Bluthochdruck trägt wesentlich zur globalen Krankheitslast bei und ist eine der führenden vermeidbaren Ursachen für vorzeitigen Tod weltweit.1 In den USA sind Afroamerikaner (auch als Schwarze in den USA bezeichnet) in unverhältnismäßig hohem Maße von Bluthochdruck und den damit verbundenen Komplikationen wie koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Nierenerkrankung im Endstadium und Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen betroffen.2 Diese übermäßige Belastung durch Bluthochdruck bei Afroamerikanern ist seit den frühen 1900er Jahren bekannt und erklärt einen wesentlichen Teil der gesundheitlichen Ungleichheiten in dieser Bevölkerungsgruppe.3-5 Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, durch eine kurze Beschreibung der Epidemiologie, der Pathophysiologie und der Behandlung von Bluthochdruck bei Afroamerikanern einen Überblick über den aktuellen Forschungsstand zu geben.
Epidemiologie
Die Bluthochdruckraten in verschiedenen Bevölkerungsgruppen afrikanischer Abstammung weisen geografische Unterschiede auf, die mit einer hohen Natriumaufnahme, einer geringen Kaliumaufnahme, Übergewicht und Bewegungsmangel zusammenhängen. So haben Afroamerikaner eine der höchsten Hypertonie-Raten weltweit – viel höher als andere Bevölkerungsgruppen afrikanischer Herkunft.6 Im Vergleich zu weißen Amerikanern ist Bluthochdruck in dieser Bevölkerungsgruppe nicht nur häufiger, sondern wird auch in einem früheren Alter festgestellt, hat einen höheren Schweregrad und geht mit einer unverhältnismäßig hohen Schädigung der Zielorgane einher (1,8-mal höhere Schlaganfallrate, 4,2-mal höhere Rate an Nierenerkrankungen im Endstadium, 1,7-mal höhere Rate an Herzversagen, 1,5-mal höhere Sterblichkeitsrate an koronarer Herzkrankheit).2
Bluthochdruck stellt ein Risiko für die gesamte Lebensspanne dar. Die vielleicht alarmierendsten epidemiologischen Daten über Bluthochdruck bei Afroamerikanern stammen aus Studien mit Kindern und Jugendlichen. Daten aus der Bogalusa Heart Study, einer gemischtrassigen Kohortenstudie, die im Bundesstaat Louisiana durchgeführt wurde und an der rund 3 500 Kinder im Schulalter teilnahmen, zeigen, dass afroamerikanische Kinder ab dem Alter von 10 Jahren deutlich höhere Blutdruckwerte aufwiesen als weiße Kinder.7,8 Daten aus anderen Studien bestätigen, dass ein erhöhter Blutdruck bereits in der Vorpubertät beginnt und dass Kinder, die im obersten 90. Perzentil des Blutdrucks verbleiben, mit größerer Wahrscheinlichkeit eine dauerhafte Hypertonie oder eine frühe Schädigung der Zielorgane im jungen Erwachsenenalter entwickeln.9-11
Die Prävalenz der Hypertonie variiert sowohl nach Rasse als auch nach Geschlecht, wobei die höchsten Prävalenzraten bei afroamerikanischen Frauen beobachtet werden. Obwohl nicht speziell nach Rasse/Geschlecht beschrieben, betrug die altersbereinigte Prävalenz von Bluthochdruck in der National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2003-2004 39,1 % bei Afroamerikanern im Vergleich zu 28,5 % bei weißen Amerikanern.12 Frühere rassen- und geschlechtsspezifische Daten aus der NHANES-Erhebung 1999-2004 deuten darauf hin, dass der altersbereinigte Prozentsatz der Personen mit Bluthochdruck, definiert als >140/90 mmHg oder Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten, in den USA tatsächlich gestiegen ist, und zwar auf 41,4 % für afroamerikanische Frauen und 39,0 % für afroamerikanische Männer gegenüber 28,5 % für weiße Männer und 28,0 % für weiße Frauen.2
Die Belastung durch Todesfälle aufgrund von Bluthochdruck ist bei Afroamerikanern deutlich höher. Im Jahr 2004 lag die Gesamtsterblichkeitsrate aufgrund von Bluthochdruck bei 17,9 im Vergleich zu 49,9 bzw. 40,6 bei afroamerikanischen Männern und Frauen.2 Diese höheren Sterblichkeitsraten stehen im Einklang mit der schlechten Blutdruckkontrolle bei Afroamerikanern. Obwohl 66,4 % der Afroamerikaner ihren Bluthochdruck kennen und 55 % behandelt werden, gelingt es nur 28,9 %, den Blutdruck zu kontrollieren, verglichen mit 33,1 % in der Gesamtbevölkerung.12 Zusätzlich zu den schlechten Werten für die Blutdruckkontrolle sind Schwarze in den USA in klinischen Studien unterrepräsentiert, was die Nützlichkeit der Studienergebnisse für die Ausrichtung der pharmakologischen Therapie bei der Behandlung von Bluthochdruck bei afroamerikanischen Patienten einschränkt. Jüngste Studien haben jedoch versucht, eine größere Anzahl von Afroamerikanern zu rekrutieren, und könnten einen Einblick in die pharmakologische Behandlung dieser Bevölkerungsgruppe geben.
Pathophysiologie
Forscher haben festgestellt, dass einige Afroamerikaner eine einzigartige Pathophysiologie aufweisen, die mit einer höheren Prävalenz und Schwere des Bluthochdrucks zusammenhängt, einschließlich Faktoren, die die epithelialen Natriumkanäle, das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS), adrenerge Rezeptoren, Stickstoffmonoxid-Wege und die Hyperexpression des transformierenden Wachstumsfaktors betreffen.
Erhöhte Natriumabsorption und Salzempfindlichkeit scheinen bei Afroamerikanern häufiger und ausgeprägter zu sein, was möglicherweise mit dem epithelialen Natriumkanal zusammenhängt. Das T594M-Allel der β-Untereinheit des epithelialen Natriumkanals wurde bei Personen afrikanischer Herkunft beschrieben, jedoch nicht bei Weißen, und könnte ein potenzieller Weg für das erhöhte Risiko einer salzempfindlichen Hypertonie sein.13 Außerdem scheinen Afroamerikaner häufiger auf Thiazid-Diuretika anzusprechen, was möglicherweise mit einem höheren Risiko für den C825T-Polymorphismus des Gens zusammenhängt, das für die β3-Untereinheit des G-Proteins kodiert.14
Außerdem wurde bei einigen Afroamerikanern mit Bluthochdruck ein erhöhter transformierender Wachstumsfaktor festgestellt, der ebenfalls mit salzempfindlichem Bluthochdruck in Verbindung gebracht werden kann. 15 Dieses entzündungsfördernde Zytokin kann die extrazelluläre Matrix und die Fibrose erhöhen und zu einer Schädigung der Zielorgane führen.16 Darüber hinaus kann es bei Afroamerikanern zu einem abgeschwächten nächtlichen Blutdruckabfall oder zu einem Fehlen von Blutdrucksenkungen kommen. Diese fehlende nächtliche Blutdrucksenkung kann ein Anzeichen für eine schwerere Hypertonie und Zielorganschäden sein.17,18
Zielorganschäden
In der afroamerikanischen Bevölkerung sind Zielorganschäden – einschließlich Schlaganfall, hypertensive Nephropathie, Nierenerkrankungen im Endstadium, linksventrikuläre Hypertrophie (LVH), koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz – häufiger und schwerer. Im jüngeren Alter von 35 bis 54 Jahren ist die Schlaganfallrate bei Afroamerikanern etwa viermal so hoch wie bei weißen Amerikanern.2,3 Die erhöhte Prävalenz von Niereninsuffizienz und Nierenerkrankungen im Endstadium stellen ein unabhängiges kardiovaskuläres Risiko dar. Darüber hinaus ist eine LVH bei Afroamerikanern bei allen Blutdruckwerten häufiger und schwerer, was mit einem Anstieg des plötzlichen Herztods zusammenhängen könnte.2
Herzinsuffizienz ist bei Afroamerikanern seltener mit einer atherosklerotischen Koronararterienerkrankung verbunden und steht eher im Zusammenhang mit Bluthochdruck. Afroamerikaner haben eine höhere Rate an Krankenhausaufenthalten und Sterblichkeit bei Herzinsuffizienz und sind zum Zeitpunkt der Diagnose oft jünger und haben eine fortgeschrittenere linksventrikuläre Dysfunktion. Daten aus dem African American Heart Failure Trial (A-HeFT) ergaben, dass afroamerikanische Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz besser abschnitten, wenn sie zusätzlich zur Standardbehandlung, die Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer), Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) und Betablocker (BB) umfasste, eine fest dosierte Kombination aus Isosorbiddinitrat und Hydralazin (FDC I/H) erhielten. Insbesondere führte die Behandlung mit FDC I/H bei afroamerikanischen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Herzinsuffizienz, die gleichzeitig neurohormonelle Blocker einnahmen, zu einer frühen und anhaltenden signifikanten Verbesserung des ereignisfreien Überlebens und der Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz.19 Die A-HeFT-Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da in der FDC I/H-Gruppe im Vergleich zu Placebo eine 43%ige Verringerung der Gesamtmortalität (p=0,01), eine 33%ige relative Verringerung der ersten Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz (p=0,001) und eine Verbesserung der Lebensqualität (p=0,02) zu verzeichnen war.20
Eine kürzlich durchgeführte Analyse der A-HeFT-Daten zeigt interessanterweise, dass Patienten mit einem niedrigeren systolischen Blutdruck ein größeres Risiko, aber einen ähnlichen relativen Nutzen von der Anwendung von FDC I/H hatten wie Patienten mit einem höheren systolischen Blutdruck. Diese Daten bestätigen, dass ein asymptomatischer niedriger systolischer Blutdruck nicht als Kontraindikation für die Anwendung von FDC I/H bei afroamerikanischen Patienten mit Herzinsuffizienz angesehen werden sollte.21
Behandlung
Die Behandlung von Bluthochdruck bei Schwarzen ist mit besonderen Herausforderungen verbunden, einschließlich eines Mangels an Studiendaten, insbesondere für neuere Wirkstoffe, auf deren Grundlage klinische Entscheidungen getroffen und Risiken und Nutzen abgewogen werden können. Eine Blutdruckkontrolle ist jedoch nicht nur möglich, sondern zwingend erforderlich. Grundsätzlich sollten bei der Behandlung von Personen mit erhöhtem Blutdruck die neuesten Leitlinien zur Prävention, Diagnose und Behandlung befolgt werden.22-24 In jüngerer Zeit – gemäß den Leitlinien des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) des britischen Gesundheitsministeriums – ist bei allen Patienten mit Bluthochdruck eine Änderung des Lebensstils mit oder ohne medikamentöse Behandlung erforderlich, die bei Bedarf durch pharmakologische Maßnahmen ergänzt werden kann.24 Darüber hinaus empfiehlt NICE, dass bei schwarzen Patienten jeden Alters die erste Wahl für die Ersttherapie entweder ein Kalziumkanalblocker oder ein Diuretikum vom Thiazid-Typ sein sollte.24
Lebensstilmodifikation
Die angemessene Änderung des Lebensstils ist das wichtigste Mittel zur Vorbeugung und frühzeitigen Behandlung von Bluthochdruck bei Schwarzen. Schwarze sollten darauf hingewiesen werden, sitzende Lebensweise, übermäßige Natriumzufuhr, geringe Kaliumzufuhr und übermäßigen Alkoholkonsum zu vermeiden.22-24 Das beste Beispiel für die klinische Evidenz zur Verbesserung des Lebensstils in dieser Bevölkerungsgruppe ist die DASH-Studie (Dietary Approaches to Stop Hypertension), in der die Bedeutung eines herzgesunden Ernährungsplans für die Senkung des Blutdrucks nachgewiesen wurde. Sechzig Prozent der DASH-Kohorte waren Afroamerikaner, und interessanterweise wurde bei Afroamerikanern im Vergleich zu Weißen eine stärkere Senkung des Blutdrucks beobachtet.25 Mehrere andere klinische Studien haben den Nutzen der Aufklärung von Afroamerikanern über die Identifizierung des Natriumgehalts in zubereiteten Lebensmitteln, die Verwendung von frischem Obst und Gemüse und anderen Kaliumquellen sowie fettarmen Milchprodukten, die Einschränkung der Kalorienzufuhr und die Steigerung der körperlichen Aktivität nachgewiesen.26-28
Pharmakologische klinische Studien
In letzter Zeit wurden vermehrt große randomisierte Studien mit einer großen Anzahl von Afroamerikanern durchgeführt, wie z. B. die vom National Heart, Lung, and Blood Institute geförderte Antihypertensive Lipid-Lowering in Heart Attack Trial (ALLHAT), die African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK), und die International Verapamil/Trandolapril Study (INVEST).29-31 Diese wegweisenden Studien bestätigten den Nutzen des Einsatzes von Thiazid-Diuretika, langwirksamen Kalziumkanalblockern (CCB) und ACE-Hemmern bei hypertensiver Nephropathie und Proteinurie, um eine Senkung des Blutdrucks und günstige Ergebnisse bei bluthochdruckbedingten Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen zu erzielen. Die größte jemals durchgeführte Studie zur Behandlung von Bluthochdruck – ALLHAT (n=42.448) – schloss einen signifikanten Anteil von 35 % Schwarzer (n=15.133) ein.29 Es gab keinen Unterschied zwischen den Therapien auf der Basis von Chlorthalidon, Lisinopril und Amlodipin in Bezug auf die Verhinderung größerer koronarer Ereignisse. In der schwarzen Kohorte zeigte Chlorthalidon – ein Diuretikum vom Thiazid-Typ – jedoch eine bessere Wirksamkeit als Lisinopril und Amlodipin bei der Verringerung der Herzinsuffizienz; außerdem wurde im Vergleich zu Lisinopril ein Rückgang der Schlaganfälle um 40 % und der Herz-Kreislauf-Erkrankungen insgesamt um 19 % beobachtet.29
Trotz des überzeugenden Nutzens der AASK-Studie, einer randomisierten, doppelblinden, kontrollierten Studie mit 1.094 nicht diabetischen Afroamerikanern mit hypertensiver Nierenerkrankung, verschreiben manche Ärzte ACE-Hemmer bei Afroamerikanern zu selten.30 In der AASK-Studie gelang es fast 80 % der Patienten, den Blutdruck auf <140/90 mmHg zu senken.30 Darüber hinaus reduzierte eine Ramipril-basierte Therapie den Rückgang der Nierenfunktion deutlich stärker als Therapien auf der Basis von Amlodipin oder Metropolol, insbesondere bei Patienten mit Proteinurie.30
Der Vorteil einer langwirksamen CCB-Strategie (Verapamil-Trandolapril) in Kombination mit einem ACE-Hemmer gegenüber einer Nicht-CCB-Strategie (Atenolol-Hydrochlorothiazid) bei 22.576 Hypertonikern mit gleichzeitig bestehender Atherosklerose und/oder Diabetes wurde in der INVEST-Studie nachgewiesen.31 INVEST war eine randomisierte, offene, verblindete Endpunktstudie. Der primäre Endpunkt war das erste Auftreten von Tod (alle Ursachen), nicht tödlichem Herzinfarkt oder nicht tödlichem Schlaganfall. Die 3 029 afroamerikanischen INVEST-Teilnehmer wiesen höhere Raten an Diabetes, LVH und Rauchen auf, schienen jedoch von der Kalziumantagonisten-Strategie in Bezug auf den primären Endpunkt und die Senkung des Blutdrucks ähnlich zu profitieren wie die allgemeine INVEST-Kohorte.31
Auswahl pharmakologischer Wirkstoffe
Das Ansprechen eines Individuums auf ein Medikament lässt sich nicht aufgrund seiner Rasse vorhersagen. Dennoch kann eine medikamentöse Behandlung des Bluthochdrucks bei Schwarzen in den USA mit Thiaziddiuretika und CCBs wirksamer sein als mit BBs oder ACE-Hemmern. Ein einziges Medikament reicht jedoch in der Regel nicht aus, um den Blutdruck in dieser Bevölkerungsgruppe zu kontrollieren; daher benötigen die meisten Schwarzen eine Behandlung mit zwei oder drei blutdrucksenkenden Mitteln verschiedener Klassen, um den Zielblutdruck zu erreichen.31 Daher sollte die klinische Entscheidung für ein bestimmtes Medikament letztlich auf anderen Überlegungen beruhen, wie z. B. der Wirksamkeit bei einzelnen Patienten, zwingenden Indikationen und den Kosten.
Afrikanisch-Amerikaner sprechen gut auf Thiazid-Diuretika als Erstlinientherapie an, um den Blutdruck zu senken und das Schlaganfall- und Herz-Kreislauf-Risiko zu senken. Wenn jedoch eine Einzeltherapie nicht ausreicht, verstärken die Thiaziddiuretika die Wirksamkeit von ACE-Hemmern, ARB und BB. Langwirksame CCBs, sowohl Dihydropyridine als auch Nicht-Dihydropyridine, senken den Blutdruck bei Schwarzen nachweislich wirksam und verringern Schlaganfälle und kardiovaskuläre Ereignisse.29,31
Der Einsatz von RAAS-Blockern bei Afroamerikanern ist umstritten, da eine Monotherapie mit ACE-Hemmern, ARBs und BBs weniger blutdrucksenkende Wirkung zeigt. Unabhängig davon haben Aldosteronantagonisten wie Spironolacton und Eplerenon bei Afroamerikanern möglicherweise die gleiche Wirksamkeit wie bei Weißen. Eine seltene, aber einzigartige Komplikation der ACE-Therapie ist die höhere Rate an Angioödemen bei Afroamerikanern: In der ALLHAT-Studie beispielsweise traten 0,72 % (23 von 3.210) bei Afroamerikanern im Vergleich zu 0,31 % (18 von 5.844) bei Nicht-Afroamerikanern auf.29 Die Ursache für die erhöhte Rate an Angioödemen bei Afroamerikanern ist unklar, aber die Patienten sollten über diese potenzielle Nebenwirkung informiert werden, die zusammen mit Husten in dieser Bevölkerungsgruppe vermehrt auftritt. Daten über den Nutzen von ARBs bei Schwarzen liegen nicht in ausreichendem Maße vor. In der LIFE-Studie (Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension) zeigte sich bei den 533 Afroamerikanern unter den mehr als 9.000 Patienten mit Bluthochdruck und LVH, die nach dem Zufallsprinzip auf ARB (Losartan-Schema) im Vergleich zu BB (Atenolol-Schema) gesetzt wurden, tatsächlich ein weniger effektiver Rückgang der kardiovaskulären Morbidität, einschließlich Schlaganfall, unter einer Losartan-basierten Therapie. Dieses Ergebnis der Untergruppe könnte jedoch zufällig sein, da die Stichprobengröße der Afroamerikaner klein war.32
Obwohl ACE-Hemmer und ARB vor diabetischer Nephropathie schützen, sind bei afrikanisch-amerikanischen Hypertonikern mit hohem Risiko in der Regel Diuretika oder CCB erforderlich, um den Blutdruck wirksam zu kontrollieren. Nach einem Myokardinfarkt sollten bei allen Patienten BBs eingesetzt werden. Ein neuartiger Blutdrucksenker, Nebivolol, stellt bei Afroamerikanern nachweislich die Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid wieder her und könnte bei afroamerikanischen Hochrisikopatienten mit Bluthochdruck wirksam sein.
Schlussfolgerung – Angemessene Behandlung
Afrikanisch-amerikanische Patienten stellen in Bezug auf Bluthochdruck eine einzigartige Bevölkerungsgruppe dar, was von der Ätiologie der Krankheit bis zur Auswahl und dem Ansprechen auf die Behandlung reicht. Letztendlich kann die Rasse (d. h. die Hautfarbe) jedoch nur als grober Stellvertreter für nicht gemessene Variablen im Zusammenhang mit dem sozioökonomischen Status, der Kultur, dem Verhalten bei der Suche nach Gesundheit und der Kommunikation zwischen Patient und Arzt von Nutzen sein. Darüber hinaus hängt die erfolgreiche Behandlung und Kontrolle des Blutdrucks bei Afroamerikanern – wie bei jeder anderen Bevölkerungsgruppe – von der Fähigkeit ab, die Patienten zu identifizieren, von der Wirksamkeit der pharmakologischen Wirkstoffe und vom Grad der Einhaltung des Behandlungsplans. Auch wenn die Forschung Nuancen in Bezug auf den Nutzen und die Risiken von Medikamenten bei Afroamerikanern aufgezeigt hat, sollte die lebensrettende Therapie, einschließlich der zwingenden Indikationen für blutdrucksenkende Medikamente, bei Afroamerikanern in ähnlicher Weise wie bei Kaukasiern gemäß den aktuellen Leitlinien für die klinische Praxis angewandt werden.