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Fußinfektionen gehören zu den häufigsten diabetesbedingten Gründen für Krankenhausaufenthalte und sind bei diesen Patienten in der Regel die unmittelbare Vorstufe einer Amputation der unteren Extremitäten (1). Die Infektion beginnt in der Regel im ulzerierten Weichteilgewebe, kann sich aber auch auf den darunter liegenden Knochen ausbreiten (2). Insgesamt haben etwa 20 % der Patienten mit einer diabetischen Fußinfektion (und über 60 % der Patienten mit schweren Infektionen) eine zugrunde liegende Osteomyelitis, die das Risiko einer Amputation der unteren Extremitäten drastisch erhöht (4). Die optimale Behandlung der Osteomyelitis des diabetischen Fußes gilt weithin als der schwierigste und umstrittenste Aspekt bei der Behandlung diabetischer Fußinfektionen (5-7).

In der präantibiotischen Ära war die einzige Option zur Behandlung der Osteomyelitis die chirurgische Resektion aller nekrotischen und infizierten Knochen. Da die Chirurgen eine weitere Ausbreitung der Infektion auf die Gliedmaßen befürchteten, was damals als „diabetische Gangrän“ bezeichnet wurde, handelte es sich bei den meisten Eingriffen um größere Amputationen (oft oberhalb des Knies) (8). Die Einführung der Antibiotikatherapie führte bei Patienten mit diabetischen Fußinfektionen zu einem deutlichen Rückgang sowohl der Sterblichkeit (9-11) als auch der Notwendigkeit größerer Amputationen (10,11). In den letzten zwei Jahrzehnten wurde jedoch über Patienten mit diabetischer Fußosteomyelitis berichtet, die anscheinend durch eine Antibiotikatherapie mit geringer oder gar keiner chirurgischen Resektion geheilt wurden (12), was einige dazu veranlasste, die Überzeugung zu überprüfen, dass bei dieser Form der chronischen Osteomyelitis fast immer ein chirurgischer Eingriff erforderlich sei (13).

Es gibt sowohl potenzielle Vorteile als auch Nachteile der medizinischen und chirurgischen Behandlung der diabetischen Fußosteomyelitis (Tabelle 1). In einigen klinischen Situationen ist es klar, dass der eine oder andere Ansatz am besten geeignet ist (Tabelle 2), aber in den meisten Fällen ist es schwierig, die Frage, welcher Ansatz für einen einzelnen Patienten gewählt werden sollte, auf der Grundlage solider Erkenntnisse zu beantworten. Die verfügbaren Studien, bei denen es sich durchweg um Fallserien mit wesentlichen Konstruktionsmängeln handelt, haben recht gute Ergebnisse entweder mit einer anfänglichen konservativen Operation (14-16) oder einer anfänglichen medikamentösen Therapie (17-19) gezeigt; die Wahl beruhte häufig auf der speziellen Ausbildung und den Präferenzen des behandelnden Arztes. Kürzlich veröffentlichte Leitlinien zur Behandlung diabetischer Fußinfektionen verdeutlichen den derzeitigen Stand der Unsicherheit. Die von der International Working Group on the Diabetic Foot erstellten Leitlinien legen nahe, dass „die verfügbaren Studien keine Informationen darüber liefern, in welchen Fällen ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist“ (20), während die Leitlinien der Infectious Diseases Society of America besagen, dass „Kliniker bei entsprechend ausgewählten Patienten entweder primär chirurgische oder primär medikamentöse Strategien zur Behandlung der diabetischen Fußosteomyelitis in Betracht ziehen können“ (1). Die Frage, welcher Ansatz zu wählen ist, ist also eine Frage von echtem Gleichgewicht. Zum Glück gibt es jetzt neue Daten, auf deren Grundlage eine Entscheidung getroffen werden kann.

In dieser Ausgabe stellen Lázaro-Martínez et al. (21) die Ergebnisse einer randomisierten Vergleichsstudie zur medizinischen versus chirurgischen Erstbehandlung der diabetischen Fußosteomyelitis vor. Es ist lobenswert, dass sie eine solche Studie überhaupt durchgeführt haben, denn das Design wirft erhebliche Probleme auf, insbesondere im Hinblick auf ethische Erwägungen und die Gewährleistung eines einheitlichen chirurgischen Vorgehens. In dieser Studie, die an einem einzigen Standort durchgeführt wurde, führte ein sehr erfahrener Fußchirurg alle chirurgischen Eingriffe durch. Als primäres Ergebnis wählten sie die Rate und die Zeit bis zur „Heilung“ (vollständige Epithelisierung) des Geschwürs oder der Operationswunde bei denjenigen, die sich der Operation unterzogen. Sie verglichen die 24 auswertbaren Patienten in der Antibiotikagruppe und die 22 in der chirurgischen Gruppe und stellten fest, dass die Heilungsraten (75,0 bzw. 86,3 %) und die Zeit bis zur Heilung (7 bzw. 6 Wochen) nicht signifikant unterschiedlich waren. Auch bei den Raten unerwünschter Ereignisse oder der Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs nach der Behandlung gab es in den beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede.

Zu den Stärken dieser Studie gehört die Tatsache, dass die Antibiotikatherapie vor der Randomisierung der Patienten zwei Wochen lang unterbrochen wurde, dass Proben aus der Tiefe des Gewebes für eine Kultur entnommen wurden und dass die Antibiotikatherapie entsprechend den Ergebnissen der Kultur angepasst wurde. Die Fußläsionen der Patienten wurden angemessen bewertet, die Patienten erhielten eine angemessene Wundversorgung, und die Untersucher maßen die Entzündungsmarker im Serum bei der Aufnahme und nach der Heilung.

Diese Studie hat auch mehrere Einschränkungen, von denen einige erheblich sind. Zwar wurde die Osteomyelitis durch eine validierte Kombination aus einfachen Röntgenbildern und dem Sonden-Knochen-Test (22) diagnostiziert, doch das Standardkriterium für diese Diagnose ist nach wie vor die Knochenkultur und die Histologie. Von den Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unterzogen, wurde eine Knochenkultur angelegt, doch werden die Ergebnisse nur nach Bakterienart und nicht nach Patient angegeben. Außerdem schlossen die Forscher Patienten mit schweren Infektionen, peripherer Arterienerkrankung, schlechter Blutzuckerkontrolle und mehreren häufigen Erkrankungen aus. Es ist daher nicht überraschend, dass von den 156 untersuchten Patienten nur ein Drittel für die Untersuchung in Frage kam. Dies schränkt nicht nur die Verallgemeinerbarkeit der Studie ein, sondern führte auch zu einer relativ kleinen Studienpopulation (52 Patienten). Die Feststellung, dass kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den medikamentös und den chirurgisch behandelten Patienten besteht, ist daher mit der Möglichkeit verbunden, dass ein echter Unterschied übersehen wurde (Fehler vom Typ 2). Obwohl Patienten mit Infektionen an allen Teilen des Fußes für die Studie in Frage kamen, erfüllten nur die Patienten mit Osteomyelitis des Vorfußes die Einschlusskriterien. Daher gelten diese Ergebnisse nur für eine Minderheit der Patienten mit diabetischer Fußosteomyelitis.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass alle Patienten in der chirurgischen Gruppe bis zu 2 Wochen vor der Randomisierung und 10 Tage nach der Operation eine systemische Antibiotikatherapie (von unterschiedlicher Dauer) erhalten hatten. Daher sollten wir diesen Teil der Studie zu Recht als „primär“ chirurgische Therapie betrachten. Für die mit Antibiotika behandelten Patienten wurde eine Therapiedauer von 90 Tagen gewählt, es sei denn, die Heilung trat früher ein.

Leider gibt es nur begrenzte Daten, anhand derer entschieden werden kann, wie lange eine chronische Osteomyelitis zu behandeln ist (23); während 4-6 Wochen (oder sogar weniger) ausreichend sein können, wurden die Patienten in veröffentlichten Fallserien im Allgemeinen ≥3 Monate behandelt, wie in der vorliegenden Studie. Ein weiteres Problem ist, dass alle eingeschlossenen Patienten nur 12 Wochen lang nach der Behandlung weiterbehandelt wurden. Einige Daten deuten darauf hin, dass die meisten Rezidive innerhalb dieses Zeitraums auftreten (24), aber viele Experten plädieren für eine Nachbeobachtung von mindestens 1 Jahr, um die Heilung der Osteomyelitis zu gewährleisten (1,7).

Ein weiteres Problem ist, dass der wichtigste Endpunkt in dieser Studie die „Heilung“ war (d. h. die darüber liegende Weichteilwunde), wobei die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs oder das Wiederauftreten eines Ulkus als sekundäre Endpunkte dienten. Idealerweise würden wir gerne wissen, ob die Infektion des Knochens wirklich ausgerottet wurde, obwohl es nicht praktikabel wäre, dies durch eine Knochenkultur sicherzustellen. Es ist zwar beruhigend, dass die Entzündungsmarker im Serum bei den meisten Patienten, die als geheilt galten, zurückgingen, aber es wäre noch aussagekräftiger gewesen, wenn bildgebende Nachuntersuchungen die Beseitigung der Knocheninfektion bestätigt hätten. Schließlich hätte sich die primäre Analyse in dieser Studie auf die Intention-to-Treat-Population beziehen sollen und nicht auf diejenigen, die nach dem Ausscheiden von sechs eingeschriebenen und randomisierten Probanden übrig blieben. Auf diese Weise hätte sich eine Heilungsrate von 72,0 % für die Antibiotikagruppe und 70,4 % für die andere Gruppe ergeben, was die Ähnlichkeit der Ergebnisse unterstreicht.

Haben wir also die Frage beantwortet, ob eine primär medikamentöse oder eine chirurgische Therapie bei diabetischer Fußosteomyelitis am besten ist? Ungeachtet ihrer Unzulänglichkeiten stützen diese Daten sicherlich die Ergebnisse früherer retrospektiver Studien, die zeigen, dass eine Antibiotikatherapie allein kurativ sein kann. Es ist jedoch wichtig, die richtigen Patienten auszuwählen, wenn man sich für diesen Weg entscheidet: solche ohne schwere oder nekrotisierende Weichteilinfektionen oder periphere arterielle Verschlusskrankheit und vielleicht nur solche mit Vorfußbefall. Zu den verbleibenden Fragen, die bei der Behandlung der diabetischen Fußosteomyelitis zu klären sind, gehören eine bessere Definition der Untergruppe von Patienten, bei denen eine Operation möglicherweise unnötig ist, und die Bestimmung der optimalen Dauer und Art der Antibiotikatherapie. Die Studie von Lázaro-Martínez et al. (21) stellt mehr als nur einen „kleinen Schritt“ dar, aber eine größere Untersuchung, die die Mängel dieser Studie vermeidet, wird erforderlich sein, um einen „großen Sprung“ zu machen.

• © 2014 by the American Diabetes Association.