Alai

Ein 42-jähriger afroamerikanischer Mann mit HIV/AIDS, der seit Januar 2007 keine Medikamente einschließlich HAART und Pneumocystis jiroveci-Prophylaxe einnahm, stellte sich im August 2007 mit Beschwerden über zunehmende Kurzatmigkeit, rechtsseitige pleuritische Brustschmerzen, unproduktiven Husten und leichtes Fieber seit mehreren Wochen vor. Die erste HIV-Diagnose wurde 1999 bei ihm gestellt, als er wegen einer ambulant erworbenen Lungenentzündung ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Der Patient hatte auch eine Vorgeschichte mit Herpes simplex Virus Typ 2 (HSV-2) im Gesicht, die immer wieder auftrat, und eine Vorgeschichte mit Pneumocystis-Pneumonie im Juni 2005. Frühere Laboruntersuchungen vom November 2006 ergaben eine CD4+-Lymphozytenzahl von 20 und eine HIV-RNA-Viruslast von 65.833 Kopien/ml. Er war ein geselliger Trinker und hatte nie illegale Drogen oder Tabakwaren konsumiert. HIV wurde vermutlich sexuell erworben.

Bei der Erstuntersuchung in der Notaufnahme war er kachektisch, befand sich aber nicht in akuter Notlage. Er hatte 38°C Fieber, einen Blutdruck von 92/60 mmHg und einen regelmäßigen Puls von 85 Schlägen pro Minute. Er atmete mit 20 Atemzügen pro Minute. Die Sauerstoffsättigung betrug 95 % bei Raumluft, die beim Gehen auf 90 % sank. Es gab keine oralen Läsionen. Sein Nacken war geschmeidig. Die Untersuchung der Lunge ergab beidseitige exspiratorische Keuchgeräusche und seltene Rasselgeräusche. Die Herzuntersuchung ergab einen normalen ersten Ton, einen zweiten Ton mit regelmäßigem Rhythmus und keine Herzgeräusche. Das Abdomen war weich, nicht druckempfindlich und nicht eingefallen, mit normoaktiven Darmgeräuschen. Seine Extremitäten waren warm und seine Haut war trocken mit mehreren kleinen herpetischen Geschwüren am linken Ohr und auf der linken Seite des Gesichts.

Laboruntersuchungen ergaben folgende Konzentrationen: Natrium 138 mmol/L, Kalium 4.5 mmol/L, Chlorid 103 mmol/L, Bikarbonat 26 mmol/L, BUN 2,9 mmol/L, Kreatinin 61 μmol/L, Glukose 4,78 mmol/L, weiße Blutkörperchen 3,4 × 109/L, neutrophile Granulozyten 86%, Hämoglobin 7,1 mmol/L, Hämatokrit 33%, Thrombozyten 322 × 109/L, LDH 497 U/L, CD4+-Lymphozytenzahl von 2. Das Röntgenbild des Brustkorbs zeigte keine Infiltrate (Abbildung 1), aber das hochauflösende CT des Brustkorbs zeigte eine subtile Morgentrübung im rechten Mittellappen und im rechten Oberlappen (Abbildung 2).

Der Patient wurde mit der Arbeitsdiagnose einer Pneumocystis-Pneumonie auf der medizinischen Station aufgenommen. Eine Sputumprobe wurde spontan für eine kulturelle Untersuchung entnommen (Bartlett-Score: +3). Es wurde keine Sputumprobe für mykobakterielle Färbungen entnommen. Es wurde eine empirische Behandlung mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol (1 Tablette in doppelter Stärke × 3 pro Tag) und Prednison (40 mg × 2 pro Tag) begonnen. Der Patient wurde außerdem mit Aciclovir (400 mg × 3 pro Tag) gegen HSV behandelt. Die Prednison-Dosen wurden im Rahmen der Erstbehandlung der Pneumocystis-Pneumonie reduziert. Am dritten Tag war der direkte Fluoreszenz-Antikörpertest für Pneumocystis jiroveci negativ, aber die Kultur war positiv für Bordetella bronchiseptica. Die Patientin wurde mit Tröpfchenprävention behandelt; die Behandlung wurde auf Levofloxacin (400 mg pro Tag) umgestellt. Die Trimethoprim-Sulfamethoxazol-Dosis wurde auf (1 Tablette in einfacher Stärke pro Tag) zur Pneumocystis-Prophylaxe geändert, und es wurde mit Azithromycin (1200 mg einmal pro Woche) zur Mycobacterium avium complex-Prophylaxe begonnen. Die Patientin verbesserte sich unter Levofloxacin und wurde am siebten Tag mit Levofloxacin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Azithromycin und Acyclovir nach Hause entlassen. Nach elf Tagen suchte die Patientin unsere Praxis auf. Der Patient hatte keine Beschwerden, kein Fieber und keinen Husten, und seine Kurzatmigkeit war vollständig verschwunden. Rückblickend berichtete der Patient, dass er etwa eine Woche vor der Erkrankung von seinem Bruder und dem Hund seines Bruders zu Hause besucht worden war.