Die Behandlung der Klasse-II-Malokklusion bei Jugendlichen beruht seit jeher auf einer Wachstumsmodifikation. Die meisten Behandlungsmethoden, wie z. B. funktionelle Apparaturen, zielen darauf ab, das Wachstum des Oberkiefers zu stoppen oder umzulenken und gleichzeitig das Wachstum des Unterkiefers zu stimulieren.1-3 Bei erwachsenen Patienten mit schweren Klasse-II-Fehlstellungen, die in der Regel extrem defiziente Unterkiefer aufweisen, ist die orthognatische Chirurgie dagegen oft die einzig mögliche Behandlung.
Obwohl eine Tarnung durch die Extraktion von Prämolaren versucht werden kann, sind die Ziele im Weichgewebe möglicherweise nicht zu erreichen. Dennoch hat eine aktuelle Studie gezeigt, dass die Patientenzufriedenheit mit der Camouflage-Behandlung ähnlich hoch war wie mit der chirurgischen Vorverlagerung des Unterkiefers.4 Bei Klasse-II-Patienten mit leichten bis mittelschweren skelettalen Diskrepanzen kann ein zahnärztlicher Ausgleich durchaus die Behandlung der Wahl sein. Zu den üblichen Behandlungsverfahren für solche Patienten gehören die Verbreiterung der Schneidezähne, die interproximale Zahnreduktion und Extraktionen.
Die Behandlung eines erwachsenen Klasse-II-Patienten erfordert eine sorgfältige Diagnose und einen Behandlungsplan, der ästhetische, okklusale und funktionelle Überlegungen umfasst.5-7 Die Behandlungsziele müssen die Hauptbeschwerde des Patienten einschließen, und der Mechanikplan sollte auf der Grundlage der spezifischen Behandlungsziele individualisiert werden.
An der Universität von Connecticut haben wir multifunktionelle kieferorthopädische Drähte entwickelt, die gleichzeitig verschiedene kieferorthopädische Zahnbewegungen ausführen können. Da sowohl das Kraftsystem als auch die Nebenwirkungen dieser „intelligenten“ Drähte inzwischen gut bekannt sind, können wir in der Regel auf Headgear und Klasse-II-Gummizüge verzichten.
Dieser Artikel beschreibt unsere Behandlung von erwachsenen Patienten der Klasse II, Abteilung 2, bei denen Prämolaren extrahiert werden müssen. Fälle der Klasse 2 sind häufig durch einen starken Tiefbiss, lingual geneigte obere mittlere und untere Schneidezähne und labial erweiterte obere seitliche Schneidezähne gekennzeichnet. Diese Patienten neigen auch zu Problemen mit den oberen und unteren Okklusionsebenen, wie z. B. tiefen Spee-Kurven. Das Weichteilgewebe der Lippen passt sich oft der Fehlstellung an, so dass die Lippen redundant sein können und ein tiefer mentolabialer Sulkus entsteht. Aufgrund des tiefen Bisses und der Supraeruption der oberen Schneidezähne sind die Gingivaränder der oberen Frontzähne in der Regel falsch ausgerichtet, und die lingual geneigten unteren Schneidezähne können übermäßig hohe Gingivaränder aufweisen (Abb. 1).
Das Behandlungsprotokoll für diese Patienten umfasst die Extraktion der oberen Prämolaren, um den Engstand zu beseitigen, mit gleichzeitiger Korrektur des tiefen Bisses durch Intrusion der oberen und/oder unteren Schneidezähne. Die Intrusionsmechanik wird entweder mit einem vorgeformten Connecticut Intrusion Arch8 (CIA) aus Nickel-Titan oder mit CNA-Beta-Titan-Bögen durchgeführt. Der Lückenschluss erfolgt mit CNA-Pilzschleifendrähten oder CNA-T-Schleifen.
Intrusionsbögen
Vorgeformte CIA-Nickel-Titan-Intrusionsdrähte liefern eine Kraft von 35-40 g bei Patienten mit durchschnittlicher Bogenlänge und einer vollständigen Zahnreihe. Kurze CIA-Drähte werden bei Extraktionsfällen verwendet, bei denen die Lücken bereits geschlossen sind, und lange Drähte bei nicht-extraktiven Fällen.
Die Länge des Drahtes wird durch die Position des in ihn eingebogenen Moments bestimmt. Für eine ideale Kraftaktivierung sollte die Biegung beim Einsetzen des Drahtes 3-5 mm mesial des ersten Molarenhilfsrohrs liegen (Abb. 2). Zur Erzeugung höherer Kräfte von 50-60 g, die bei einigen erwachsenen Patienten wünschenswert sein könnten, können vorgeformte CNA Beta-Titanbogen aktiviert werden, indem man Momentbögen vor den Molarenröhren platziert. Die Biegungen können vergrößert oder verkleinert werden, um die Stärke der Kraft zu variieren.
Der anteriore Teil des Intrusionsbogens wird mit einem anterioren Segment in den Schneidezahnbrackets (in der Regel 0,017″ × 0,025″ Edelstahl) verbunden, abhängig von den anteroposterioren zahnmedizinischen Zielen. Einer der multifunktionalen Aspekte von Intrusionsdrähten ist, dass sie bei Bedarf zum Aufweiten der Schneidezähne verwendet werden können. Da die oberen zentralen Schneidezähne bei Patienten der Klasse II, Division 2 nach lingual geneigt sind, sollte der Intrusionsbogen zunächst nicht distal der Molarenrohre geklemmt werden, damit die Schneidezähne vor ihrer Intrusion aufgeweitet werden können (Abb. 3). Der Draht kann dann 2 bis 3 mm distal der Molarenröhren für die Intrusion der Schneidezähne zurückgeklemmt werden. Es ist auch wichtig, den Intrusionsbogen zunächst mit dem anterioren Segment zwischen den beiden zentralen Schneidezähnen zu ligieren. Dadurch wird der Befestigungspunkt des Drahtes im Verhältnis zum Widerstandszentrum der Schneidezähne so weit wie möglich nach anterior verlegt. Sobald die Neigung der Schneidezahnwurzeln korrigiert ist, kann der Intrusionsbogen am anterioren Segment an den beiden seitlichen Schneidezähnen und zwischen den zentralen Schneidezähnen ligiert werden.
Mechanik der Eckzahnretraktion
Nach der Intrusion der Schneidezähne können die Frontzähne auf zwei Arten zurückgezogen werden: durch eine Massenretraktion der sechs Frontzähne oder durch ein zweistufiges Verfahren, bei dem die Eckzähne zurückgezogen werden, gefolgt von der Retraktion der vier Schneidezähne. In diesem Artikel wird nur die zweistufige Methode beschrieben.
Ein Basisbogen aus Edelstahl wird verwendet, um die Eckzähne nach distal zu schieben. Um zu verhindern, dass sich der Schneidezahnbiss aufgrund der Neigungsveränderung der Eckzähne vertieft (Abb. 4), kann ein Intrusionsbogen über den Edelstahldraht gespannt werden (Abb. 5).Der Intrusionsbogen wird auf Höhe der seitlichen Schneidezähne und zwischen den zentralen Schneidezähnen ligiert, wodurch ein distales Kronenkippmoment auf die Molaren ausgeübt wird, um den Verlust der distalen Verankerung, der häufig mit der Gleitmechanik verbunden ist, wirksam zu kontrollieren (Abb. 6). Diese Mechanik ist ideal für Fälle, in denen die Verankerung kritisch ist, und kann bei Erwachsenen den Einsatz von Headgear oder Klasse-II-Gummis überflüssig machen. Mit einer intrusiven Kraft auf die Schneidezähne und einem Moment auf die Molaren wird der Basisbogen nicht zu stark abgelenkt, wie es bei der Gleitmechanik aufgrund der durch die Retraktion der Eckzähne erzeugten Reibung häufig der Fall ist.
Pilzschleifen-Bögen mit Raumschließung
In diesem Stadium benötigen die vier Schneidezähne bei den meisten Patienten entweder eine translatorische Bewegung oder eine kontrollierte differentielle Bewegung ihrer Kronen und Wurzelspitzen. Für die translatorische Bewegung wird ein hohes, konstantes Moment-Kraft-Verhältnis von etwa 10:1 empfohlen.9 Ist das Verhältnis zu niedrig, wie es bei der Straightwire-Mechanik üblich ist, bewegen sich die Schneidezahnkronen nach lingual, wodurch sich der Überbiss verringert und der falsche Eindruck einer Zahngrößendiskrepanz entsteht, obwohl die Lücken distal der seitlichen Schneidezähne enorm zu sein scheinen. Um diesen Nebeneffekt zu korrigieren, muss entweder der Biss wieder geöffnet oder die Schneidezähne müssen verdreht werden, was zu einer unnötigen Belastung der Wurzelspitzen führt und die Behandlungszeit verlängert.
Der vorgeformte Pilzschleifen-Bogen zum Schließen der Lücken bietet ein ideales Verhältnis zwischen Moment und Kraft. Die Pilzform der Schlaufe greift nicht in das Zahnfleischgewebe ein, und eine aktivierte Schlaufe wird nicht verformt, was die Kraftübertragung verbessert. Für .022″ Brackets wird ein .017″ × .025″ CNA-Bogendraht mit den Pilzschlaufen in standardisierten Abständen von 26-46mm in 2mm-Schritten vorgeformt (Abb. 7A). Dieses Maß entspricht dem Abstand zwischen den distalen Flächen der seitlichen Schneidezähne über die Mittellinie.
Nachdem der richtige Bogen ausgewählt wurde, wird er außerhalb des Mundes voraktiviert, um das richtige Moment-Kraft-Verhältnis zu erreichen. Zunächst werden die Schenkel der beiden Pilzschleifen vorsichtig um etwa 3 mm voneinander getrennt. Zusätzliche Giebelbögen können nach Bedarf mesial platziert werden, um das anteriore Moment (Drehmoment) zu erhöhen, und distal der Pilzschleife, um das Verankerungsmoment zu erhöhen (Abb. 7B). Anschließend wird das Drehmoment an den distalen Schenkeln eliminiert. Dann wird der Drahtbogen in den Mund eingebracht und über den Bogen von erstem Molar zu erstem Molar verankert (Abb. 8). Eine weitere Aktivierung von 1 mm wird hinzugefügt, so dass insgesamt 4 mm erreicht werden.
Die Schlaufe sollte erst wieder aktiviert werden, wenn mindestens 3 mm des Raums geschlossen sind, um ein konstanteres Verhältnis zwischen Moment und Kraft zu erhalten. Nachdem die Lücken vollständig geschlossen sind, sollte der Draht für ein oder zwei weitere Besuche im Mund belassen werden, damit die Restmomente zur Korrektur der axialen Wurzelneigungen der Front- und Seitenzähne genutzt werden können (Abb. 9A). Dadurch werden Wurzelaufrichtung und Torsionsfedern vollständig überflüssig und die Behandlungszeit wird erheblich verkürzt.
Finishing und Retention
Die Finishing-Phase der Behandlung umfasst lediglich die Verwendung von koordinierten .017″ × .025″ oder .018″ × .025″ CNA-Drähten. In diese Beta-Titandrähte können kleinere Biegungen eingebracht werden, um die Ausrichtung und Okklusion zu präzisieren. Die Nachbearbeitungsphase ist in der Regel kurz, da die Schneidezähne nach der Retraktion korrekt positioniert werden (Abb. 9B).
Bei erwachsenen Patienten ist ein modifizierter Hawley-Wraparound-Retainer für den Oberkiefer ideal, da er nicht in die Okklusion eingreift. Im Unterkiefer wird ein geklebter 3-3-Retainer empfohlen. Es ist wichtig zu betonen, dass es sich bei der Intrusion um eine stabile Bewegung handelt10; mit einem geringfügigen Rückfall des Überbisses sollte jedoch gerechnet werden, da seine Korrektur mit einer gewissen posterioren bukkalen Extrusion verbunden ist.
Fallbericht
Eine 26-jährige Frau stellte sich mit der Hauptbeschwerde „meine Zähne stehen heraus“ vor (Abb. 10A). Sie hatte ein mäßig konvexes Hart- und Weichgewebsprofil aufgrund eines retrusiven Unterkiefers. Eine Klasse-II-Fehlstellung (Division 2) war mit einem starken Überbiss und einem 100 %igen Tiefbiss verbunden, der auf mäßig supraeruptierte obere Schneidezähne und übermäßig supraeruptierte untere Schneidezähne zurückzuführen war. Die oberen Schneidezähne standen aufrecht, die unteren Schneidezähne waren normal geneigt. Beide Zahnbögen wiesen einen leichten bis mittleren Engstand auf.
Das Behandlungsziel in diesem Fall war die Beibehaltung des Hart- und Weichgewebsprofils. In der vertikalen Dimension bestand das Ziel darin, die oberen Schneidezähne zu intrudieren, um die Lippen-Inzisiven-Beziehung zu verbessern und eine flache Okklusionsebene zu erreichen. Die unteren Schneidezähne mussten leicht intrudiert werden, aber eine Extrusion der posterioren bukkalen Segmente war unerwünscht. In der anteroposterioren Dimension bestanden die Behandlungsziele darin, die Kronenpositionen der oberen Schneidezähne beizubehalten und die Wurzeln nach lingual zu verschieben. Bei den unteren Schneidezähnen war eine geringfügige Intrusion sowie eine Aufweitung erforderlich. Die Positionen der Molaren, die Breite des Zahnbogens und die Mittellinien mussten beibehalten werden.
Die oberen ersten Prämolaren wurden extrahiert, um Engstände zu beseitigen. Ein .017″ × .025″ großer Intrusionsbogen aus Nickel-Titan wurde eingesetzt, um die oberen Schneidezähne gleichzeitig aufzublähen und zu intrudieren. Die Verankerung der Gruppe A11 (kritisch) wurde mit dem Intrusionsbogen während der Eckzahnretraktion mit Hilfe der Gleitmechanik auf einem .016″ × .022″ Edelstahlbogen aufrechterhalten (Abb. 10B,C). Die Pilzschleifen in einem .017″ × .025″ CNA-Bogendraht wurden wie oben beschrieben voraktiviert (Abb. 10D). Die posterioren Momente in den Pilzschlaufen-Bogendrähten trugen dazu bei, die Verankerung während der Retraktion der oberen Schneidezähne aufrechtzuerhalten.
Der Engstand im Unterkiefer wurde durch Ausrichten des unteren Bogens behoben. Die Fertigstellung erfolgte in zwei Sitzungen mit aufeinander abgestimmten oberen und unteren 0,017″ × 0,025″ CNA Beta-Titan-Bögen (Abb. 10E).
Schlussfolgerung
Die Behandlung von Klasse-II-, Division-2-Fehlstellungen bei Erwachsenen ist immer eine Herausforderung. Die Anwendung solider biomechanischer Prinzipien bei der Ausführung des Mechanikplans ist der sicherste Weg, um vorhersagbare Ergebnisse mit minimalen Nebenwirkungen zu erzielen. Die in diesem Artikel gezeigte Apparatur ist so vielseitig, dass sie in einer Vielzahl von Situationen mit nur geringfügigen Änderungen eingesetzt werden kann. Durch die Verwendung der hier vorgestellten biomechanischen Konzepte und einer Reihe von Bögen, die mit spezifischen Zielen im Hinterkopf entworfen wurden, kann der Kliniker die gewünschten Ziele erreichen.