte Ereignisse

Insgesamt wurden 172 akupunkturbedingte unerwünschte Ereignisse gemeldet, die weder auf ein Trauma noch auf eine Infektion zurückzuführen waren. Lokale allergische Reaktionen traten nach der Akupunktur bei vier Patienten mit einer Allergie gegen Metallnadeln auf.

In unserer Untersuchung war Ohnmacht die häufigste Nebenwirkung im Zusammenhang mit Akupunktur, und sie trat hauptsächlich bei Patienten auf, die zum ersten Mal akupunktiert wurden. Insgesamt wurden 150 Fälle von Ohnmachtsanfällen gemeldet. In einem Bericht über 82 Fälle wurden 60 % (49) der Patienten während der ersten Behandlung ohnmächtig. Von diesen 49 Ohnmachtsanfällen traten 83 % auf, wenn die Akupunktur an Kopf oder Hals angewendet wurde.

Bei fünf Patienten (im Alter von 58 bis 73 Jahren) wurde über einen Schlaganfall nach Akupunktur berichtet. Ein Schlaganfall trat bei einer 72-jährigen Frau auf, die am Arm akupunktiert wurde. Die anderen vier Patienten hatten eine Vorgeschichte von Schlaganfall und Bluthochdruck. Drei Patienten starben an einer Hirnblutung, bei der ein kausaler Zusammenhang mit der Akupunktur vermutet wurde.

Zu den weiteren unerwünschten Wirkungen gehörten Herzstillstand, Pyknolepsie (epileptiforme Anfälle, die an Petit Mal erinnern), Schock, Fieber, Husten, Durst, Aphonie, Taubheit der Beine und sexuelle Funktionsstörungen. Es ist jedoch ungewiss, ob ein kausaler Zusammenhang zwischen der Akupunktur und diesen unerwünschten Ereignissen besteht.

Diskussion

In der chinesischen Literatur wurden viele Arten von unerwünschten Ereignissen im Zusammenhang mit der Akupunktur beschrieben. Verletzungen und Infektionen scheinen mit einer unsachgemäßen Technik zusammenzuhängen, andere Arten von unerwünschten Ereignissen hingegen nicht. Ohnmachtsanfälle sind vasovagalen Ursprungs, und kleinere Blutungen sind manchmal unvermeidlich.

Infektionen sind in erster Linie auf mangelhafte aseptische Verfahren und unzureichende Kenntnisse seitens der Akupunkteure zurückzuführen, die wiederverwendbare Akupunkturnadeln oft mit Alkohol desinfizieren, anstatt sie zu sterilisieren. Die Verwendung von sterilen Einweg-Akupunkturnadeln und Führungsröhrchen wird dringend empfohlen.12

Die meisten traumatischen Ereignisse werden durch unsachgemäße Manipulationen an risikoreichen Akupunkturpunkten verursacht. Die Tiefe des Nadeleinstichs ist entscheidend. Die Lungenoberfläche liegt etwa 10 bis 20 mm unter der Haut im Bereich der medialen Skapular- oder Mittelklavikularlinie.2 Dies könnte die hohe Inzidenz von Pneumothorax bei der Nadelung in diesem Bereich erklären. Andere traumatische Komplikationen wie Subarachnoidalblutungen, kardiovaskuläre Verletzungen oder eine Perforation der Gallenblase können ebenfalls durch einen zu tiefen Nadeleinstich verursacht werden.

Auch der Zustand des Patienten muss berücksichtigt werden. Ein kardiovaskuläres Trauma trat am häufigsten bei Patienten mit Kardiomegalie auf. Bei Patienten mit Bauchschmerzen ohne eindeutige Diagnose besteht ein erhöhtes Risiko eines Traumas oder einer Infektion durch Akupunktur an den Akupunkturpunkten im Bauchbereich. Die symptomatische Behandlung von Unterleibsschmerzen mit Akupunktur kann eine wirksame Therapie ebenfalls verzögern. Bei der Nadelung an peripheren Akupunkturpunkten an den Beinen, Armen und im Gesicht sollte die Manipulation sorgfältig durchgeführt werden, um eine Schädigung von Nerven und Blutgefäßen zu vermeiden.

Einige unerwünschte Ereignisse sind unvermeidlich, können aber durch Präventivmaßnahmen minimiert werden. Ohnmacht, ein Reflex, der durch vagale Erregung verursacht wird, ist die häufigste Nebenwirkung während der Akupunktur.13 Ihre Häufigkeit kann durch die Vorbereitung der Patienten und die richtige Lagerung verringert werden; der Patient sollte nicht hungrig oder müde sein und vorzugsweise in Rücken-, Seiten- oder Bauchlage gelagert werden.

Von den 87 Artikeln, in denen über traumatische Ereignisse berichtet wurde, enthielten 59 (70 %) Informationen über die Akupunkteure. Von diesen 59 Artikeln gaben 68 % (40) an, dass die Akupunkteure in Dorfkliniken oder ländlichen Krankenhäusern praktizierten, als sie die Verfahren durchführten, die zu den traumatischen Ereignissen führten. Alle gemeldeten Infektionen wurden von Akupunkteuren in ländlichen Gebieten verursacht. In China gibt es zwischen Akupunkteuren in ländlichen und städtischen Krankenhäusern große Unterschiede bei den klinischen Fähigkeiten. Akupunkteure, die in ländlichen Krankenhäusern, städtischen Gesundheitszentren oder Dorfkliniken praktizieren, erhalten selten eine formale Ausbildung an medizinischen Hochschulen. Daraus folgt, dass die Ausbildung für die Ausübung der Akupunktur vereinheitlicht und verbessert werden muss.

Bei einer Durchsicht von Fallberichten wurden mehrere schwerwiegende unerwünschte Ereignisse festgestellt,14 aber nur sehr wenige in Umfragen7-9 oder prospektiven Beobachtungsstudien.5,6 Dies lässt darauf schließen, dass schwerwiegende akupunkturbedingte unerwünschte Ereignisse selten sind. Über Blutungen und Schmerzen während der Nadelung wird in der chinesischsprachigen Literatur seltener berichtet als in der englischsprachigen, was vielleicht daran liegt, dass die Behandler in China solche Ereignisse als zu trivial betrachten, um sie zu melden. Über Infektionen (vor allem Hepatitis) nach Akupunktur wird in der englischsprachigen Literatur1 häufig berichtet, in der chinesischsprachigen Literatur jedoch relativ selten, obwohl in China immer noch Einweg-Akupunkturnadeln verwendet werden. Es ist möglich, dass in China über akupunkturbedingte Infektionen zu wenig berichtet wird.

Von den 87 Artikeln, in denen über traumatische Verletzungen berichtet wurde, wurden 72 (etwa 70 %) nicht von den Akupunkteuren selbst verfasst, sondern von den Ärzten, die die unerwünschten Ereignisse behandelten. Keiner der Artikel, in denen über Infektionen berichtet wurde, wurde von den Akupunkteuren selbst verfasst, im Gegensatz zu 16 der 20 (80 %) Berichte über andere unerwünschte Ereignisse als Traumata oder Infektionen. Auch hier vermuten wir, dass die Untererfassung solcher Ereignisse in der chinesischsprachigen Literatur viel höher ist als in der englischsprachigen Literatur.

Unsere Untersuchung hat mehrere Einschränkungen. Obwohl unsere Suchstrategie umfassend war, können wir nicht garantieren, dass alle relevanten Artikel identifiziert wurden. Viele der Berichte waren nicht detailliert genug, so dass die Ursache-Wirkungs-Beziehungen oft unsicher sind. In Ermangelung eines Nenners (d. h. der Gesamtzahl der im Untersuchungszeitraum durchgeführten Akupunkturbehandlungen) lassen sich aus den gemeldeten unerwünschten Ereignissen keine Inzidenzzahlen ermitteln. In China gibt es 2688 Krankenhäuser für traditionelle chinesische Medizin.15 Wenn wir beispielsweise davon ausgehen, dass jedes Krankenhaus täglich 50 bis 100 Akupunkturbesuche erhält (eine vorsichtige Annahme), würde sich die jährliche Zahl der Akupunkturbehandlungen auf 50 bis 100 Millionen belaufen. Dies würde darauf hindeuten, dass die Inzidenz von akupunkturbedingten unerwünschten Ereignissen vernachlässigbar ist. Die tatsächliche Inzidenz bleibt jedoch unbekannt und kann nicht genau geschätzt werden. Insgesamt begrenzen diese Faktoren die Aussagekraft unserer Ergebnisse.

Schlussfolgerung

In China wurden verschiedene Arten von akupunkturbedingten unerwünschten Ereignissen gemeldet. Ähnliche Ereignisse wurden auch aus anderen Ländern berichtet,1-9 in der Regel als Folge einer unsachgemäßen Technik. Die Akupunktur kann in den Händen gut ausgebildeter Ärzte als grundsätzlich sicher angesehen werden. Es müssen jedoch wirksame Wege gefunden werden, um die Praxis der Akupunktur zu verbessern und die damit verbundenen Gesundheitsrisiken zu überwachen und zu minimieren.

Danksagung

Die Autoren danken YY Xu, X Zhang und WK Zheng für ihre Hilfe bei der Literatursuche.

Konkurrierende Interessen:

Keine angegeben.

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