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Schlüsselpunkte

• Eine Veränderung des Blutungsmusters ist während der Perimenopause häufig.
• Schwere Blutungen, verlängerte Blutungen und Blutungen, die mehr als 12 Monate nach der letzten Menstruation auftreten, müssen untersucht werden.
• Die Ultraschalluntersuchung des Endometriums ist die erste Untersuchung der Wahl, und die Ergebnisse entscheiden über die Notwendigkeit einer Gewebeentnahme und/oder einer Hysteroskopie.
• Die medizinische Behandlung umfasst nach Ausschluss einer lokalisierten oder neoplastischen Läsion eine Änderung der MHT-Dosis oder des MHT-Schemas.

Blutungen – perimenopausal, postmenopausal und Durchbruchsblutungen unter MHT/HRT398.55 KB

Perimenopausale Blutungen

In den Wechseljahren können die Hormonflüsse chaotisch sein, mit vaginalen Blutungen, die sowohl ovulatorisch als auch nicht-ovulatorisch, leicht oder schwer, einigermaßen regelmäßig oder völlig unregelmäßig auftreten (1). Insbesondere bei Frauen, die eine Hormontherapie in den Wechseljahren (MHT), auch bekannt als Hormonersatztherapie (HRT), in Erwägung ziehen, sollten abnormale Blutungen vor der Verschreibung untersucht werden. Starke Menstruationsblutungen und nicht nur unregelmäßige Blutungen sind ein Anzeichen für eine abnorme Ansammlung von Gebärmutterschleimhaut. Starke Blutungen nach einem längeren Intervall ohne Blutung oder anhaltende Blutungen jeglicher Stärke sollten untersucht werden. Für Frauen mit hohem Risiko, z. B. mit polyzystischem Ovarialsyndrom (PCOS), Fettleibigkeit oder Diabetes, sollte eine niedrigere Untersuchungsschwelle gelten.

Postmenopausale Blutungen bei Frauen, die keine MHT einnehmen

Bei postmenopausalen Frauen, die mehr als 12 Monate nach der letzten natürlichen Menstruation (LMP) keine MHT einnehmen, muss jede vaginale Blutung untersucht werden, um die Ursache zu klären und eine unheilvolle Ätiologie auszuschließen.

Blutungen bei einer Frau, die MHT einnimmt

Blutungen bei zyklischer MHT

Bei der Frau, die zyklisch MHT einnimmt, ist eine Entzugsblutung zu erwarten und die Patientin sollte darauf hingewiesen werden. Sie sollte gegen Ende oder nach der gestagenhaltigen Phase der zyklischen Kur auftreten. Blutungen, die unvorhersehbar sind, nicht zum erwarteten Zeitpunkt auftreten oder übermäßig stark sind, sollten untersucht werden.

Blutungen bei kontinuierlicher kombinierter MHT

Die kontinuierliche kombinierte MHT (CCMHT) enthält während des gesamten Monats Östrogen und Gestagen und soll vaginale Blutungen verhindern. Durch die kontinuierliche Gestagenexposition werden die Östrogenrezeptoren in der Gebärmutterschleimhaut herabgesetzt, während die Wechseljahrsbeschwerden mit Östrogen behandelt werden. Bei postmenopausalen Frauen, die CCMHT einnehmen, hängt die Bedeutung von Durchbruchblutungen von der Häufigkeit ihrer Monatsblutungen und davon ab, wie lange sie CCMHT einnehmen. Ein ähnlicher diagnostischer und therapeutischer Ansatz gilt für Tibolon.

Innerhalb von 12 Monaten nach der letzten Regelblutung

Frauen, deren letzte natürliche Regelblutung weniger als 12 Monate zurückliegt, erreichen mit CCMHT häufig keine Amenorrhoe, vermutlich weil noch ein Rest des endogen östrogenstimulierten Endometriums vorhanden ist. Unvorhersehbare Durchbruchblutungen sind in dieser Situation üblich und müssen nicht untersucht werden. Um dies zu vermeiden, wird empfohlen, zumindest in den ersten 12 Monaten nach dem LMP eine zyklische MHT durchzuführen.

Nach 12 Monaten seit dem LMP und innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der CCMHT

Bei Frauen, die mehr als 12 Monate nach dem LMP sind, sind Durchbruchblutungen innerhalb der ersten sechs Monate nach Beginn der CCMHT häufig und müssen nicht unbedingt untersucht werden, es sei denn, die Blutung ist ungewöhnlich stark.

Nach 12 Monaten seit dem LMP und nach sechs Monaten CCMHT

Die Blutung sollte untersucht werden, wenn sie nach sechsmonatiger Anwendung von CCMHT oder Tibolon auftritt oder beginnt, nachdem eine Amenorrhoe unter diesem Regime festgestellt wurde. Warum treten Durchbruchblutungen bei einem Regime auf, das eine Amenorrhoe erreichen soll? Die Amenorrhoe hängt in diesem Fall vom Gleichgewicht zwischen der östrogenen und der gestagenen Wirkung der MHT-Komponenten auf die Gebärmutterschleimhaut ab. Eine unzureichende gestagene Wirkung führt zu einer Proliferation des Endometriums und möglicherweise zu Hyperplasie und Blutungen. Dies kann ebenso wie eine unkontrollierte Östrogentherapie zu Endometriumkrebs führen. Bei Frauen, die pharmazeutische CCMHT-Präparate einnehmen, kommt es jedoch häufiger vor, dass eine übermäßige gestagene Wirkung zu Blutungen aus einem atrophischen Endometrium führt.

Untersuchung der postmenopausalen Blutung (PMB)

Das primäre Ziel der Untersuchung ist der Ausschluss einer bösartigen Erkrankung und in zweiter Linie die Abklärung einer behandelbaren, nicht bösartigen Ursache (2). Insbesondere Patientinnen mit Diabetes, Adipositas, PCOS in der Anamnese oder einer familiären Vorgeschichte von Endometriumkrebs haben ein höheres Risiko für eine bösartige Erkrankung (3). Bei Patientinnen, die nicht-konventionelle Hormonersatzpräparate wie Trochen und transdermale Gestagene einnehmen, besteht das Risiko einer Endometriumhyperplasie und eines Endometriumkarzinoms (4) (siehe AMS-Informationsblatt Bioidentische Hormonersatzpräparate).

Eine ausführliche Anamnese sollte erhoben werden. Wann tritt die Blutung auf? Ist sie postkoital? Welche Medikamente nimmt die Patientin ein? Nimmt die Patientin Tamoxifen ein? Nimmt die Patientin sogenannte „bioidentische“ Hormone ein? Hat die Patientin die Einnahme von MHT versäumt? Wann war der letzte Pap-Abstrich?

Die körperliche Untersuchung sollte eine Inspektion der Vulva, der Vagina und des Gebärmutterhalses auf sichtbare Anzeichen von Läsionen oder Blutungen umfassen, wobei auf Anzeichen von Atrophie zu achten ist. Auch Blutungen aus dem Damm, der Harnröhre und dem Anus sind möglich. Es sollte ein Pap-Abstrich durchgeführt werden.

Ultraschall des Endometriums

Der Ultraschall des Endometriums ist die erste Untersuchung der Wahl. Dieser sollte von einem erfahrenen gynäkologischen Ultraschall-Spezialisten und mit transvaginalem Ultraschall (TVUS) durchgeführt werden. Bei Frauen, die eine zyklische MHT einnehmen, sollte sie unmittelbar nach der Abbruchblutung durchgeführt werden (5). Der Ultraschall sollte in der Lage sein, jede lokalisierte Gebärmutterläsion zu identifizieren, die zu einer Blutung beitragen könnte – Endometriumpolyp, submuköses Myom, Hyperplasie oder Krebs. Die Bedeutung der PMB für das Malignitätsrisiko hängt von der Verwendung des MHT und der Endometriumdicke im TVUS ab. Welche Untersuchungen als Nächstes durchgeführt werden, hängt in hohem Maße von den Ultraschallbefunden ab, so dass die Erfahrung des Ultraschalldiagnostikers entscheidend ist. Nach Ausschluss lokalisierter Läsionen ist der folgende Algorithmus nützlich (nach Foy et al.) (6). Beachten Sie, dass dieser Algorithmus nicht für Frauen gilt, die Tamoxifen einnehmen.

	Alle Frauen mit PMB (ohne Tamoxifen)
MHT-Anwendung	Aktuelle oder kürzlich zyklische MHT		Nie ODER nicht in den letzten 12m ODER auf CCMHT
Krebsrisiko	1-1.5%		10%
Endometrium	< 5mm	>5mm	< 4mm	>4mm
Wahrscheinlichkeit von Krebs	0.1-0.2%	2-5%	0.6-0.8%	>20-22%
Aktion	Keine	Gewebe Probenahme	Keine	Gewebe Probenahme

Tamoxifen-Therapie

Die Tamoxifen-Therapie ist mit einer Stimulierung des Endometriums und einem erhöhten Risiko für Endometriumkrebs verbunden (7). Eine Tamoxifen-Therapie führt immer zu einer Verdickung des Endometriums, die nicht immer auf eine Neoplasie hinweist. Daher ist die TVUS für die Untersuchung von PMB bei Frauen unter Tamoxifen-Therapie nicht sinnvoll, und es wird eine hysteroskopische Untersuchung der Gebärmutterhöhle empfohlen (2).

Histologische Beurteilung

Eine Patientin mit PMB, deren Endometriumdicke außerhalb der oben genannten Parameter liegt oder bei der im Ultraschall eine lokalisierte Läsion zu erkennen ist, sollte zur Gewebeentnahme überwiesen werden. Eine blinde Gewebeentnahme wie Pipelle oder D&C kann bei Pathologien, die die gesamte Endometriumoberfläche betreffen, ausreichend sein, ist aber nicht geeignet, um lokalisierte Läsionen wie Endometriumpolypen, die bösartig sein können, zu erkennen (2). Die Hysteroskopie ist der Endometriumbiopsie und dem Ultraschall bei der Identifizierung dieser strukturellen Läsionen überlegen und wird empfohlen.

Management

Medizinisches Management

Wenn eine lokalisierte oder neoplastische Läsion gefunden wird, ist das Management chirurgisch. Wenn der Befund jedoch gutartig ist und der Patient MHT einnimmt, ist eine Änderung der MHT-Dosis oder des MHT-Schemas erforderlich. Obwohl es eine Fülle von Literatur über die Häufigkeit von Blutungen bei MHT und die histologischen Befunde gibt, fehlt es in der Literatur leider an Daten aus randomisierten klinischen Studien zu therapeutischen Interventionen. Daher basieren die folgenden Empfehlungen auf klinischen Empfehlungen aus der Literatur und auf den histologischen Mustern, die bei Frauen mit Durchbruchblutungen beobachtet wurden (8-11). Sie werden hier mit der Maßgabe gegeben, dass anhaltende Blutungen eine erneute Untersuchung, wie oben beschrieben, erforderlich machen sollten.

a) Zyklische MHT mit unvorhersehbaren Blutungen und negativem histologischem Screening auf Pathologie

Dies kann auf eine Änderung der Gestagenkomponente der MHT reagieren, entweder durch Änderung der Dosis oder des Gestagentyps oder der Art der Verabreichung, z. B.

b) CCMHT mit Durchbruchblutung, Endometrium >4mm und negativer Histologie

Wenn weniger als 12 Monate nach LMP, Wechsel zu zyklischer MHT oder intrauterinem Progestin. Wenn mehr als 12 Monate nach der LMP, Änderung des Östrogen/Gestagen-Gleichgewichts durch Reduzierung des Östrogens oder Änderung der Gestängedosis, des Gestängertyps oder der Verabreichung.

c) CCMHT mit Durchbruchblutung, Endometrium <4mm

Dies ist das am schwierigsten zu handhabende Szenario, insbesondere bei einer Patientin, die keine Abbruchblutung haben möchte. Der TVUS deutet auf eine ausreichende, wenn nicht gar übermäßige gestagene Wirkung hin, insbesondere wenn die Gewebeentnahme eine atrophische Probe ergibt. Eine Erhöhung der Dosis oder ein Wechsel der Gestagenformulierung führt nicht immer zur Lösung des zugrunde liegenden Problems. Durch die anhaltende Gestagenwirkung auf das Endometrium werden oberflächliche, erweiterte Blutgefäße freigelegt, die zu Blutungen führen können (12). Das Gleiche kann bei einer verlängerten Tibolon-Therapie auftreten. Es wird empfohlen, zumindest für eine gewisse Zeit zur zyklischen MHT zurückzukehren oder die Östrogendosis zu erhöhen.

Chirurgische Behandlung

Die chirurgische Behandlung ist bei neoplastischen und lokalen Läsionen, die Blutungen verursachen, angebracht. Frauen, die starke oder unkontrollierbare Durchbruchblutungen haben, ohne dass ein pathologischer Befund vorliegt, können jedoch eine Hysterektomie vorziehen, nach der sie nur Östrogen als MHT einnehmen müssen. Die Alternative ist die Endometriumablation. Dadurch kann die PMB behoben werden, aber es ist zu beachten, dass weiterhin Gestagen erforderlich ist, da ein Rest der Gebärmutterschleimhaut zurückbleibt. Außerdem werden die oben genannten Untersuchungen – TVUS, Hysteroskopie, Endometriumprobenentnahme – schwierig sein, wenn es zu einer nachfolgenden PMB kommt (13).

1. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS. Atypische Östradiolsekretion und Ovulationsmuster, verursacht durch LOOP-Ereignisse (luteal out-of-phase), die unregelmäßigen ovulatorischen Menstruationszyklen in den Wechseljahren zugrunde liegen. Menopause. 2009;16(1):50-9.
2. Munro MG, The Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working Group. Untersuchung von Frauen mit postmenopausalen Uterusblutungen: Empfehlungen für die klinische Praxis. Permanente Journal. 2014;18(1):55-70.
3. Lash MM, Armstrong A. Impact of obesity on women’s health. Fertil Steril. 2009;91(5):1712-6.
4. Eden JA, Hacker NF, Fortune M. Three cases of endometrial cancer associated with „bioidentical“ hormone replacement therapy. Med J Aust. 2007;187(4):244-5.
5. Affinito P, Palomba S, Sammartino A, Bonifacio M, Nappi C. Ultrasonographic endometrial monitoring during continuous-sequential hormonal replacement therapy regimen in postmenopausal women. Maturitas. 2001 Sep 28;39(3):239-44.
6. Foy R, Warner P. Es ist an der Zeit: Diagnostische Leitlinien, die Klinikern helfen. Quality & Safety in Health Care. 2003 Jun;12(3):205-9.
7. Mourits MJ, De Vries EG, Willemse PH, Ten Hoor KA, Hollema H, Van der Zee AG. Tamoxifen-Behandlung und gynäkologische Nebenwirkungen: ein Überblick. Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 2):855-66.
8. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: Eine klinische Praxisleitlinie der Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011.
9. de Medeiros SF, Yamamoto MMW, Barbosa JS. Abnormale Blutungen während der Hormontherapie in den Wechseljahren: Erkenntnisse für das klinische Management. Clinical Medicine Insights Women’s health. 2013;6:13-24.
10. Spencer CP, Cooper AJ, Whitehead MI. Management von abnormalen Blutungen bei Frauen, die eine Hormonersatztherapie erhalten. BMJ. 1997;315(7099):37-42.
11. Hillard TC, Siddle NC, Whitehead MI, Fraser DI, Pryse-Davies J. Continuous combined conjugated equine estrogen-progestogen therapy: effects of medroxyprogesterone acetate and norethindrone acetate on bleeding patterns and endometrial histologic diagnosis. Am J Obstet Gynecol. 1992;167(1):1-7.
12. Thomas AM, Hickey M, Fraser IS. Störungen der endometrialen Blutung bei Hormonersatztherapie. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:7-17.
13. Ang WC, Hickey M. Postmenopausal bleeding after endometrial ablation: where are we now? Maturitas. 2011;69(3):195-6.

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Inhalt aktualisiert März 2017