Alai

Im HSS Center for Brachial Plexus and Traumatic Nerve Injury werden die Patienten von einem multidisziplinären Team betreut, das über umfassende Erfahrung in allen Bereichen der Behandlung verfügt, von der Diagnose bis zur langfristigen Nachsorge. Zum Team gehören Chirurgen, Physiologen, Radiologen, Physio- und Ergotherapeuten, Neurologen, Psychiater, Schmerztherapeuten, Sozialarbeiter, Pathologen, Anästhesisten und Krankenschwestern.

Brachialplexus-Verletzungen

Patienten, bei denen eine Brachialplexus-Verletzung diagnostiziert wurde und die operiert werden müssen, können folgende Behandlungen erwarten:

• Mikrochirurgie

  Bei der Behandlung des Plexus brachialis und anderer komplexer Nervenverletzungen kommt häufig die Mikrochirurgie zum Einsatz, d. h. Operationen unter dem Mikroskop mit winzigen Werkzeugen und Materialien wie z. B. Nähten, die mit bloßem Auge nicht sichtbar sind. Bei Operationen wie Nerventransplantationen, Nerventransfers und Muskeltransfers arbeiten speziell geschulte Chirurgen mit maßgeschneiderten Präzisionsinstrumenten akribisch daran, die Nerven wieder zu verbinden und zu reparieren.

• Stufenweise Behandlung

  Patienten mit komplexen Nervenverletzungen benötigen möglicherweise eine Kombination von Verfahren, um eine optimale Wiederherstellung der Funktion zu erreichen. Zu diesen Eingriffen gehören eine Reihe von primären Nervenrekonstruktionsverfahren, die am besten drei bis sechs Monate nach der Verletzung durchgeführt werden, sowie sekundäre Rekonstruktionsverfahren, zu denen freie Muskeltransplantationen, Stielmuskeltransfers, Sehnentransfers und Fusionen gehören. Sekundäre Eingriffe können Monate oder sogar Jahre nach der Verletzung durchgeführt werden.

• Physikalische und Beschäftigungstherapie

  Die Genesung von Nervenverletzungen und rekonstruktiven Operationen ist ein langwieriger Prozess. Die Teilnahme an einer langfristigen physikalischen und ergotherapeutischen Behandlung ist ein wichtiger Schritt und trägt dazu bei, den Bewegungsumfang, die Kraft und die Flexibilität der Gliedmaßen zu erhalten und gleichzeitig Kontrakturen der Weichteile und Muskelschwund zu verhindern. Bei Säuglingen und Kleinkindern mit angeborenen Lähmungen müssen die Familienmitglieder eine aktive Rolle in der Physiotherapie spielen.

Primäre Behandlung und Verfahren

Nervenrekonstruktion

Nervenrekonstruktion ist der Oberbegriff für die verschiedenen chirurgischen und mikrochirurgischen Techniken zur Behandlung von Nervenverletzungen. Zu den Verfahren der Rekonstruktion gehören eine oder mehrere der folgenden: Neurolyse/Nervenfreilegung, Nervenreparatur, Nerventransplantationen und Nerventransfers. Ein frühzeitiges Eingreifen ist äußerst wichtig, um ein gutes Ergebnis zu erzielen. Idealerweise sollte die Nervenrekonstruktion zwischen 3 und 6 Monaten nach der Verletzung beginnen. Die Wiederherstellung der Nervenfunktion nach einer Operation erfolgt sehr langsam, wobei sich der Nerv mit einer Geschwindigkeit von einem Millimeter pro Tag regeneriert. Während dieses Zeitraums ist es wichtig, dass die Patienten ein regelmäßiges Programm zur Physio- und Beschäftigungstherapie absolvieren, um die Flexibilität, den Bewegungsumfang und die Kraft zu erhalten.

Neurolyse/Nervenfreigabe

Neurolyse und Nervenfreigabe sind Techniken zur Entfernung von Narbengewebe und/oder Druckbändern auf dem Nerv, die die normale Funktion beeinträchtigen oder Schmerzen verursachen können. Ein mögliches Szenario sind ausgedehnte Hämatome im Achselbereich (Axilla) nach einem Trauma.

Nervenreparatur

Bei einer Nervenreparatur verbindet der Chirurg die beiden Enden des durchtrennten Nervs wieder miteinander. Diese Wiederbefestigung kann auch als Koaptation bezeichnet werden. Um die Nervenenden optimal auszurichten, ist eine sorgfältige Reparatur erforderlich, die unter dem Mikroskop mit speziellen, sehr feinen Instrumenten durchgeführt wird.

Nerventransplantat

Bei einem Nerventransplantat entnimmt der Chirurg ein gesundes Stück eines entbehrlichen Nervs von einer anderen Stelle des Körpers des Patienten – ein Autotransplantat – und verwendet es, um die beiden Enden des beschädigten Nervs wieder zu verbinden. Die Genesung tritt ein, wenn sich das Nervengewebe von beiden Enden des ursprünglichen Nervs regeneriert und sich über das transplantierte Nervengewebe verbindet. Bei der Behandlung von Verletzungen des Plexus brachialis wird häufig der Nervus suralis (ein langer Nerv, der vom Knöchel bis zur Kniekehle verläuft) verwendet. Die Entfernung des Suralnervs von seiner ursprünglichen Stelle schadet dem Patienten nicht. Derzeit wird an Alternativen zur Autotransplantation geforscht, einschließlich der Verwendung bioresorbierbarer Materialien, die ein Gerüst bilden, auf dem sich die Axone der beiden Nerven wieder verbinden können.

Nerventransfers

Ein Nerventransfer ist ein Verfahren, bei dem ein entbehrlicher Spendernerv (von einer anderen Stelle im Körper des Patienten) umgeleitet und mit der Stelle eines beschädigten oder entnervten Nervenstumpfes verbunden wird, um dessen Funktion wiederherzustellen. Bei einem Nerventransfer kann der Chirurg auch die Faszikel (Bündel von Nervenfasern) herauslösen, die die notwendigen Informationen liefern. Diese Art der Rekonstruktion bietet einzigartige Vorteile, darunter die Möglichkeit einer schnelleren Wiederanbindung des Nervengewebes und der damit verbundenen Umerziehung der Muskeln.

Chirurgen sprechen von verschiedenen Arten von Nerventransfers, je nach Lage des Spendernervs.

• Intraplexale Nerventransfers sind solche, die innerhalb des Plexus brachialis selbst durchgeführt werden. Ein gängiges Beispiel ist die Übertragung des Nervus ulnaris (der normalerweise den Unterarm versorgt) auf den Bizepsast des Nervus musculocutaneus, um die Funktion des Ellenbogens wiederherzustellen.
• Bei extraplexalen Transfers wird ein Spendernerv von einer Stelle außerhalb des Plexus verbunden. Während intraplexale Transfers in der Regel vorzuziehen sind, kann bei Patienten mit Verletzungen auf mehreren Ebenen des Plexus brachialis ein extraplexaler Transfer erforderlich sein, z. B. einer, der den Nervus intercostalis (der normalerweise die Muskeln im Brustkorb versorgt) mit dem Bizeps verbindet. Interkostalnerven können auch auf den Nervus axillaris übertragen werden.
• Beim distalen Nerventransfer wird Nervengewebe unterhalb des Ellenbogens verwendet, z. B. der Nervus interosus, der normalerweise den Musculus pronator quadratus (verantwortlich für die Pronation des Unterarms) innerviert.

Neben der Anwendung bei Verletzungen des Plexus brachialis kann der Nerventransfer eine wirksame Behandlung für andere komplexe Verletzungen der peripheren Nerven sein, insbesondere bei Frakturen und Verrenkungen, Nervenrissen, Nerventumoren und Verletzungen durch Projektile. Je nach Art der Verletzung kann der Chirurg einen oder mehrere Nerventransfers in Kombination mit anderen Verfahren zur Nervenrekonstruktion durchführen. Nerventransfers können auch als Neurotisierung, heterotope Nervennaht und Nervenkreuzung bezeichnet werden.

Nervenrekonstruktionen, zu denen Neurolyse, Nervenreparatur, Nerventransplantation und Nerventransfer gehören, werden auch zur Wiederherstellung der Sensibilität und zur Verringerung neuropathischer Schmerzen eingesetzt.

Nichtoperative Behandlung

Einige Nervenverletzungen sprechen auf nichtchirurgische Maßnahmen an, einschließlich physikalischer Therapie und Schmerzbehandlung, soweit erforderlich. Dazu gehört die Neurapraxie bei Erwachsenen und Säuglingen (z. B. Geburtslähmung), bei der der Nerv zwar gedehnt wird, die Axone (die Nervenzellen, die Informationen übertragen) aber nicht unterbrochen werden. Es kann viele Wochen bis Monate dauern, bis Patienten mit Neurapraxie den Gebrauch und das Gefühl der betroffenen Gliedmaße vollständig wiedererlangen. Während dieser Zeit ist es wichtig, sich regelmäßigen Überwachungen und elektrodiagnostischen Tests zu unterziehen, um sicherzustellen, dass die Genesung eintritt. Wann immer es möglich ist, sollten diese Untersuchungen in derselben Einrichtung durchgeführt werden, um die Genauigkeit und Kohärenz dieser Beurteilungen zu gewährleisten.

Sekundäre rekonstruktive Verfahren

Freies Muskeltransplantat

Dieses mikrochirurgische Verfahren beinhaltet die Transplantation eines Muskels und seiner Blutversorgung aus einem nicht betroffenen Körperteil in eine betroffene Gliedmaße. Bei Verletzungen des Plexus brachialis ist eine häufige Art des freien Muskeltransfers die Transplantation des Gracilis-Muskels, eines langen Muskels an der Innenseite des Oberschenkels, der hilft, das Knie zu beugen und die Hüfte nach innen zu drehen. Wird er in den Arm transplantiert, kann der Patient den Ellbogen wieder beugen und die Finger bewegen. Die Entfernung des Gracilis-Muskels am Bein hat keine Auswirkungen auf die Bewegung der unteren Extremitäten, da es andere Beinmuskeln gibt, die die gleichen Funktionen erfüllen. Als sekundäres rekonstruktives Verfahren kann die freie Muskeltransplantation dazu beitragen, bestimmte Funktionen wiederherzustellen, und zwar viele Monate oder sogar Jahre nach der ursprünglichen Nervenverletzung.

Pedikelmuskeltransfer

Bei einem Pedikelmuskeltransfer wird der Muskel bewegt, aber die Blutgefäße und Nerven zu den Muskeln bleiben verbunden. Zum Beispiel kann der Latissimus dorsi zur Beugung des Ellenbogens transferiert werden.

Sehnen-Transfer

Ähnlich wie beim Muskeltransfer wird eine Sehne von einem Körperteil übertragen, um einen anderen Körperteil zu bewegen. Die meisten Sehnentransfers erfordern keine Verbindung auf mikrovaskulärer Ebene und sind daher kein mikrochirurgischer Eingriff. So kann beispielsweise der Sehnentransfer vom Pronator teres zum Extensor carpi radialis brevis verwendet werden, um die Streckung des Handgelenks wiederherzustellen.

Fusion

Patienten, deren betroffener Arm in einer unnatürlichen Position verheilt ist, z. B. mit einem dauerhaft gebeugten Handgelenk, können von einer Fusion profitieren, bei der die Knochen in eine natürlichere Position gebracht und dann „zusammengeschweißt“ werden. Zur Sicherung des Knochens während der Heilung werden Stifte und andere Instrumente in diesem Bereich eingesetzt. Eine Fusion kann auch zu einer besseren Funktion bei alltäglichen Aktivitäten wie Baden und Anziehen sowie zu einer kosmetischen Verbesserung führen.

DREZ-Verfahren (Dorsal Root Entry Zone)

Bei den meisten Patienten wird ein oder zwei Jahre nach der Operation eine Linderung der Schmerzen im Zusammenhang mit einer Plexus brachialis-Verletzung (im Unterschied zu postoperativen Schmerzen) erreicht, obwohl in einigen Fällen ein längerer Zeitraum vergehen kann, bis die Schmerzen unter Kontrolle sind. Bei Personen, die über diesen Zeitraum hinaus weiterhin Schmerzen haben, kann der Orthopäde eine Überweisung an einen Neurochirurgen ausstellen, der eine zusätzliche Operation am Rückenmark empfehlen kann, die als DREZ-Läsion (Dorsal Route Entry Zone) bezeichnet wird. Bei der DREZ wird Narbengewebe entfernt und eine Elektrode an der geschädigten Stelle des Rückenmarks angebracht, um die Weiterleitung von Schmerzmeldungen an das Gehirn zu unterbinden.