Der skeptische Kardiologe glaubt fest daran, dass es bei den meisten Patienten, die Vorhofflimmern (AF, Afib, siehe hier) entwickeln, von Vorteil ist, einen normalen Rhythmus beizubehalten.
Gelegentlich kann dies durch Änderungen des Lebensstils erreicht werden (Abnehmen und Alkoholverzicht, Behandlung der Schlafapnoe usw.). Die erfolgreiche langfristige Aufrechterhaltung eines normalen Sinusrhythmus (NSR) erfordert jedoch häufiger eine vernünftige Kombination von Medikamenten und elektrischen Kardioversionen (ECV).
Sie wird auch durch einen willfährigen und sachkundigen Patienten, der sich regelmäßig mit einem persönlichen EKG-Gerät selbst überwacht, erheblich erleichtert.
Mein Artikel über die elektrische Kardioversion (siehe hier) wurde von einer Patientin inspiriert, die ich Sandy nenne und die mich im April 2016 fragte: „Wie oft können Sie das Herz schocken?“
Im Jahr 2016 führte ich ihre fünfte Kardioversion durch. Letzte Woche führte ich die sechste durch.
Ihre Vorhofflimmer-Geschichte ist ein typisches Beispiel dafür, wie eine hervorragende medizinische Behandlung von Vorhofflimmern Herzinsuffizienz und Mitralinsuffizienz heilen und zu einem jahrzehntelangen Vorhofflimmern-freien, glücklichen und gesunden Leben führen kann.
Eine Geschichte von sechs Kardioversionen
Sandy hatte 2001 ihre erste Episode von Vorhofflimmern, unterzog sich damals einer Kardioversion und hatte danach, soweit sie wusste, 14 Jahre lang keine Vorhofflimmern-Probleme. Ich habe zahlreiche Fälle wie diesen gesehen, in denen Patienten nach einer Kardioversion lange Zeit ohne Medikamente eine NSR aufrechterhalten haben, aber ich habe auch viele gesehen, bei denen das Vorhofflimmern innerhalb von Tagen bis Monaten zurückkehrte.
Im Jahr 2015 suchte sie ihren Hausarzt zur routinemäßigen Nachsorge auf, und es wurde Vorhofflimmern mit einer schnellen Frequenz festgestellt. Sie hatte Kurzatmigkeit bei Anstrengung und nächtlichen Husten bemerkt, hatte aber sonst keine Ahnung, dass sie aus dem Rhythmus war.
Als ich sie konsultierte, hatte sie eine Herzinsuffizienz und ihr Echokardiogramm zeigte eine linksventrikuläre Auswurffraktion von 50 % mit schwerer Mitralinsuffizienz. Nach einer elektrischen Kardioversion (ECV) bekam sie schnell wieder Vorhofflimmern, und nach einer erneuten ECV nach 4 Tagen Amiodaron (Nexteron) fiel sie wieder in Vorhofflimmern zurück.
Da es Monate dauern kann, bis Amiodaron wirksame Werte im Herzen erreicht, versuchten wir ein weiteres Mal eine Kardioversion, nachdem wir einen Monat lang eine höhere Dosis Amiodaron verabreicht hatten. Dieses Mal blieb sie in NSR.
Nach dieser Kardioversion ging es ihr sehr gut. Ihre Kurzatmigkeit verschwand, und die nachfolgenden Echokardiogramme zeigten, dass ihre Mitralinsuffizienz verschwunden war.
Sie hatte ein mobiles EKG-Gerät von Kardia zur persönlichen Überwachung ihres Rhythmus erworben, und wir konnten ihren Rhythmus mit dem KardiaPro Dashboard überwachen. Die Aufzeichnungen zeigten, dass sie nach der EKV von 2016 durchgängig die NSR beibehielt.
Ich habe ausführlich über den großen Wert von KardiaPro in Verbindung mit dem mobilen EKG-Gerät Kardia für die Überwachung von Patienten vor und nach einer Kardioversion bei Vorhofflimmern geschrieben. Sandy bemüht sich sehr um häufige Kardia-EKG-Aufzeichnungen, fast täglich, so dass wir, obwohl sie keine Symptome hat, innerhalb von 24 Stunden auf Vorhofflimmern aufmerksam gemacht werden.
Amiodaron: Die große Waffe zum Stoppen von Vorhofflimmern
Das erneute Auftreten von Vorhofflimmern bei Sandy im Jahr 2016 ereignete sich acht Monate, nachdem ich ihre Amiodaron-Dosis auf 100 mg täglich gesenkt hatte.
Amiodaron ist ein einzigartiges Medikament in der Vorhofflimmertherapie. Es ist bei weitem das wirksamste Medikament zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus, eine Wirkung, die es zu unserem nützlichsten Antiarrhythmikum (AAD) macht.
Es ist preiswert und gut verträglich. Im Gegensatz zu anderen Medikamenten, die wir zur Bekämpfung von Vorhofflimmern einsetzen, dauert es lange, bis es sich im Herzgewebe anreichert und abklingt.
Aus kardiologischer Sicht ist es das sicherste Antiarrhythmikum. Im Gegensatz zu vielen anderen AADs müssen wir uns keine Sorgen machen, dass es gefährlichere Rhythmen wie ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern auslöst.
Amiodaron ist jedoch nicht für alle Patienten geeignet – es hat erhebliche Langzeitnebenwirkungen, die eine ständige Überwachung durch die verschreibenden Ärzte erfordern, einschließlich Schilddrüsen-, Leber- und Lungentoxizität.
Ich überwache meine Patienten, die Amiodaron einnehmen, mit Schilddrüsen- und Leberbluttests alle vier Monate und einer jährlichen Röntgenuntersuchung der Brust. Ich versuche, die minimale Dosierung zu verwenden, die sie vor Vorhofflimmern bewahrt.
In Sandys Fall war es offensichtlich, dass 100 mg zu wenig waren. Mit einer Erhöhung auf 200 mg täglich blieb das Vorhofflimmern in Schach.
Anfang 2017 las Sandy auf Facebook, dass Amiodaron ein „Gift“ sei, und nachdem wir die Risiken und Vorteile besprochen hatten, beschlossen wir, die Dosis auf 200 mg im Wechsel mit 100 mg zu senken. Es ist normal und angemessen, dass Patienten Angst vor den möglichen langfristigen und schwerwiegenden Folgen von Medikamenten haben. Jedem Patienten, der Amiodaron einnimmt, biete ich immer die Möglichkeit an, das Medikament abzusetzen, mit dem Hinweis, dass die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Vorhofflimmerns innerhalb von drei Monaten nach Absetzen des Medikaments sehr hoch ist.
Im Oktober 2018, als Sandy weiterhin eine normale Herzfunktion aufwies und die NSR aufrechterhielt, wie ihre täglichen Kardia-EKG-Aufzeichnungen zeigten, beschlossen wir, die Dosis weiter auf 100 mg täglich zu senken.
Sechs Monate später bemerkte sie eines Tages, dass ihre Kardia-Messung eine Herzfrequenz von 159 bpm anzeigte und diagnostizierte Vorhofflimmern. Das Vorhofflimmern war unter der niedrigeren Dosierung von Amiodaron wieder aufgetreten. Sie hatte keine Symptome, aber aufgrund früherer Erfahrungen wussten wir, dass sie bald eine Herzinsuffizienz bekommen würde.
Daraufhin wurde ihr Amiodaron erhöht und eine sechste Kardioversion durchgeführt. Wir konnten keinen Auslöser für diese Episode finden (es sei denn, die Bloody Mary, die sie zwei Tage zuvor bei einem Muttertagsbrunch zu sich genommen hatte, war der Übeltäter.)
Medizinische Behandlung versus Ablation
Viele Patienten suchen nach einer „Heilung“ für Vorhofflimmern. Sie hören von Freunden und Nachbarn oder im Internet von Ablation oder chirurgischen Verfahren, die dies versprechen. StopAfib.org wirbt beispielsweise für diese Art von Verfahren mit den Worten: „Katheterablation und chirurgische Labyrinthverfahren heilen Vorhofflimmern …“
Meiner Erfahrung nach leiden die meisten Patienten, die sich einer Ablation oder einem chirurgischen Verfahren (Labyrinthverfahren und dessen Varianten) unterziehen, schließlich an wiederkehrenden Episoden von Vorhofflimmern. In den Leitlinien wird nicht empfohlen, dass die Antikoagulanzien bei diesen Patienten abgesetzt werden können. Oft werden sie dann mit AADs behandelt.
Ich habe einen ganzen Beitrag über die Ablation von Vorhofflimmern verfasst, aber die Quintessenz ist, dass es keine Beweise dafür gibt, dass die Ablation das Sterberisiko, das Schlaganfallrisiko oder das Blutungsrisiko der Vorhofflimmerpatienten senkt. In meinem Beitrag werde ich mich eingehender mit den Risiken und Vorteilen der Ablation befassen.
Es gibt keine Heilung für Vorhofflimmern – weder chirurgisch noch kathetergestützt oder medikamentös.
In den richtigen Händen können die meisten Patienten mit einer medikamentösen Behandlung in Kombination mit einer gelegentlichen Kardioversion sehr gut zurechtkommen.
Wer hat die richtigen Hände? Meiner Meinung nach sind die meisten Vorhofflimmerpatienten am besten bei einem Kardiologen aufgehoben, der ein besonderes Interesse an Vorhofflimmern hat und sich die Zeit nimmt, sich umfassend zu informieren und mit den neuesten Entwicklungen und Leitlinienempfehlungen auf diesem Gebiet Schritt zu halten. Das muss kein Elektrophysiologe (EP-Arzt) sein.
Ich habe großen Respekt vor den EP-Ärzten, mit denen ich zusammenarbeite und zu denen ich Patienten schicke. Aber ich denke, wenn es um invasive, riskante Verfahren geht, sollte die Entscheidung auf einer Überweisung/Empfehlung eines Kardiologen beruhen, der das Verfahren nicht durchführt.
In vielen Bereichen der Kardiologie bewegen wir uns in Richtung eines interdisziplinären Teams aus Diagnostikern, Interventionalisten, Chirurgen und Nicht-Kardiologen, um Entscheidungen über die Durchführung von risikoreichen und kostenintensiven, aber nutzbringenden Verfahren wie Herzklappenreparaturen und -ersatz, den Verschluss des offenen Foramen ovale und die Implantation von Geräten zum Verschluss der linken Vorhofanhängsel zu treffen.
Es ist sinnvoll, dass Entscheidungen über die Durchführung von risikoreichen und kostenintensiven Vorhofflimmern-Eingriffen von einem multidisziplinären Team getroffen werden, dem auch Mitglieder angehören, die den Eingriff nicht durchführen.
Dies ist eine Faustregel, die auch auf viele chirurgische Eingriffe angewendet werden kann. So wird beispielsweise die Entscheidung für eine Karotis-Endarteriektomie in der Regel von den Gefäßchirurgen getroffen, die den Eingriff durchführen. Meiner Meinung nach sollte diese Entscheidung von einem Neurologen mit Fachwissen über neurovaskuläre Erkrankungen in Verbindung mit einem guten Kardiologen getroffen werden, der sich über die neuesten Studien zu den Risiken und Vorteilen der Karotisoperation auf dem Laufenden gehalten hat und über die neuesten Leitlinienempfehlungen umfassend informiert ist.
Anthony Pearson, MD, ist privat praktizierender nichtinvasiver Kardiologe und medizinischer Leiter der Echokardiographie am St. Luke’s Hospital in St. Louis. Er bloggt über Ernährung, Herztests, Quacksalberei und andere Dinge, die es wert sind, skeptisch betrachtet zu werden, unter The Skeptical Cardiologist, wo eine Version dieses Beitrags zuerst erschien.