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Einführung

Osteomyelitis ist eine der häufigsten invasiven bakteriellen Infektionen im Kindesalter. Studien aus der Mitte der 2000er Jahre in den Vereinigten Staaten deuten darauf hin, dass Osteomyelitis für mindestens 6 pro 1000 Krankenhauseinweisungen verantwortlich ist, wobei die Inzidenz steigt.1 Die akute hämatogene Osteomyelitis (AHO), die häufigste Form der Erkrankung in der Pädiatrie, ist häufig mit der Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts und invasiver diagnostischer und chirurgischer Verfahren sowie einer längeren antimikrobiellen Therapie verbunden. Trotz der Häufigkeit und der potenziellen Morbidität dieser Infektion gibt es bisher nur relativ wenige hochwertige Daten zur Behandlung dieser Krankheit. Diese Übersichtsarbeit soll einen evidenzbasierten Überblick über die AHO bei Kindern geben, wobei der Schwerpunkt auf dem klinischen Management liegt und die aktuellsten Erkenntnisse aus der Literatur sowie Praxisleitlinien berücksichtigt werden.

Klinische Formen der Osteomyelitis

Die Infektion kann sich in den Knochen durch drei primäre Mechanismen entwickeln:2,3 1) direkte Inokulation, 2) Ausbreitung von benachbarten Herden und 3) als Ergebnis einer hämatogenen Dissemination. Eine direkte Inokulationsosteomyelitis tritt am häufigsten durch ein penetrierendes Trauma oder offene Frakturen auf; bei solchen Infektionen werden neben der Hautflora häufig auch Mikroorganismen aus der Umwelt isoliert.4 Eine Osteomyelitis kann auch durch die Ausbreitung der Infektion von an den Knochen angrenzenden oder benachbarten Stellen entstehen. Diese Form der Osteomyelitis ist bei Kindern relativ selten und tritt am häufigsten bei Personen mit erheblichen Behinderungen auf (z. B, Sakralosteomyelitis bei Tetraplegie und Dekubitus).3 AHO ist die häufigste Form der Osteomyelitis bei Kindern3,5 und betrifft am häufigsten die Metaphyse langer Knochen.

Epidemiologie

Auch wenn AHO jede Altersgruppe betreffen kann, wird diese Krankheit am häufigsten bei Kindern im Schulalter beobachtet, wobei das typische Alter bei 7-10 Jahren liegt.1,6 Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen, wobei in der Literatur eine etwa 1,5- bis 2-fach höhere Rate berichtet wird, obwohl dies nicht durchgängig beobachtet wird.1,6,7 Während Kinder mit bestimmten Grunderkrankungen (z. B. Hämoglobinopathie) ein erhöhtes Risiko für AHO haben können, weist die überwiegende Mehrheit der Patienten keine größeren medizinischen Begleiterkrankungen auf.8

Pathogenese der AHO

Während die genaue Pathogenese der AHO bei Kindern nicht vollständig geklärt ist, wird allgemein angenommen, dass sie eine Folge der einzigartigen Anatomie der wachsenden Knochen in Verbindung mit einer vorübergehenden Bakteriämie ist. Der allgemein akzeptierte Mechanismus der Pathogenese, wie er zuerst von Hobo und Trueta9,10 vorgeschlagen wurde, geht davon aus, dass die Blutgefäße in den wachsenden Metaphysen von Kindern enge Haarnadelschleifen bilden, die einen Bereich mit relativer Gefäßstauung bzw. schleppendem Blutfluss schaffen. Diese Bereiche der Metaphyse können bei relativ geringfügigen stumpfen Traumata anfällig für Mikrohämatome oder Mikrothromben sein, die wiederum als Nidus für Infektionen dienen können. Eine vorübergehende Bakteriämie kann dann zu einer Ablagerung von Mikroorganismen in der Metaphyse führen. Andere Forscher haben behauptet, dass terminale Kapillaren in den Metaphysen zwischen Bereichen wachsender/reproduzierender Chondrozyten über Anastomosen miteinander kommunizieren, was wiederum zu vaskulärem Engorgement/Stasis beiträgt.11,12 Unabhängig von der genauen Mikroanatomie und Pathophysiologie ist die Replikation von Mikroorganismen in dieser Region in den meisten Fällen von AHO für die Erkrankung verantwortlich. Die Proliferation von Mikroorganismen im Knochen mit Abszessbildung kann schließlich die Kortikalis durchbrechen, was zu einer Anhebung des Periosts und einem subperiostalen Abszess führt. Diese Abszesse können wiederum durch das Periost in die umgebenden Weichteile oder in das angrenzende Gelenk eindringen, insbesondere im Fall des proximalen Femurs oder Humerus, die intrakapsuläre Metaphysen haben. Darüber hinaus kann das Wachstum von Abszessen den intraossären Druck so weit erhöhen, dass die Gefäßversorgung beeinträchtigt wird, was zu einer Knochennekrose führt.

Bei jungen Säuglingen (typischerweise <im Alter von 18 Monaten) können überbrückende Gefäße, die die Physis durchqueren, eine Ausdehnung der Infektion in die Epiphyse und dann in den Gelenkraum ermöglichen. Bemerkenswert ist, dass die septische Arthritis nicht immer als direkte Folge der Ausbreitung von der Epiphyse/Metaphyse auftritt, wie das Auftreten dieses Phänomens auch bei älteren Kindern nahelegt.13

Klinische Manifestationen und Befunde der körperlichen Untersuchung

Die AHO bei Kindern zeigt sich typischerweise mit einer Kombination aus Fieber, Schmerzen, Schwellung, Erythem und Wärme im betroffenen Bereich. Die Patienten haben in der Regel bereits 6-8 Tage vor dem Auftreten der Krankheit Symptome, obwohl dies je nach mikrobieller Ätiologie variiert.14,15 Die Patienten berichten auch häufig über ein leichtes stumpfes Trauma im betroffenen Bereich. Obwohl AHO jeden Teil des Skeletts betreffen kann, sind die langen Knochen der unteren Extremitäten am häufigsten betroffen, gefolgt vom Becken. In einer Studie an einem einzigen Zentrum waren die am häufigsten betroffenen Knochen das Schienbein, das Wadenbein, das Becken und der Oberschenkelknochen in absteigender Reihenfolge.6 Die oberen Extremitäten sind seltener betroffen, wobei eine Infektion des Oberarmknochens in 10-14 % und der Speiche oder Elle in etwa 5 % der Fälle auftritt.6,16 Wenn die Knochen der unteren Extremitäten betroffen sind, sind die Kinder in der Regel nicht in der Lage, ihr Gewicht zu tragen, oder sie können stark hinken. Eine Infektion des Beckens kann subtiler verlaufen und geht häufig mit einer Verzögerung der Diagnose einher. Kinder mit Beckenosteomyelitis sind häufig (aber nicht immer) in der Lage, ihr Gewicht bis zu einem gewissen Grad zu tragen, können aber einen watschelnden Gang zeigen, wenn sie versuchen, ihr Gewicht von der betroffenen Stelle weg zu verlagern. Eine Infektion der Wirbelsäule kann mit Rückenschmerzen, Druckempfindlichkeit, eingeschränkter Beugung oder Streckung oder manchmal mit einer Veränderung der Wirbelsäulenverkrümmung einhergehen.

Schwellungen, Rötungen, Schmerzen und Funktionseinschränkungen im infizierten Bereich sind recht häufig. Die Patienten sind zum Zeitpunkt der Vorstellung häufig mäßig bis kritisch krank17. Bis zu 75 % der Patienten haben bei der Aufnahme Fieber.6 Es sollte darauf geachtet werden, den Bewegungsapparat so gründlich zu untersuchen, wie es der Zustand des Kindes und sein Leidensdruck zulassen; dies ist wichtig, da 5-10 % der Patienten eine multifokale AHO haben können.18 Darüber hinaus wurde in bis zu 35 % der Fälle über eine zusammenhängende septische Arthritis berichtet.6 Wichtig ist, dass Infektionen, die durch weniger virulente Organismen verursacht werden, mit subtileren Symptomen einhergehen und schwieriger zu diagnostizieren sein können.

Allgemeine Laboruntersuchungen

Hämatologische Untersuchungen und die Messung von Entzündungsindizes werden üblicherweise bei der Beurteilung schwerer Infektionen durchgeführt. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen im Serum kann bei Kindern mit AHO normal sein; die Sensitivität der Leukozytose für die Diagnose von AHO beträgt nur etwa 35 %.19 Ein vollständiges Blutbild (CBC) kann jedoch hilfreich sein, um andere Ursachen für Knochenschmerzen wie Leukämie, Neuroblastom oder andere bösartige Erkrankungen auszuschließen. Im Gegensatz dazu ist das C-reaktive Protein (CRP) bei bis zu 98 % der Kinder mit AHO erhöht und ist, obwohl es unspezifisch ist, ein hochsensibles Instrument.19,20 Im Allgemeinen ist es ratsam, bei der Erstuntersuchung aller Patienten mit Verdacht auf AHO ein Blutbild, ein CRP und eine Erythrozytensedimentationsrate (ESR) zu bestimmen.21

Mikrobiologische diagnostische Untersuchungen

Es sollte immer versucht werden, die mikrobiologische Ursache von AHO zu bestimmen. Die Identifizierung eines Erregers kann eine gezielte antimikrobielle Therapie ermöglichen und den Familien der Patienten ein Gefühl der Erleichterung vermitteln, indem der Infektion ein „Name“ gegeben wird. Zumindest sollten bei allen Patienten mit Verdacht auf AHO Blutkulturen in ausreichender Menge angelegt werden. Blutkulturen ergeben bei 20-46 % der Patienten einen Erreger.1,6,22 Kulturen von Knochenexsudaten, Abszessen oder Aspiraten aus angrenzenden Gelenken oder Weichteilansammlungen ergeben in 65-82 % der Proben Erreger;6,23 bei fast der Hälfte dieser Patienten dienen chirurgische Proben als einzige Möglichkeit, eine mikrobiologische Diagnose zu erhalten.6 Die Gewinnung bestimmter anspruchsvoller Organismen (z. B. Kingella kingae) kann durch die Inokulation von Knochen- oder Synovialflüssigkeitsproben in Blutkulturflaschen verbessert werden und wird bei kleinen Kindern (<5 Jahre) oder bei anderweitigem Verdacht empfohlen.24 Insbesondere anaerobe, Pilz- und/oder Mykobakterienkulturen, die aus Knochen- oder Gelenkproben gewonnen werden, haben bei pädiatrischer AHO eine relativ geringe Ausbeute (1-3 %)22 , sollten aber bei Kindern mit einer Anamnese von Immunsuppression, atypischen Symptomen, subakuter/chronischer Erkrankung,5,25 einer Anamnese von penetrierenden/offenen Traumata4 und/oder Versagen der Erstlinientherapie verwendet werden.3 Wenn solche Proben gewonnen werden, sollte darauf geachtet werden, dass sie korrekt entnommen und verarbeitet werden.25 Bei Kleinkindern, die sich mit Erregern infizieren, die auch als häufige Ursachen für Meningitis bekannt sind (z. B. Pneumokokken, Streptokokken der Gruppe B oder Haemophilus influenzae), muss eventuell eine Lumbalpunktion zur Gewinnung einer Liquorkultur in Erwägung gezogen werden; bei solchen Patienten wurde, wenn auch selten, gleichzeitig eine Meningitis beschrieben.26-28

Neben den traditionellen Kulturmethoden hat sich ein zunehmendes Interesse an der molekularen Diagnostik für AHO entwickelt. Es gibt eine Reihe von Multiplex-PCR-basierten Panels zur Identifizierung der wichtigsten AHO-Erreger aus Knochenexsudaten, eitrigen Ansammlungen oder Synovialflüssigkeit; in einigen Fällen sind diese Studien in der Lage, ausgewählte Antibiotikaresistenzgene zu identifizieren.29 Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass die Verwendung von PCR-basierten Assays die Identifizierungsrate von K. kingae um das Zwei- bis Vierfache erhöht.30,31 In einer Serie wurden 89 % der Fälle von K. kingae-Infektionen des Bewegungsapparats allein durch molekulare Methoden diagnostiziert.31

Diagnostische Bildgebung

Bildgebende Untersuchungen werden häufig durchgeführt, um die Diagnose von AHO zu sichern. Einfache Röntgenaufnahmen sind nur bedingt geeignet, AHO in einem frühen Stadium der Erkrankung zu erkennen; die meisten Experten empfehlen jedoch weiterhin ihre Verwendung, um andere Ursachen für Schmerzen im Bewegungsapparat auszuschließen (z. B. Frakturen, Knochentumore usw.).21 Die Magnetresonanztomographie (MRT) hat sich zum Goldstandard in der bildgebenden Diagnose von AHO entwickelt und kann bei der Lokalisierung von eitrigen Ansammlungen hilfreich sein. In einer Studie über S. aureus-Osteomyelitis wurden in der MRT bei bis zu 68 % der Patienten extraossäre Infektionsherde nachgewiesen.32

Mikrobiologische Ätiologie

In 66-76 % der Fälle von AHO wird eine mikrobiologische Ätiologie festgestellt.1,6 Die relative Häufigkeit der Wiederfindung häufiger Organismen bei AHO ist in Tabelle 1 zusammengefasst. Obwohl AHO durch eine Vielzahl von Mikroorganismen verursacht werden kann, ist die überwiegende Mehrheit der Fälle auf S. aureus zurückzuführen, der für etwa 60 % aller AHO bei Kindern verantwortlich ist.6

Tabelle 1 Relative Häufigkeit der Organismusidentifizierung bei pädiatrischer akuter hämatogener Osteomyelitis

Der relative Anteil der Fälle von Staphylokokken-AHO, die auf Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA) zurückzuführen sind, dürfte in Abhängigkeit von der lokalen MRSA-Prävalenz variieren. Durch MRSA verursachte Fälle sind in der Regel mit einem schwereren Verlauf verbunden, einschließlich höherem und längerem Fieber, einer stärkeren Erhöhung von Entzündungsmarkern, großen eitrigen Ansammlungen, der Notwendigkeit mehrerer chirurgischer Eingriffe und einer längeren Verweildauer.1,33-35 Diese Ergebnisse sind in Nordamerika weitgehend auf die Vorherrschaft des USA300-Pulsotyps unter den in der Gemeinschaft erworbenen MRSA zurückzuführen. Zu den mit USA300 S. aureus AHO assoziierten Komplikationen gehören Venenthrombosen, septische Embolien mit/ohne nekrotisierende Pneumonie und pathologische Frakturen.36,37 Es ist unwahrscheinlich, dass die mit MRSA AHO assoziierten negativen Ergebnisse auf die Methicillin-Resistenz an sich zurückzuführen sind, sondern eher auf den allgemeinen genetischen Hintergrund des Organismus.38 Der Einfluss des Stammtyps und nicht der Antibiotikaresistenz auf das Ergebnis wird indirekt durch Beobachtungsstudien gestützt, die auf einen schwereren klinischen Verlauf und schwerere Folgen von USA300 Methicillin-empfindlichem S. aureus (MSSA) im Vergleich zu nicht-USA300 MSSA hinweisen.39 Wichtig ist, dass S. aureus AHO insgesamt häufiger mit dem Vorhandensein von subperiostalen/intraossären Abszessen und der Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs assoziiert ist als Osteomyelitis aufgrund anderer Ätiologien, unabhängig von der Antibiotikaempfindlichkeit.1,6

Streptokokken der Gruppe A (S. pyogenes) werden bei akuten muskuloskelettalen Infektionen bei Kindern am zweithäufigsten isoliert und treten in 2-9 % der Fälle auf.1,6,13 Invasive S. pyogenes-Infektionen gehen häufig mit einer regionalen Myositis einher, die im MRT oder CT festgestellt werden kann. S. pyogenes ist nach wie vor allgemein empfindlich gegenüber β-Laktamen, die die Medikamente der Wahl sind. Vancomycin und Clindamycin sind vernünftige Ersatzstoffe bei β-Lactam-Intoleranz oder -Allergie; insbesondere weisen Isolate eine In-vitro-Resistenz gegen Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) auf. Interessanterweise hatten in neueren Studien zu Haut- und Weichteilinfektionen jeglicher Ätiologie (einschließlich S. pyogenes) Patienten, die mit TMP-SMX behandelt wurden, ähnliche Ergebnisse wie Patienten, die mit alternativen Wirkstoffen behandelt wurden.40,41 Es liegen jedoch keine Daten über den potenziellen Einsatz von TMP-SMX bei invasiven S. pyogenes-Infektionen vor.

Non-typhi Salmonella (NTS) spp. werden nicht selten bei Kindern mit AHO identifiziert und machen etwa 5% der Fälle aus.1,6 Im Vergleich zu den Fällen, die durch grampositive Erreger verursacht werden, haben Kinder mit NTS häufiger eine Vorgeschichte mit Reptilienkontakt und/oder gastrointestinalen Symptomen (Tabelle 2).42 Darüber hinaus sind Patienten mit Immundefekten, insbesondere Hämoglobinopathien, besonders gefährdet für eine invasive Salmonellose; in Fallserien von Hämoglobinopathie-Patienten mit AHO werden Salmonellen mindestens genauso häufig wie S. aureus nachgewiesen und in einigen Studien übertreffen sie die Häufigkeit von S. aureus in dieser Population bei weitem.43-46 Wichtig ist, dass Salmonella AHO mit einer langen Fieberdauer einhergehen kann, wobei die mittlere Fieberdauer nach der Krankenhauseinweisung in einer Studie 8,5 Tage betrug.42

Tabelle 2 Erreger, die bei besonderen Bevölkerungsgruppen zu berücksichtigen sind

K. kingae ist ein Erreger, der häufig mit osteoartikulären Infektionen bei Kindern im Kleinkindalter in Verbindung gebracht wurde. Obwohl dieser Erreger häufiger mit septischer Arthritis in Verbindung gebracht wird, wurde er auch häufig bei Osteomyelitis identifiziert.47 In einer israelischen Studie über osteoartikuläre Infektionen bei Kindern im Alter von <2 Jahren war K. kingae der am häufigsten identifizierte Organismus.24 Auch in einer Schweizer Studie war K. kingae für 87 % der bestätigten osteoartikulären Infektionen bei Kindern <4 Jahren verantwortlich, während S. aureus bei älteren Kindern 78 % verursachte.48 K. kingae ist häufig mit einem weniger schweren Krankheitsbild verbunden als Staphylokokken-AHO. In einer französischen Studie, in der K. kingae und S. aureus AHO verglichen wurden, waren K. kingae-Infektionen mit einer kürzeren Fieberdauer und einem kürzeren Krankenhausaufenthalt verbunden.49 In anderen Studien wurde berichtet, dass invasive K. kingae-Infektionen in fast 25 % der Fälle mit normalen Entzündungsmarkern einhergingen.47 K. kingae wurde auch als Hauptursache für hämatogene Osteomyelitis des Calcaneus und des Brustbeins festgestellt und hat möglicherweise eine Vorliebe für diese Stellen.47,50 Da es sich um einen notorisch anspruchsvollen Organismus handelt, kann die Identifizierung durch die Inokulation von Knochenexsudaten oder Synovialflüssigkeit direkt in Blutkulturflaschen51 und/oder die Verwendung molekularer Diagnostik erleichtert werden.30,31 In vielen Studien in Europa und Israel ist K. kingae die Hauptursache für AHO bei Kindern und übertrifft sogar S. aureus.48 Im Gegensatz dazu deuten die meisten Studien in Nordamerika darauf hin, dass K. kingae für <5 % der Fälle von AHO insgesamt verantwortlich ist.6,34 Diese Diskrepanz spiegelt wahrscheinlich eine Kombination aus geografischen Schwankungen in der Prävalenz sowie eine uneinheitliche Nutzung der molekularen Diagnostik in den verschiedenen Zentren wider.

Die Atemwegserreger Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae können selten AHO verursachen, insbesondere bei Personen mit vorhergehenden Atemwegssymptomen oder bei Personen mit Immunschwäche oder Immunschwäche.1,6,16 Der weit verbreitete Einsatz der Pneumokokken-Konjugatimpfstoffe sowie des Impfstoffs gegen H. influenzae Typ b hat diese Infektionen erheblich eingedämmt.52

Bartonella henselae kann in seltenen Fällen eine Osteomyelitis als Manifestation der Katzenkratzkrankheit mit einer Vorliebe für das Achsenskelett verursachen.53 Molekulare Methoden können zum Nachweis von B. henselae im Gewebe eingesetzt werden, aber auch die Serologie kann zur präsumptiven Diagnose verwendet werden. Patienten mit Katzenkratzkrankheit haben zwar typischerweise Kontakt zu Katzen/Kätzchen, dies ist jedoch nicht immer der Fall.54,55

Neonaten und Kleinkinder stellen eine besondere Gruppe für AHO dar. Streptokokken der Gruppe B (GBS, S. agalactiae) sind eine gut beschriebene Ursache für AHO bei Neugeborenen und sollten in der Differentialdiagnose einen hohen Stellenwert einnehmen; in einigen älteren Serien ist GBS die häufigste Ätiologie in dieser Altersgruppe.28 Gramnegative Enterokokken müssen bei AHO bei Neugeborenen, insbesondere bei Frühgeborenen, ebenfalls in Betracht gezogen werden. Vor allem aber ist S. aureus nach wie vor eine häufige Ursache für osteoartikuläre Infektionen bei Neugeborenen und Kleinkindern;56 diese Erreger müssen bei der Planung der empirischen Antibiotikabehandlung berücksichtigt werden.

Management

Unterstützende Pflege

Bei der Untersuchung von Kindern mit Verdacht auf AHO sollte der hämodynamische Zustand des Patienten beachtet werden, und wenn nötig, sollte eine sofortige Flüssigkeitsreanimation erfolgen. Bei 5-11 % der Kinder mit S. aureus AHO ist eine Aufnahme auf der Intensivstation erforderlich.8,18,38 Zusätzlich sollten Analgetika und Antipyretika nach Bedarf verabreicht werden.

Empirische antimikrobielle Therapie und spezifische Wirkstoffe

Intravenöse Antibiotika werden bei Patienten mit bekannter oder vermuteter AHO in der Regel empirisch eingeleitet (Tabelle 3, Abbildung 1). Angesichts der Vorherrschaft von S. aureus ist eine empirische parenterale Therapie, die auf grampositive Erreger abzielt, in den meisten Situationen angemessen. Die Europäische Gesellschaft für Pädiatrische Infektionskrankheiten (ESPID) hat Leitlinien für die Behandlung von osteoartikulären Infektionen veröffentlicht. In Regionen mit einer niedrigen MRSA-Prävalenz wird der empirische Einsatz von Antistaphylokokken-Penicillinen (ASPs, z. B. Nafcillin, Flucloxacillin) oder Cephalosporinen der ersten Generation (1GC) empfohlen.21 Eine Reihe von Studien hat gezeigt, dass ASPs und 1GCs ähnliche Ergebnisse bei der Behandlung invasiver MSSA-Infektionen erzielen.57,58 In einer aktuellen Studie erhöhte die endgültige Behandlung mit einem 1GC im Vergleich zu alternativen Wirkstoffen nicht die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungsversagens bei Kindern mit MSSA-AHO.8 Cefazolin hat möglicherweise den zusätzlichen Vorteil, dass es bei Kindern im Kleinkindalter auch K. kingae abdeckt; K. kingae haben relativ hohe MHKs für Oxacillin (MIC90= 6 µg/mL).59

Tabelle 3 Potenzielle antimikrobielle Wirkstoffe für die Behandlung von AHO

Abbildung 1 Vorgeschlagener Entscheidungsbaum für die Auswahl einer empirischen Therapie bei akuter hämatogener Osteomyelitis. Haftungsausschluss: Dies ist als Denkrahmen gedacht und ersetzt nicht das klinische Urteilsvermögen, die Erhebung einer gründlichen Krankengeschichte und die Kenntnis der lokalen Mikrobiologie/Epidemiologie. *Die Datenlage bezüglich der Verwendung von Ceftarolin und Daptomycin bei der Behandlung von Osteoartikularinfektionen bei Kindern ist begrenzt. **Clindamycin wird nicht empfohlen, wenn die Patienten schwerkrank sind oder die Gefahr einer endovaskulären Erkrankung oder einer Infektion des zentralen Nervensystems besteht.

Die Notwendigkeit einer empirischen Therapie gegen MRSA sollte auf der Grundlage der lokalen Prävalenz von MRSA sowie der individuellen klinischen Risikofaktoren des Patienten (z. B. frühere MRSA-Infektionen) bestimmt werden. Die ESPID-Leitlinien empfehlen eine empirische Behandlung von MRSA, wenn die lokale Prävalenz der Methicillin-Resistenz von S. aureus 10-15 % übersteigt (Abbildung 1).21 Vancomycin ist einer der wichtigsten Wirkstoffe zur Behandlung von MRSA bei Kindern und wird für Patienten mit schwerer Erkrankung empfohlen.21,60 In den aktuellen Leitlinien wird empfohlen, bei Kindern im Alter von 3 Monaten bis 12 Jahren mit schweren MRSA-Infektionen mit Vancomycin in einer Dosierung von 60-80 mg/kg/Tag, verteilt alle 6 Stunden, zu beginnen.61 Abhängig vom Dosierungsschema und den Begleiterkrankungen birgt Vancomycin ein nicht unerhebliches Risiko für Nephrotoxizität.62-64 Darüber hinaus sind die geeigneten pharmakokinetischen/pharmakodynamischen Parameter für die Überwachung von Vancomycin bei Kindern etwas umstritten.61,62,65-67 Bei Kindern, die Vancomycin erhalten, wird eine sorgfältige Überwachung der Nierenfunktion dringend empfohlen.

Clindamycin ist eine gut verträgliche Alternative zu Vancomycin, die sich bei schweren S. aureus- (und MRSA-) Infektionen des Bewegungsapparats, einschließlich solcher mit Bakteriämie, als wirksam erwiesen hat.66,68,69 Die ESPID-Leitlinien empfehlen den empirischen Einsatz von Clindamycin in Regionen mit einer relativ hohen MRSA-Prävalenz, aber mit einer Clindamycin-Resistenz bei <10-15 % der S. aureus, sofern die Patienten nicht schwer krank sind. Allerdings kann eine empirische Therapie in Regionen mit einer hohen Prävalenz von Methicillin- und Clindamycin-Resistenz, wie sie in einigen Gebieten der USA vorkommt, eine ziemliche Herausforderung darstellen.70 Clindamycin wird weder für endovaskuläre Infektionen noch für das Eindringen in das zentrale Nervensystem empfohlen; daher ist Clindamycin für Patienten mit schwerer disseminierter MRSA-Infektion möglicherweise nicht ideal. Insgesamt ist es wichtig, bei der Auswahl der empirischen Therapie in Regionen mit hohen MRSA-Raten das Potenzial für eine Clindamycin-Resistenz sowie andere begleitende Infektionsherde zu berücksichtigen.

Andere Wirkstoffe, die für die empirische Behandlung bekannter oder vermuteter schwerer MRSA-Infektionen in Frage kommen, sind Linezolid, Daptomycin und Ceftarolin. Linezolid hat eine ausgezeichnete Aktivität gegen grampositive Erreger und wurde bei AHO bei Kindern wirksam eingesetzt.71 Allerdings schränken die potenziellen Toxizitäten dieses Wirkstoffs (Myelosuppression, periphere Neuropathie, Sehnervenentzündung usw.) sowie die Kosten seinen Einsatz ein. In einer Reihe von Fallberichten und Serien wird die erfolgreiche Behandlung von MRSA-AHO bei Kindern mit Daptomycin beschrieben.72,73 In einer kürzlich durchgeführten randomisierten, kontrollierten Multizenterstudie bei Kindern mit AHO, die mit Daptomycin behandelt wurden, gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede bei den Ergebnissen im Vergleich zu Vergleichsprodukten. 74 Ceftarolin, ein Anti-MRSA-Cephalosporin, hat den theoretischen Vorteil, dass es zusätzlichen Schutz für Streptokokken, K. kingae und einige Enterobacteriaceae bietet. Die Daten über den Einsatz dieses Mittels bei Kindern mit AHO beschränken sich jedoch derzeit auf Fallberichte.75

Auch wenn anerkannt ist, dass Staphylokokken und Streptokokken die vorherrschenden Krankheitsursachen sind, können bestimmte klinische Situationen eine Erweiterung der empirischen Antibiotikabehandlung erforderlich machen (Tabelle 2). Bei Patienten mit Hämoglobinopathien oder wenn ein anderweitiger klinischer Verdacht auf Salmonella spp. oder H. influenzae besteht, sollten antimikrobielle Mittel, die gegen diese Erreger wirksam sind (z. B. Cephalosporine der dritten Generation), zusätzlich zur typischen Anti-Staphylokokken-Therapie verabreicht werden.21 Bei Kindern im Alter von <5 Jahren kann eine Behandlung gegen Kingella erforderlich sein.21 Weitere Situationen, die eine Ausweitung der antimikrobiellen Behandlung rechtfertigen, sind immungeschwächte Wirte, solche mit einer Vorgeschichte von multiresistenten Erregern oder solche, bei denen die Erstlinientherapie versagt hat.

Es ergeben sich häufig Fragen zur optimalen Dauer, zum Weg und zur Wahl der Therapie sowie zum Zeitpunkt der antimikrobiellen Therapie im Zusammenhang mit der Gewinnung von Tiefenkulturen; solche klinischen Dilemmata werden weiter unten erörtert.

Dauer der antimikrobiellen Gesamttherapie

Eine der am häufigsten zitierten Studien zur angemessenen Therapiedauer ist die Studie von Dich et al. aus dem Jahr 1979. Diese Forscher untersuchten retrospektiv 163 Fälle von Osteomyelitis bei nordamerikanischen Kindern. Bei Kindern mit S. aureus-Osteomyelitis war die Progressionsrate zu einer chronischen Infektion bei denjenigen, die eine Therapie von ≤3 Wochen erhielten, höher (19 %) als bei denjenigen, die >3 Wochen behandelt wurden (2 %).16 Dies bildete weitgehend die Grundlage für die in Nordamerika allgemein empfohlene Therapiedauer von 4-6 Wochen. Eine retrospektive Studie aus dem Vereinigten Königreich, die ebenfalls in den 1970er Jahren durchgeführt wurde, ergab eine ähnliche Rate an Behandlungsversagen bei einer Therapiedauer von <3 Wochen; in der Untergruppe, die >3 Wochen behandelt wurde, hatten diejenigen, bei denen die Behandlung versagte, einen höheren ESR-Wert und/oder anhaltende Symptome im Vergleich zu denjenigen, die einen Behandlungserfolg hatten.76 In jüngerer Zeit führte Peltola in Finnland eine randomisierte kontrollierte Studie zu einer 20- bzw. 30-tägigen Behandlung von AHO durch; dabei wurde auch eine CRP-Überwachung durchgeführt, wobei ein CRP < 2,0 mg/dl als potenzieller Schwellenwert für einen Therapieabbruch angesehen wurde. Die Forscher fanden keinen signifikanten Unterschied in den Raten von Folgeerkrankungen in den langen bzw. kurzen Therapiearmen.14 Es ist jedoch zu beachten, dass sich diese Studie über einen Zeitraum von 20 Jahren erstreckte und eine Vielzahl von Erregern (einschließlich H. influenzae Typ b) umfasste, jedoch keine Fälle von Infektionen durch MRSA. Außerdem wiesen in dieser Studienpopulation relativ wenige Patienten eine Erkrankung auf, die einen chirurgischen Eingriff erforderte. Während also sehr ausgewählte Patienten möglicherweise mit einer Therapie von ≤20 Tagen erfolgreich behandelt werden können, sollte die Übertragung dieser Ergebnisse auf Bevölkerungsgruppen mit hohen MRSA-Raten oder Patienten mit einer hohen Krankheitslast mit Vorsicht erfolgen. Die aktuellen ESPID-Leitlinien empfehlen eine mindestens 3-4-wöchige Therapie für AHO.21 In Nordamerika ist es gängige Praxis, AHO mindestens 4 Wochen lang zu behandeln oder bis sich die Entzündungsmarker (ESR und CRP) normalisiert haben (oder nahezu normal sind) und die Symptome abgeklungen sind.3,77 In den ESPID-Leitlinien wird eingeräumt, dass bei Erkrankungen, die durch MRSA oder Salmonellen verursacht werden, bei Infektionen des Beckens oder der Wirbelsäule, bei schweren/komplizierten Infektionen oder bei Patienten, die nur langsam auf die Therapie ansprechen, ein längerer Therapieverlauf erforderlich sein kann. Unabhängig von der genauen Dauer sollten vor dem Absetzen der Therapie praktisch alle Symptome des Patienten abgeklungen und der CRP-Wert nahezu normalisiert sein.

Orale Step-Down-Therapie vs. verlängerte intravenöse Therapie

Der Übergang von intravenösen Antibiotika zur oralen Therapie bei AHO war einst ein kontroverses klinisches Thema, ist aber inzwischen eine weitaus akzeptiertere Praxis.78 Prinzipiell können mit der intravenösen Verabreichung deutlich höhere Serumkonzentrationen von Antibiotika erreicht werden als mit der oralen. Bei der Mehrheit der Patienten ist dies jedoch wahrscheinlich unnötig. In einer großen multizentrischen Beobachtungsstudie war der Übergang zu einer oralen Antibiotikatherapie im Vergleich zu einer längeren intravenösen Therapie mit ähnlichen Raten des Behandlungsversagens verbunden.79 Darüber hinaus wurde der Einsatz einer ambulanten parenteralen antimikrobiellen Therapie (OPAT) anstelle einer Entlassung mit oralen Antibiotika mit einer höheren Rate von Notaufnahmebesuchen und Krankenhauswiederaufnahmen in Verbindung gebracht, was die mit einem Venenkatheter verbundenen Risiken noch verstärkt.80-82 Daher kann in vielen Situationen das potenzielle Risiko unerwünschter Ereignisse die theoretischen Vorteile einer verlängerten intravenösen gegenüber einer oralen Antibiotikatherapie überwiegen.

Das Vorhandensein einer Bakteriämie im Zusammenhang mit einer Osteomyelitis rechtfertigt an sich noch keine verlängerte parenterale Antibiotikatherapie. In einer retrospektiven Studie an einem einzigen Zentrum wurden Patienten mit S. aureus-Osteomyelitis und positiven Blutkulturen, die mit OPAT entlassen wurden, mit denen verglichen, die mit oralen Antibiotika entlassen wurden, und es wurde festgestellt, dass sie ähnliche Ergebnisse erzielten. Insbesondere erfolgte der Übergang zu oralen Antibiotika nach einem Median von 7 Tagen intravenöser Antibiotika (Interquartilsbereich von 5-10 Tagen).66 In ähnlicher Weise waren in einer Subanalyse von Daten aus einer randomisierten kontrollierten Studie in Finnland Kinder mit AHO in Verbindung mit Bakteriämie hinsichtlich der Zeit bis zur Normalisierung von ESR und CRP und der langfristigen orthopädischen Ergebnisse mit denen ohne Bakteriämie vergleichbar.83

Die optimale Dauer der intravenösen Therapie, die vor der Umstellung auf eine orale Therapie verabreicht werden sollte, ist nicht genau definiert, wobei die Definitionen für eine frühzeitige Umstellung in der Literatur von 2 bis 14 Tagen reichen.14,45,66 In der Praxis können die meisten Patienten sicher von intravenösen auf orale Antibiotika umgestellt werden, sobald die Blutkulturen sterilisiert sind, sie eine klinische Besserung gezeigt haben, die Schmerzen gut kontrolliert sind und der Patient gut isst/trinkt und orale Medikamente verträgt. Einige Experten empfehlen auch, dass das CRP überwacht werden und einen Abwärtstrend aufweisen sollte, bevor eine orale Umstellung in Erwägung gezogen wird.84

Es sollte anerkannt werden, dass es Situationen gibt, in denen der Einsatz einer längeren intravenösen Therapie gerechtfertigt sein kann. Die ESPID-Leitlinien legen nahe, dass bei schweren multifokalen Erkrankungen, bei immungeschwächten Wirten, bei sehr jungen Menschen oder bei Infektionen durch MRSA- oder Salmonellen-Spezies eine längere Dauer sowohl der totalen als auch der intravenösen Therapie erforderlich sein kann,21 auch wenn es für solche Praktiken keine soliden Belege gibt. In einer kleinen Übersichtsarbeit über osteoartikuläre Infektionen bei Kindern mit Sichelhämoglobinopathie waren 61 % (n=14) der Fälle auf Salmonellen zurückzuführen, wobei in vielen Fällen nach ≤14 Tagen intravenöser Therapie ein früher Übergang zur oralen Therapie mit guten Ergebnissen möglich war.45 Angesichts der geringen Stichprobengröße dieser Studie ist dennoch Vorsicht geboten.

Agenten für die orale Therapie

Im Allgemeinen sollte die antimikrobielle Therapie auf die Empfindlichkeit des isolierten Organismus abgestimmt werden. Methicillin-empfindliche S. aureus (MSSA) sollten mit einem oralen antistaphylococcalen β-Lactam (z.B. Dicloxacillin, Cephalexin, etc.) behandelt werden.21 Wie bereits erwähnt, kann Clindamycin zur Behandlung von MRSA-Isolaten, die für diesen Wirkstoff empfänglich sind, auch bei schweren Infektionen und/oder Bakteriämie wirksam eingesetzt werden, sofern der Patient nicht lebensbedrohlich erkrankt ist.66 Clindamycin hat eine ausgezeichnete orale Bioverfügbarkeit und wird von Kindern im Allgemeinen gut vertragen, obwohl Durchfall eine häufige Nebenwirkung ist. Ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Clostridium-difficile-assoziierter Diarrhö wurde bei diesem Wirkstoff berichtet, obwohl das absolute Risiko relativ gering ist.85 Flüssige Clindamycin-Formulierungen schmecken oft übel, was die Adhärenz bei kleinen Kindern erschweren kann. Wie bereits erwähnt, kann Linezolid bei Patienten mit Clindamycin-resistenten MRSA oder bei Patienten, die andere Therapien nicht vertragen, in Betracht gezogen werden; eine sorgfältige Überwachung auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen wird dringend empfohlen. TMP-SMX hat eine ausgezeichnete In-vitro-Aktivität gegen Staphylokokken. Es gibt zwar klinische Erfahrungen mit diesem Wirkstoff, aber nur wenige veröffentlichte Daten über die Wirksamkeit von TMP-SMX bei pädiatrischen AHO.86 Auch Tetrazykline haben eine gute In-vitro-Aktivität gegen Staphylokokken, aber es fehlen Daten über ihre Wirksamkeit bei Kindern mit AHO.87 Darüber hinaus beschränkt die typische mehrwöchige Behandlung von AHO die Verwendung von Tetrazyklinen auf Kinder im Alter von >8 Jahren.

K. kingae-Infektionen sind bei kleinen Kindern mit AHO häufig ein Problem, auch wenn sie nicht durch Kultur- oder Molekularmethoden bestätigt werden. Diese Isolate sind durchgängig resistent gegen Vancomycin und häufig auch gegen Clindamycin, aber typischerweise empfindlich gegen β-Laktam-Antimikroben; K. kingae kann in bis zu 26 % der Fälle eine β-Laktamase produzieren.59,88,89 Da die Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Mitteln im klinischen Umfeld häufig nicht getestet werden kann, wird häufig die Verwendung eines Cephalosporins empfohlen.21 Viele Stämme von K. kingae sind auch gegenüber TMP-SMX empfindlich,59,89 was dieses möglicherweise zu einer attraktiven Alternative zu β-Laktamen macht.

Eine Reihe von oralen β-Laktamen ist für die Behandlung von AHO durch andere Organismen, einschließlich Salmonellen, H. influenza und Pneumokokken, verfügbar, obwohl die Wahl der spezifischen Wirkstoffe durch Empfindlichkeitstests geleitet werden sollte. Fluorchinolone wurden erfolgreich als Stepdown-Therapie bei Salmonella-Osteomyelitis90,91 eingesetzt, obwohl über das Auftreten von Resistenzen unter der Therapie berichtet wurde.92

Behandlung kulturnegativer AHO

Wenn ein Erreger nicht eindeutig identifiziert werden kann (kulturnegative AHO), richtet sich die Therapie in der Regel gegen grampositive Erreger, es sei denn, es liegen Risikofaktoren für andere Organismen vor, die eine andere Therapie erfordern. Solche Patienten weisen in der Regel einen milderen Krankheitsverlauf auf als Patienten, bei denen ein Erreger identifiziert wurde.93 Eine Reihe von Serien hat gezeigt, dass Patienten mit kulturnegativer AHO in Bezug auf die Wahl des Antibiotikums, die Art und die Dauer der Behandlung ähnlich wie grampositive AHO behandelt werden können, und zwar mit einer hohen Erfolgsquote (>95 %).94,95

Sollten Antibiotika zurückgehalten werden, bis ein chirurgischer Eingriff, eine perkutane Aspiration oder eine Knochenbiopsie erfolgt?

In Anbetracht der relativ langen Therapie, die bei AHO erforderlich ist, und der Tatsache, dass >50 % der Patienten negative Blutkulturen aufweisen, empfehlen einige Experten, mit der Gabe von systemischen Antibiotika zu warten, bis Tiefenkulturen (aus Knochen, Synovialflüssigkeit oder angrenzenden eitrigen Ansammlungen) gewonnen wurden, um die Ausbeute an Kulturen zu maximieren, sofern die Patienten klinisch stabil sind.96,97 Bei einer Osteomyelitis führt der Einsatz eines aktiven antimikrobiellen Mittels logischerweise irgendwann zu einer Sterilisierung des Knochens. Es ist jedoch schwer zu sagen, inwieweit sich eine kurze antibiotische Vorbehandlung auf die Kulturausbeute auswirken kann. In einer pädiatrischen Serie aus einem einzigen Zentrum war die Dauer der antibiotischen Vorbehandlung bei Patienten, die vor der Knochenbiopsie eine antibiotische Vorbehandlung erhielten, bei denen mit negativen Kulturen länger als bei denen mit positiven Kulturen (im Durchschnitt 79 vs. 40 Stunden).23 Das Ausmaß der Erkrankung beeinflusst wahrscheinlich die Auswirkungen der antibiotischen Vorbehandlung. Die Forscher eines Zentrums berichteten, dass bei Patienten, bei denen eine offene chirurgische Drainage/Debridement erforderlich war, die Kulturausbeute >80 % bei einer Antibiotikavorbehandlung von bis zu 72 Stunden erhalten blieb; bei der Untergruppe der Patienten, die sich nur einer perkutanen Knochenbiopsie unterzogen, sank die Kulturausbeute dagegen bereits nach 24 Stunden Vorbehandlung.6 Insgesamt muss der Wunsch nach einer definitiven mikrobiologischen Diagnose sorgfältig gegen das potenzielle Risiko einer klinischen Dekompensation bei einem Kind mit einer unbehandelten schweren Infektion abgewogen werden.

Chirurgischer Eingriff

Der chirurgische Eingriff hat das Potenzial, Proben für die Kultur und die mikrobiologische Diagnose sowie einen therapeutischen Nutzen zu liefern. Die Drainage eitriger Ansammlungen kann zur Schmerzlinderung beitragen und ein schnelleres Ansprechen auf eine medizinische Therapie ermöglichen. Im Allgemeinen können Indikationen für einen chirurgischen Eingriff das Vorhandensein von subperiostalen, intraossären oder angrenzenden Weichteilabszessen oder das Ausbleiben einer Besserung unter alleiniger medikamentöser Therapie sein (sind aber nicht darauf beschränkt). Eine Knochenbiopsie zur Gewinnung diagnostischer Proben, entweder durch offene chirurgische Verfahren oder perkutane Techniken, sollte ebenfalls in Betracht gezogen werden und kann relativ sicher durchgeführt werden.6 Dies kann besonders in Regionen mit hohen Antibiotikaresistenzraten wichtig sein, wo die Auswahl der empirischen Therapie eine Herausforderung darstellen kann.6

Es gibt neue Daten, dass ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff bei AHO gute Langzeitergebnisse fördern kann. In einer Studie an einem einzigen Zentrum mit kulturbestätigten S. aureus AHO war eine frühzeitige chirurgische Behandlung (<3 Tage nach der Einlieferung in die Klinik) mit einer geringeren Rate an Spätkomplikationen der AHO assoziiert;18 insbesondere wies diese Studienpopulation eine höhere Rate an Knochenabszessen und MRSA auf als in anderen Studien, was die Ergebnisse verfälscht haben könnte. Eine weitere Studie, die sich mit S. aureus AHO befasste, fand heraus, dass Patienten, die sich einem geplanten „Second-Look“-Eingriff mit Spülung und Débridement unterzogen, eine kürzere Fieberdauer und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt aufwiesen als Patienten, die sich einem einzigen chirurgischen Eingriff mit primärem Verschluss unterzogen.98 Da sich diese beiden Studien auf kulturell bestätigte S. aureus-Erkrankungen konzentrierten, ist unklar, wie groß der Einfluss eines chirurgischen Eingriffs wäre, wenn alle Ursachen von AHO berücksichtigt werden. Zu den spezifischen chirurgischen Techniken, die eingesetzt werden können, gehören Bohren, Kortikotomie, Inzision/Drainage von Abszessen und Kürettage; belastbare klinische Daten, die die Überlegenheit einer Technik gegenüber einer anderen belegen, liegen nicht vor.

Außerdem muss immer ein hoher Verdachtsindex für eine begleitende Infektion des angrenzenden Gelenks bestehen. Es ist besonders wichtig, eine benachbarte septische Arthritis mit einer Infektion der Knochen des Becken- oder Schultergürtels in Betracht zu ziehen, so dass eine rechtzeitige Arthrozentese/Arthrotomie in der Hüfte oder Schulter durchgeführt werden kann, um eine gute Funktion zu erhalten.99

Es ist jedoch wichtig, sich vor Augen zu halten, dass viele Fälle von AHO, die weniger schwerwiegend und ohne eitrige Ansammlungen oder benachbarte septische Gelenke sind, ohne chirurgischen Eingriff behandelt werden können und gute Ergebnisse erzielen.7 Man sollte sich darüber im Klaren sein, dass solche Patienten in der Regel weniger und kleinere Abszesse haben, niedrigere Entzündungsmarker aufweisen und im Allgemeinen weniger krank sind als ihre Kollegen, die sich einer kombinierten medizinischen und chirurgischen Behandlung unterziehen, was direkte Vergleiche zwischen den Behandlungsgruppen schwierig macht.18 Es wird dringend ein multidisziplinärer Ansatz empfohlen, bei dem sich Allgemeinpädiater, Spezialisten für Infektionskrankheiten und Orthopäden bei der Beurteilung und Behandlung von Kindern mit AHO eng abstimmen.100

Prognose

Im Allgemeinen ist die Prognose für die Mehrheit der Kinder mit AHO ausgezeichnet.14,18 Langfristige Komplikationen der AHO wurden bei <1-10 % der Patienten berichtet.1,8,16,18,37,101 Die häufigsten Folgeerscheinungen sind ein Wiederauftreten der Infektion bzw. die Entwicklung einer chronischen Osteomyelitis, gefolgt von pathologischen Frakturen.18 Es wird allgemein angenommen, dass die größten Risikofaktoren für Folgeerscheinungen eine unzureichende oder unangemessene Behandlung der akuten Infektion sind.2,3 In einer Serie wurde die Entwicklung einer chronischen Infektion mit einer verzögerten Quellenkontrolle und anhaltendem Fieber sowie einer Infektion mit bestimmten S. aureus-Stämmen in Verbindung gebracht;18 bei vielen dieser Patienten kam es zu erneuten Krankenhauseinweisungen und anhaltenden funktionellen Einschränkungen. Bei S. aureus AHO wurden pathologische Frakturen mit S. aureus USA300, großen Abszessen und der Notwendigkeit mehrfacher chirurgischer Débridements in Verbindung gebracht.18,37 Weitere potenzielle Komplikationen sind Wachstumsstillstand/Gliedmaßendiskrepanz (insbesondere bei Erkrankung der Physis/Epiphyse), Winkeldeformität und avaskuläre Nekrose, die alle mit erheblicher Morbidität verbunden sein können. Eine kleine Gruppe von Patienten berichtet nach einer Infektion des Bewegungsapparats über vage muskuloskelettale Symptome oder manchmal über arthritische Symptome (z. B. Morgensteifigkeit, Schmerzen/Schwellungen bei Wetterwechsel usw.),18 obwohl es keine kontrollierten Studien zu diesen Ergebnissen gibt. Wichtig ist, dass es zwar schwierig sein kann, vorherzusagen, welche Patienten Folgeerscheinungen entwickeln, dass aber die Mehrheit der Patienten schließlich ohne langfristige Folgen zu ihren normalen Aktivitäten zurückkehren kann.

Schlussfolgerung

AHO ist eine relativ häufige schwere bakterielle Infektion bei Kindern. Obwohl diese Krankheit durch eine Vielzahl von Erregern verursacht werden kann, ist S. aureus die vorherrschende Ätiologie. Bei diesen Patienten sollte ein multidisziplinärer Ansatz verfolgt werden, der eine kombinierte medikamentöse und chirurgische Behandlung in Betracht zieht. Obwohl die Möglichkeit von Langzeitfolgen besteht, kann die Mehrzahl der Kinder mit AHO auf orale Antibiotika umgestellt werden, sobald sich der klinische Zustand gebessert hat und die Behandlung ambulant abgeschlossen werden kann. Weitere Studien sind erforderlich, um die optimale Behandlung dieser Kinder zu unterstützen.