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Die minimal-invasive robotergestützte, nicht-resektionale Mitralklappenreparatur mit Neochords bei Morbus Barlow ist sicher, effektiv und dauerhaft. Das ist der Konsens unter den Herz-Thorax-Chirurgen der Cleveland Clinic, die diese Technik jetzt regelmäßig anwenden.
„Die Technik vermeidet die Fibrose und Narbenbildung, die durch umfangreiche Schnitte und Nähte verursacht werden“, sagt einer dieser Chirurgen, Per Wierup, MD, PhD. „
Das Verfahren kann mit einem robotergestützten Ansatz schneller abgeschlossen werden als eine konventionelle Reparatur durch eine Sternotomie. „Die Patienten vertragen den Eingriff sehr gut“, so Dr. Wierup. „Sie benötigen viel weniger inotrope Unterstützung und müssen in der Regel nur über Nacht auf der Intensivstation bleiben. In der Regel können sie nach ein paar Tagen aus dem Krankenhaus entlassen werden.“
Inadäquate Reparaturtechniken
Die Barlow-Krankheit ist eine von zwei Arten degenerativer Mitralklappenerkrankungen, die eine Mitralinsuffizienz verursachen, die andere ist der fibroelastische Defekt. Im Gegensatz zur Ausdünnung des Klappenblattes und der Sehne bei der fibroelastischen Insuffizienz ist die Barlow-Klappe durch eine große Klappe mit überflüssigem Gewebe gekennzeichnet, das die Klappe dick und geschwollen erscheinen lässt (Abbildung). Ein dilatierter Anulus und verlängerte Sehnen führen dazu, dass die gesamte Klappenstruktur in den linken Vorhof hineinragt.
Abbildung. Illustration einer repräsentativen Mitralklappe bei Morbus Barlow mit generalisierter Verdickung und redundantem Segelgewebe.
Die chirurgische Korrektur der Regurgitation bei Morbus Barlow bietet einen Überlebensvorteil im Vergleich zu einer optimalen medizinischen Therapie oder einem Klappenersatz. Herkömmliche Reparaturtechniken, die bei Fibroelastikmangel eingesetzt werden, sind jedoch problematisch.
„Bei einer konventionellen Reparatur werden die vorgefallenen Teile der Klappe reseziert“, sagt Dr. Wierup. „
Ein besserer Ansatz
Vor mehr als einem Jahrzehnt begann Dr. Wierup zu erforschen, wie man die nicht-resektionellen Techniken für das Barlow-Syndrom verbessern kann. Bei diesem Ansatz werden die Sehnen behandelt, während die Segel intakt bleiben.
„Die Leckage wird durch einen Klappenprolaps verursacht, der durch verlängerte Sehnen verursacht wird, daher ersetzen wir diese durch GoreTex® Neochords“, erklärt er. „Indem wir die Sehnen an den vorderen und hinteren Segelklappen unterschiedlich lang machen, können wir die Koaptationszone für ein perfektes Ergebnis anpassen.“
Unterstützende Daten aus einer kürzlich durchgeführten Untersuchung
Die Durchführung des Eingriffs mit einer minimalinvasiven, videogestützten Robotertechnik bietet mehrere Vorteile gegenüber der konventionellen Sternotomie, wie die Ergebnisse einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Untersuchung von 102 Patienten zeigen, bei denen die Barlow-Krankheit behoben wurde. Die Ergebnisse, die Dr. Wierup auf den wissenschaftlichen Sitzungen der American Heart Association im November 2018 vorstellte, umfassten Folgendes:
- Kein Patient in der Sternotomie-Gruppe (n = 38) oder in der minimalinvasiven robotergestützten Reparaturgruppe (n = 64) benötigte einen Klappenersatz, und kein Patient, der sich dem minimalinvasiven robotergestützten Verfahren unterzog, musste intraoperativ auf eine Sternotomie umgestellt werden.
- Es gab in keiner der beiden Gruppen perioperative Todesfälle oder Fälle von >1+ Mitralinsuffizienz bei Entlassung.
- Es gab keine signifikanten Unterschiede bei den kardiopulmonalen Bypasszeiten zwischen den Gruppen.
- Mehr als 6 Stunden mechanische Beatmung war bei 21 Prozent der Patienten in der Sternotomiegruppe erforderlich, während dies bei keinem Patienten in der Gruppe mit minimal-invasiver robotergestützter Reparatur der Fall war.
- Während 21 Prozent der Patienten in der Sternotomiegruppe länger als 24 Stunden auf der Intensivstation blieben, war dies bei keinem Patienten in der Gruppe mit minimal-invasiver robotergestützter Reparatur der Fall.
- Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt betrug 4 Tage nach der minimalinvasiven robotergestützten Reparatur im Vergleich zu 9 Tagen nach der Sternotomie.
- Postoperatives Vorhofflimmern trat bei 16 Prozent der minimalinvasiven robotergestützten Reparaturgruppe im Vergleich zu 42 Prozent der Sternotomiegruppe auf.
- Freiheit vom zusammengesetzten Endpunkt Tod, Reoperation oder >1+ Mitralinsuffizienz unterschied sich nicht zwischen den beiden Kohorten.
Neuer Behandlungsstandard für die meisten Patienten
„Seit seinem Eintritt in die Cleveland Clinic im Jahr 2017 hat Dr. Wierup seine Techniken mit anderen Mitgliedern unseres Mitralklappen-Teams geteilt und damit die Optionen erweitert, die wir zur Behandlung von Patienten mit komplexen Mitralklappenerkrankungen zur Verfügung stellen“, sagt A. Marc Gillinov, MD, Lehrstuhl für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie an der Cleveland Clinic.
„Die minimalinvasive Reparatur mit Roboterunterstützung ist jetzt die Standardbehandlung für die Barlow-Krankheit in unserer Einrichtung“, sagt Dr. Wierup. „Die Patienten müssen eine gesunde Aortenklappe und Leistenblutgefäße haben, die groß genug sind, um die für die Roboteroperation erforderlichen Kanülen aufzunehmen. Wenn die Aortenklappe undicht ist oder die Leistengefäße zu klein sind, ist es sicherer, die Reparatur mit einem alternativen, minimal-invasiven Ansatz durchzuführen. Dies ist jedoch nur bei einer Minderheit der Patienten erforderlich.“
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