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Demyelinisierende ON (ON) bei Erwachsenen ist einer der häufigsten Gründe für junge Patienten, einen Neuroophthalmologen aufzusuchen. Dieser kurze Leitfaden soll dem Allgemein-Ophthalmologen helfen, das Folgende zu verstehen:

1. ON ist eine klinische Diagnose, daher ist eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns und der Augenhöhle mit Gadolinium hilfreich, um eine Anreicherung des Sehnervs sowie demyelinisierende Läsionen der weißen Substanz im Gehirn zu dokumentieren. Obwohl in typischen Fällen serologische Tests auf entzündliche, infiltrative oder infektiöse Ätiologien nicht erforderlich sind, können diese Tests in atypischen Fällen helfen, demyelinisierende oder idiopathische ON von anderen Ätiologien zu unterscheiden. Ebenso ist eine Liquoranalyse (CSF) für die Diagnose nicht erforderlich, kann aber bei atypischen Fällen in Betracht gezogen werden (z. B. ausgeprägter Sehverlust bei Beginn, beidseitige ON, Fälle, die progressiv sind oder sich nicht erholen).

2. Typische (d. h., akuter, einseitiger Sehverlust, relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD), Schmerzen bei Augenbewegungen und normale Fundusuntersuchung bei einem jungen Patienten) erholt sich die ON in der Regel innerhalb weniger Wochen mit guter Sehprognose und normaler oder nahezu normaler Sehfunktion nach 6-12 Monaten. Eine ausbleibende Seherholung oder ein fortschreitender Sehverlust ist für ON untypisch.

3. Der endgültige Grad der Seherholung ist unabhängig von der Behandlung mit oder ohne Kortikosteroide, jedoch beschleunigten intravenöse (IV) Steroide im ON Treatment Trial (ONTT) die Geschwindigkeit der Erholung, nicht aber das endgültige Sehergebnis im Vergleich zu oralem Prednison (1 mg/kg/Tag) oder Placebo. Obwohl also der natürliche Verlauf und die Prognose der typischen ON mit oder ohne Steroidbehandlung sehr günstig sind, können Steroide in Betracht gezogen werden, um die Heilungsrate zu beschleunigen.

4. Orales Prednison allein in Standarddosen (1 mg/kg/Tag) wird jedoch bei ON nicht empfohlen, da in der ONTT eine höhere Rezidivrate im Vergleich zu Placebo oder intravenösen Steroiden gefolgt von oralem Prednison auftrat. Eine höhere Dosis (1250 mg/Tag) orales Prednison könnte jedoch von Fall zu Fall in Betracht gezogen werden.

5. Eine MRT des Gehirns ist nach einer ersten Episode von ON hilfreich, da die Anzahl der festgestellten Läsionen das Risiko des Patienten für die Entwicklung einer klinisch definitiven (CD) Multiplen Sklerose (MS) nach einem klinisch isolierten Syndrom (CIS) stratifizieren kann. Mit Hilfe der MRT des Gehirns kann eine zeitliche und räumliche Ausbreitung gemäß den McDonald-Kriterien festgestellt werden.

6. Die häufigste neurologische Erkrankung, die mit ON assoziiert ist, ist MS, und der Augenarzt kann eine wichtige Rolle bei der Verringerung der Morbidität durch MS spielen, indem er die Rolle der Frühdiagnose und der Überweisung an die Neurologie zur Erwägung einer MS-Behandlung mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (DMD) versteht.

Dieser Artikel konzentriert sich auf Erwachsene ab 18 Jahren, die sich mit ON vorstellen.

Krankheitsentität

• Optische Neuritis ICD 377.3
• Retrobulbäre Neuritis (akut) ICD 377.32
• Optische Neuritis unspezifiziert, ICD 377.30

Erkrankung

ON ist gekennzeichnet durch eine akute, einseitige Sehverschlechterung, eine Funktionsstörung des Sehnervs (vermindertes zentrales und/oder peripheres Sehen, vermindertes Farbensehen, verminderter Kontrast-/Helligkeitssinn, RAPD) und geht in der Regel mit periorbitalen Schmerzen einher, die sich bei Augenbewegungen verstärken. Periokulare Schmerzen (62 bis 92 %) können dem Sehverlust einige Tage vorausgehen und werden in der Regel durch Augenbewegungen ausgelöst oder verschlimmert (87 %). Wenn Anamnese und Untersuchung auf eine ON hindeuten und der Sehnervenkopf normal erscheint, wird der Begriff retrobulbäre ON verwendet. Es kann die Erstvorstellung von MS sein, mit offensichtlichen Auswirkungen auf die zukünftige Diagnose, Prognose und Behandlung. Die Prävalenz wird grob auf 1-5/100.000 geschätzt, je nach geografischer Lage und ethnischer Zugehörigkeit.

Etiologie

Es wird angenommen, dass es sich um einen autoimmunen, entzündlichen Demyelinisierungsprozess handelt, wobei viele verschiedene pathophysiologische Mechanismen vorgeschlagen wurden und noch untersucht werden.

Risikofaktoren

• 3:2-Frauen:Männer-Verhältnis
• Junges Alter (20-45 Jahre)
• Eine grippeähnliche Prodromalerkrankung geht häufig mit dem Ereignis einher, tritt aber nicht immer auf
• Patienten mit MS haben häufig ON und bis zu 75 % der Patienten mit CDMS haben mindestens eine Episode von ON in ihrem Leben. Darüber hinaus zeigen Autopsien von MS-Patienten, dass bis zu 90 % eine gewisse Beteiligung des Sehnervs hatten.

Allgemeine Pathologie

Immunvermittelte entzündliche Demyelinisierung des Sehnervs. Die Zerstörung des Myelins führt dazu, dass die Axone Impulse schlecht leiten und die Axone selbst geschädigt werden, je nach dem Grad der Entzündung innerhalb der Läsion. So werden die Axone der retinalen Ganglienzellen bei ON häufig beschädigt.

Pathophysiologie

Nach der Zerstörung des Myelins beginnen die Axone der retinalen Ganglienzellen zu degenerieren. Monozyten siedeln sich entlang der Blutgefäße an und Makrophagen folgen, um das Myelin zu entfernen. Anschließend vermehren sich Astrozyten und lagern Gliagewebe an den Stellen ab, an denen sich zuvor Axone befunden haben könnten. Diese gliotischen (sklerotischen) Bereiche können im gesamten Gehirn und Rückenmark zahlreich sein, daher der Begriff Multiple Sklerose.

Es wurden viele verschiedene Theorien für MS vorgeschlagen, aber keine ist bewiesen. Eine Theorie besagt, dass ein viraler Auslöser für die autoimmune Entzündungsreaktion verantwortlich sein könnte. In einer neueren Studie wurde im Liquor einiger ON-Patienten virale DNA gefunden, was darauf hindeutet, dass das Varizella-Zoster-Virus und das Herpes-Simplex-Virus bei der Entstehung dieser Krankheit eine Rolle spielen könnten.26

Diagnose

ON ist eine klinische Diagnose, die gestellt wird, wenn sich ein Patient mit

• einseitiger (kann aber auch beidseitig sein) verminderter Sehschärfe
• Schmerzen bei Augenbewegungen und/oder periorbitalem Unbehagen
• RAPD, wenn ein- oder beidseitig und asymmetrisch
• Gesichtsfelddefekt (Nervenfaserschicht oder zentraler Verlust)
• Normal-Fundus (retrobulbäre ON), obwohl in bis zu 35 % der Fälle eine Schwellung des Sehnervs zu beobachten ist.

Geschichte

Die Bedeutung des Sehnervs ist seit der Zeit der Griechen bekannt. Galen erkannte ihn als Leitung vom Gehirn zum Auge, aber erst in der Renaissance erkannte man, dass der Sehnerv und die Netzhaut das eigentliche Sehorgan sind und nicht die Linse. Trotz Missverständnissen über die genaue Funktion des Sehnervs erkannten frühe mittelalterliche Ärzte, darunter Hunayn ibn Ishaq in den 800er Jahren, dass eine schlecht reagierende, erweiterte Pupille auf eine Beschädigung oder Behinderung auf der Ebene des Sehnervs hinweisen könnte.

Nach der Einführung des Ophthalmoskops in den späten 1800er Jahren wurde ein klareres Verständnis von Augenkrankheiten in Bezug auf die Ätiologie erarbeitet. Thomas Allbutt schlug erstmals vor, dass ON durch Toxine und Infektionserreger verursacht werden könnte, und wies darauf hin, dass es am häufigsten mit anderen neurologischen Anomalien verbunden war.

Interessanterweise wurde in fast 2000 Jahren Medizingeschichte ein gewisser Zusammenhang zwischen dem Ausbleiben der Menstruation und der Erkrankung des Sehnervs erkannt, aber erst Harvey Cushing wies Anfang des 20. Jahrhunderts nach, dass es sich bei der Ursache um Hypophysentumore handelt, die das Chiasma opticum komprimieren.27

Symptome

• Prodromale Viruserkrankung, kann vorhanden sein oder auch nicht
• Akuter Sehverlust, der sich über Tage hinweg verschlimmert und etwa 2 Wochen vor einer Besserung einen Tiefpunkt erreicht. Augenbeschwerden oder -schmerzen, insbesondere bei Augenbewegungen (leicht bis schwer)
• Es können Lichtblitze auftreten)
• Das Sehen kann verschwommen werden, wenn die Körpertemperatur bei körperlicher Betätigung oder beim Baden in warmem bis heißem Wasser ansteigt (Uhthoff-Phänomen)
• „Verwaschenes“ Farbensehen
• Veränderte Bewegungswahrnehmung (Pulfrich-Phänomen)

Anzeichen

• Verminderte Sehschärfe
• Vermindertes Farbensehen (Rotentsättigung) und/oder verminderter Kontrast-/Helligkeitssinn
• RAPD, es sei denn, beide Augen sind betroffen oder RAPD war zuvor am kontralateralen Auge vorhanden
• Andere efferente Läsionen können bei MS vorhanden sein (z.g., okuläre Dysmetrie oder internukleäre Ophthalmoplegie)
• Jede Nervenfaserschicht oder ein zentrales Skotom im Amsler-Gitter und/oder Konfrontationsgesichtsfeld oder bei formalen Gesichtsfeldtests
• Typischerweise normaler Fundus, aber bei bis zu 35 % kann ein Papillenödem festgestellt werden. Somit ist das Fehlen eines Papillenödems bei ON eher die Regel als die Ausnahme.
• Netzhautgefäßumhüllung, Pars planitis (Periphlebitis tritt bei 5-10% der MS-Patienten auf)

Physikalische Untersuchung

• Snellen-Sehschärfe mit bester Korrektur für Fern- und/oder Nahsehen
• Farbsehen und/oder Kontrastmessung (z.B., Pelli-Robson oder VisTech)
• Test mit schwingender Taschenlampe für RAPD
• Bewertung der extraokularen Bewegung
• Konfrontation und automatisierte Gesichtsfelder (obwohl sich die automatisierte Perimetrie als äußerst nützlich erwiesen hat, um das Fortschreiten und die Erholung des Gesichtsfeldausfalls bei ON festzustellen, sind die Muster der Gesichtsfelddefekte nicht besonders hilfreich, um ON von anderen Formen der Sehnervenerkrankung (z. B. ischämisch, kompressiv) zu unterscheiden).
• Amsler-Gitter mit bestmöglicher Korrektur zentraler Gesichtsfelddefekte (beachten Sie, dass dieser Test auch bei Makulaerkrankungen abnormal sein kann)
• Biomikroskopie/direkte Ophthalmoskopie des Sehnervs und der Netzhaut

Klinische Diagnose

Klinisch wird ON durch Symptome einer akuten einseitigen Sehverschlechterung diagnostiziert, Augenschmerzen (insbesondere bei Bewegung), RAPD (in ein- oder beidseitigen asymmetrischen Fällen), vermindertes Farbensehen/Kontrast/Helligkeitssinn und Gesichtsfelddefekt.

Seltener können sich Patienten ohne Augenschmerzen, ohne orbitale Beschwerden, mit beidseitigem, ausgeprägtem Sehverlust und schwerer Sehnervenschwellung mit Blutungen oder Netzhautexsudaten vorstellen. Diese Fälle sollten für weitere Untersuchungen in Betracht gezogen werden, um festzustellen, ob ein zugrunde liegender entzündlicher oder infektiöser Prozess gefunden werden kann.

Eine MRT, die eine Anreicherung des Sehnervs nach Verabreichung von Gadolinium zeigt, ist hilfreich, aber nicht erforderlich, um die klinische Diagnose zu stellen. Die Hauptindikation für die MRT ergibt sich aus ihrem prognostischen Wert für das Vorliegen oder die zukünftige Entwicklung von MS. Die MRT ist der Computertomographie (CT) bei der Diagnose von ON weit überlegen. In einer retrospektiven Beobachtungsserie von Patienten mit akuter ON, bei denen innerhalb von 20 Tagen nach dem Sehverlust gadoliniumverstärkte, fettunterdrückte kraniale MRT-Scans durchgeführt wurden, trat bei 94 % der Patienten eine Anreicherung des orbitalen Sehnervs auf. Die Anreicherung des Sehnervs ist nicht spezifisch für ON, und ein ähnliches Erscheinungsbild auf der MRT kann bei vielen anderen entzündlichen Optikusneuropathien beobachtet werden.

Diagnostische Verfahren

Die optische Kohärenztomographie (OCT) der peripapillären retinalen Nervenfaserschicht (pRNFL) ist als ergänzende Messung der Nervenfunktion bei Patienten mit ON hilfreich. OCT kann das Einsetzen der Blässe des Sehnervenkopfes quantifizieren, die 6-8 Wochen nach Beginn der ON einsetzt. Die Optikusatrophie kann in der Biomikroskopie subtil sein, so dass die OCT für die Erkennung und Quantifizierung der Optikusatrophie nützlich ist. Das OCT der pRNFL dient auch der Patientenaufklärung und -dokumentation. Abbildung 1 unten zeigt ein Beispiel für ein OCT-Bild des rechten Auges eines Patienten 2,5 Monate nach und des linken Auges 3,5 Monate nach der Vorstellung. Bei retrobulbärer ON kann das OCT jedoch zunächst normal sein und erst nach der Erholung von der akuten ON pRNFL oder einen Verlust von Makulaganglienzellen zeigen.

Es ist bekannt, dass die ON eine verzögerte Reaktion auf die evozierten Potentiale (P-VEPs) zeigt, und in jüngster Zeit hat man sich für den Einsatz der transorbitalen Sonographie interessiert, um die diagnostische Genauigkeit der ON durch Messung der Unterschiede im Durchmesser der Sehnervenscheide zu verbessern. In einer Studie wurde für diese Methode eine Sensitivität von 68 % und eine Spezifität von 88 % ermittelt, doch erwies sie sich der P-VEP nicht als überlegen. 22,29

Um festzustellen, ob es sich bei ON um ein CIS handelt oder ob es mit MS zusammenhängt, werden die McDonald-Kriterien angewendet. Diese Kriterien zielen darauf ab, MS zu diagnostizieren, wenn sich ein Patient mit einem CIS vorstellt, das wahrscheinlich mit MS assoziiert ist. Jüngste Empfehlungen lauten, bei allen Patienten, bei denen der Arzt einen starken Verdacht auf MS hat, eine MRT durchzuführen. Eine MRT des Rückenmarks ist in diesen Fällen nicht zwingend erforderlich, sollte aber bei Patienten mit Wirbelsäulenbeteiligung, Patienten mit progredienten Symptomen und Patienten aus atypischen Bevölkerungsgruppen (z. B. nicht-weiße oder ältere Menschen) in Betracht gezogen werden. Abbildung 2 unten fasst die McDonald-Kriterien von 2017 zusammen.31 Zu den Änderungen gegenüber den Kriterien von 2010 gehört die Bestimmung, dass bei Patienten mit einem klinisch isolierten Syndrom und klinischen oder bildgebenden Hinweisen auf eine räumliche Ausbreitung, die die Kriterien von 2010 für eine zeitliche Ausbreitung gemäß MRT nicht erfüllen, eine Liquoranalyse, die oligoklonale Banden zeigt, eine ausreichende Unterstützung für eine sichere MS-Diagnose bietet. Wichtig ist, dass Läsionen des Sehnervs, die auf der Bildgebung zu sehen sind, bei der Bestimmung der räumlichen Ausbreitung bei Anwendung der McDonald-Kriterien aufgrund unzureichender Beweise nicht berücksichtigt werden sollten.31

Die Kriterien besagen auch, dass auf der MRT eine oder mehrere T2-hyperintense Läsionen in den periventrikulären, kortikalen oder juxtakortikalen, infratentoriellen oder Rückenmarksregionen ein Beweis für eine räumliche Ausbreitung sind. Eine Unterscheidung zwischen symptomatischen und asymptomatischen Läsionen für diagnostische Zwecke ist nach den neuesten Leitlinien nicht mehr erforderlich. Eine zeitliche Ausbreitung wird durch das gleichzeitige Auftreten von Gadolinium-angereicherten und nicht-angereicherten Läsionen oder durch das Auftreten neuer Läsionen auf neueren Bildgebungen im Vergleich zu älteren Bildgebungen nachgewiesen.31

Der Kliniker sollte bedenken, dass periventrikuläre Läsionen, die klassisch für MS sein können, ebenfalls unspezifisch sind und bei älteren Menschen als unspezifische Befunde auftreten können.

Bei der Untersuchung eines Patienten mit ON wird in den meisten Fällen eine MRT des Gehirns und der Augenhöhlen durchgeführt.32 Die Bildgebung kann einige große Unterschiede zwischen den Ätiologien der ON aufzeigen, ob es sich um Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein (MOG)-ON, Neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD -ON oder MS-ON handelt. Eine bilaterale Beteiligung der Sehnerven ist bei NMOSD-ON und MOG-ON häufiger. Eine retrobulbäre Sehnervenbeteiligung wird häufiger bei MOG-ON und eine intrakranielle Beteiligung häufiger bei NMOSD-ON beobachtet. MOG-ON kann mit einer Anhebung der Sehnervenscheide und des umgebenden orbitalen Fettgewebes einhergehen. Abbildung 3 fasst die bildgebenden Merkmale der ON zusammen.33

Abbildung 1

Abbildung 2: McDonald-Kriterien 2017 für die Diagnose der Multiplen Sklerose bei Patienten mit einem Anfall zu Beginn31

	Anzahl der Läsionen mit objektivem klinischen Nachweis	Zusätzlich erforderliche Daten für die Diagnose der Multiplen Sklerose
≥2 klinische Schübe	≥2	Keine
≥2 klinische Schübe	1 (plus klarer historischer Beweis für einen früheren Schub mit einer Läsion an einem bestimmten anatomischen Ort)	Keine
≥2 klinische Attacken		Ausbreitung im Raum, nachgewiesen durch eine zusätzliche klinische Attacke, die eine
1 klinische Attacke	≥2	Zeitliche Ausbreitung, nachgewiesen durch eine zusätzliche klinische Attacke oder durch MRT OR Nachweis von Liquor-spezifische oligoklonale Banden
1 klinische Attacke		Dissemination im Raum, nachgewiesen durch eine zusätzliche klinische Attacke, die eine andere ZNS-Stelle impliziert, oder durch MRI UND Dissemination im Zeitverlauf, nachgewiesen durch eine zusätzliche klinische Attacke oder durch MRI ODER Nachweis von Liquor-spezifischer oligoklonaler Banden

Abbildung 3: Diagnostische Bildgebungshinweise bei ON33

	NMOSD-ON	MOG-ON	MS-ON
Verteilung von ON-Läsionen	Bilateral	Bilateral	Unilateral
Segmentbeteiligung	Intrakraniell, chiasmal, Sehbahn	Retrobulbär	Retrobulbär und kanalikulär
Länge der Läsionen	Längs ausgedehnt	Längs ausgedehnt ausgedehnt	Kurzes Segment/fokal
Ausmaß der ON-Schwellung	Mild	Schwer	Mild
Ort der Nachkontrastanreicherung	Sehnerv	Sehnerv und perineural	Sehnerv
Vorhandensein von MRT-Läsionen im Gehirn	Häufig beobachtet	Selten beobachtet	Häufig beobachtet
Lage/Merkmale der Hirnläsionen	Hypothalamus-Läsionen häufiger als MOG-ON und MS-ON; Fossa posterior und periaqueduktales Grau	Große, tumorartige Läsionen; kortikale und subkortikale Läsionen	Periventrikuläre, eiförmige Läsionen; subkortikale und juxtakortikale Läsionen

Eine Lumbalpunktion ist für die Diagnose von ON nicht erforderlich. Eine Lumbalpunktion kann auch helfen, einen erhöhten intrakraniellen Druck bei atypischer bilateraler ON mit bilateralem vorderem Bandscheibenödem auszuschließen. Der Liquor kann in atypischen Fällen von Optikusneuritis auch auf infektiöse und entzündliche Erkrankungen untersucht werden.

Laboruntersuchungen

Bilaterale ON mit schlechter Seherholung ist atypisch und weitere Untersuchungen mit Bluttests auf NMOSD, MOG und andere infektiöse und entzündliche Erkrankungen sowie Neuroimaging des Gehirns und der Wirbelsäule können in Betracht gezogen werden.

Wenn bei einem jungen Mann mit einer signifikanten Familienanamnese mütterlicherseits mit beidseitigem Sehverlust ein Sehverlust aufgetreten ist, sollte eine genetische Beratung und Untersuchung auf Leber hereditäre Optikusneuropathie (LHON) in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit LHON ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie ihr Sehvermögen wiedererlangen, sehr viel geringer, und das kontralaterale Auge ist oft innerhalb von Wochen bis Monaten nach dem ersten Auge betroffen.

Differenzialdiagnose

Differenzialdiagnose für retrobulbäre Optikusneuritis (normales Erscheinungsbild des Sehnervs und Sehkraftverlust)

• Anzumerken ist, dass die unten genannten Erkrankungen in der Regel schmerzlos sind, während 92 % der Patienten mit demyelinisierenden ON in irgendeiner Form Augenschmerzen und/oder Augenschmerzen bei Bewegung aufweisen.

Mit einem relativen afferenten Pupillendefekt

• Kompressive Läsionen wie Meningiom oder Keilbeinhöhlenmukozele
• Zentrale seröse Chorioretinopathie (OCT der Makula kann helfen, eine makuläre Ätiologie auszuschließen)
• Inzidenter Zentralarterienverschluss
• Posteriore ischämische Optikusneuropathie
• Toxisch/metabolisch oder medikamentösinduziert (Ethambutol,23 Linezolid,24 Imatinib28 – diese treten früh ohne Optikusatrophie auf und neigen dazu, symmetrischer zu sein)
• Parazentrale akute mittlere Makulopathie

Kein relativer afferenter Pupillendefekt

• Gesichtsfelddefekte aufgrund von Läsionen jenseits des lateralen Geniculate Body.
• Retinale Degeneration wie Retinitis pigmentosa
• Makulaerkrankung (OCT der Makula hilfreich)
  • Altersbedingte Makuladegeneration
  • Makulaödem (nach Kataraktoperation, diabetisch)
  • Zentrale seröse Chorioretinopathie
  • Makulaloch (traumatisch, idiopathisch)
  • Epiretinale Membran/Oberflächenfaltenmakulopathie
  • Akute makuläre Neuroretinopathie (AMNR)

Differenzialdiagnose der Optikusneuritis (einseitiges Sehnervenödem, Sehverlust)

• NMOSD (Devic-Krankheit)
• MOG Immunoglobulin G-assoziierte Störung (MOGAD)20,30
• Glial fibrillary acidic protein (GFAP)-Meningoenzephalomyelitis30 (oft visuell asymptomatisch mit bilateralem Papillenödem und Bildgebung, die eine lineare periventrikuläre radiale Anreicherung zeigt)
• Anteriore ischämische Optikusneuropathie (tendenziell schmerzfrei
• Neuroretinitis (früh vor der Makulasternbildung)
• Chronisch rezidivierende entzündliche Optikusneuropathie (CRION) (schmerzhaft)
• Bevorstehender Zentralvenenverschluss (schmerzlos)
• Optische Papillitis bei Patienten mit Uveitis (z.g. Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)-Syndrom, Sarkoidose)
• Diabetische Papillopathie (schmerzlos)
• Komprimierende Läsion entlang der vorderen Bahn des Sehnervs (bis einschließlich Chiasma opticum)
• Drusen des Sehnervenkopfes (Pseudodiskusödem, Gesichtsfeldausfälle häufig durch Verdrängung der Scheibe, schmerzlos)
• Infektiöse ON (z.z. B. Syphilis, Borreliose, Herpesviren (HSV, VZV); Bartonellen – oft mit Makulastern bei Neuroretinitis)
• Vaskulitis (z. B. systemischer Lupus erythematodes, Granulomatose mit Polyangiitis)
• Maligne Hypertonie (tendenziell beidseitig)
• Neoplastische (z. B. ZNS-Leukämie, ZNS-Lymphom, metastatische Läsion)
• Posteriore Skleritis (Schmerzen bei Augenbewegungen, verminderte Sehkraft, B-Bild mit verdickter Aderhaut und Flüssigkeit – „T-Zeichen“)
• Lebersche hereditäre Optikusneuropathie (schmerzlos, telangiektatische Bandscheibengefäße)
• Vaskuläre Läsion (z. B. juxtapapilläres Hämangioblastom, kombiniertes Hamartom der Netzhaut und des retinalen Pigmentepithels)
• Strahleninduzierte Optikusneuropathie
• Multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS) (schmerzlos, „Kranzzeichen“ in der Fluoreszeinangiographie)

Management

Das ONTT war eine wegweisende multizentrische, randomisierte, prospektive, kontrollierte klinische Studie zur Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von oralem Prednison im Vergleich zu intravenösem Methylprednisolon, gefolgt von oralem Prednison, im Vergleich zu oralem Placebo bei der Behandlung der akuten ON. Die Patienten wurden von Juli 1988 bis Juni 1991 rekrutiert. 457 Patienten (85 % Kaukasier, Alter zwischen 18 und 60 Jahren) aus 15 verschiedenen medizinischen Zentren mit Symptomen einer Sehverschlechterung innerhalb von 8 Tagen oder weniger, ohne vorherige Episoden von ON, die derzeit kein Prednison einnehmen und keine signifikanten systemischen Erkrankungen aufweisen, wurden randomisiert und erhielten entweder 1) orales Placebo, 2) 250 mg Solumedrol i.v. alle 6 Stunden für 3 Tage, dann 1 mg/kg Prednison für 11 Tage, oder 3) 1 mg/kg Prednison allein für 14 Tage. Primäre Messgrößen waren die Kontrastempfindlichkeit und das Gesichtsfeld, sekundäre Messgrößen waren das Sehvermögen und die Farbe. Die Patienten wurden mindestens 6 Monate lang beobachtet.

ONTT Outcomes

1. IV steroidbehandelte Patienten erholten sich innerhalb der ersten 4-6 Wochen nach Beginn der Erkrankung schneller. Nach 6 Monaten bis 10 Jahren gab es jedoch keinen statistischen Unterschied im endgültigen visuellen Ergebnis zwischen Patienten, die mit IV-Steroiden behandelt wurden, und Patienten, die ein Placebo erhielten.
2. Orale Steroide in konventioneller Dosierung allein sind bei akuter ON kontraindiziert, da sie eine höhere Rate an ON-Rezidiven aufweisen

Praktisch gesehen sollten Ärzte die verschiedenen Ursachen für ON in Betracht ziehen und einen hohen Verdacht auf ON als klinisch isoliertes Syndrom in Verbindung mit MS haben.

Die Behandlung besteht aus 1000 mg intravenösem Methylprednisolon täglich für 3 Tage, gefolgt von einem 11-tägigen oralen Prednison-Taper. Es hat sich gezeigt, dass diese Behandlung die Erholung des Sehvermögens beschleunigt, aber die langfristigen Ergebnisse nicht verbessert. Es gibt auch orale Formulierungen, die der Bioverfügbarkeit der intravenösen Formulierung nahe kommen.33 Adrenocorticotropes Hormon ist auch als subkutane oder intramuskuläre Injektion zur Behandlung zugelassen. Je nach Ätiologie und Ansprechen auf die Therapie der ON (NMOSD-ON, MOG-ON, MS-ON usw.) können ein Plasmaaustausch (PLEX) und eine IV-Immunglobulintherapie je nach Einschätzung des Arztes sinnvoll sein. Weitere Studien zur Bestimmung des Behandlungszeitpunkts und des Nutzens dieser Modalitäten sind erforderlich.33

Medikamentöse Therapie

• Nebenwirkungen von IV-Steroiden sollten ausführlich besprochen werden, insbesondere bei Diabetikern.
• Niedrig dosierte (60 mg/Tag) orale Steroide sind bei Patienten mit akutem ON kontraindiziert, insbesondere bei Patienten mit der Diagnose MS
• Einige MS-Spezialisten und Neuroophthalmologen verwenden einen Methylprednisolon-Smoothie (Solumedrol). Anstatt 1 Gramm Solumedrol intravenös zu verabreichen, verdünnen sie das Pulver in einem Smoothie-Getränk und der Patient trinkt drei Tage lang täglich eine Dosis. Das Smoothie-Getränk tarnt den bitteren Geschmack. In dieser Form ist es in der Regel nicht in lokalen Apotheken erhältlich. Auch die Injektion von Corticotropin (intramuskulär/subkutan) in einer Dosierung von 80 Einheiten/1 ml wurde zur Behandlung von akutem ON verwendet.

Medizinische Nachsorge

Sehschärfentests (Farbsehen und/oder Kontrast können subtile Veränderungen aufzeigen, die bei Snellen-Sehschärfentests nicht sichtbar sind).

Wenn eine Neuroretinitis als Ursache nicht ausgeschlossen werden kann, sollte eine erweiterte Untersuchung 4 Wochen später den Makulastern zeigen, wenn die Neuroretinitis tatsächlich die Ursache war. Ein Makulastern wäre bei MS jedoch nicht zu erwarten und deutet auf ein atypisches ON hin.

Ein Fluoreszeinangiogramm kann durchgeführt werden, um ein echtes Sehnervenödem auszuschließen, wenn LHON oder andere Ursachen, die nicht auf MS zurückzuführen sind, vermutet werden.

Gesichtsfeldtests bei Beginn der Erkrankung, wenn möglich (Humphrey-Gesichtsfeld oder Goldmann-Gesichtsfeld) und Wiederholung der Gesichtsfelduntersuchungen nach 3, 6 und 12 Monaten.

OCT des pRNFL bei Beginn der Erkrankung, bei der Visite nach 6-8 Wochen und bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten zur Quantifizierung der Optikusatrophie.

Alle Patienten mit Verdacht auf ON sollten zum Zeitpunkt der Vorstellung zu diagnostischen und prognostischen Zwecken ein fettunterdrücktes kontrastverstärktes MRT erhalten.

Komplikationen

Die Sehprognose ist ausgezeichnet mit normaler bis nahezu normaler Erholung. Die Patienten können immer noch über einen verminderten Helligkeitssinn, ein Kontrastdefizit und den Verlust der Stereopsis klagen. Es ist wichtig, die Patienten von Anfang an darauf hinzuweisen, dass sie, auch wenn sich das Sehvermögen in der Regel erholt, immer noch die Möglichkeit haben, dass:

• Permanenter Sehverlust von leicht (20/30) bis schwer (20/200 oder schlechter)
• Permanente Skotome, die das Autofahren einschränken können
• Rückfälle

IV Steroide in hohen Dosierungen zur Behandlung von ON nach dem ONTT können Schlaflosigkeit verursachen, Stimmungsschwankungen, Dyspepsie, Gewichtszunahme, Hitzewallungen, Übelkeit, Erbrechen und erhöhtem Blutdruck führen. Den Patienten sollte geraten werden, einen Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol einzunehmen, und sie müssen möglicherweise wegen Angstzuständen und Schlaflosigkeit einen Arzt aufsuchen. Bei Diabetikern besteht das Risiko von Hyperglykämie-Episoden und diabetischer Ketoazidose. Ein Co-Management mit dem Hausarzt, Internisten oder Endokrinologen des Patienten ist unerlässlich. Die Patienten neigen dazu, mehr Nebenwirkungen zu haben, wenn sie das Prednison oral absetzen. Einige Ärzte verkürzen die Entwöhnung oder verschreiben gar keine Entwöhnung, andere verschreiben eine längere Entwöhnung über einen Monat. Es ist ratsam, während der Einnahme von Kortikosteroiden Kalzium und Vitamin D zu verordnen.

Prognose

Die überwiegende Mehrheit (94 %) der Patienten erreicht nach 5 Jahren eine Sehkraft von 20/40 oder besser. Nur 3 % der Patienten hatten nach 5 Jahren ein Sehvermögen von 20/200 oder schlechter (auf der Grundlage des ONTT).

Die Sehkraft erholt sich in der Regel innerhalb eines Monats nach Beginn der Erkrankung, und die meisten Patienten erholen sich innerhalb von 1-3 Monaten. Nach 6 Monaten haben die Patienten in der Regel ähnliche Sehergebnisse, unabhängig davon, ob sie mit IV-Steroiden oder Placebo behandelt wurden. Die Verbesserung des Sehvermögens kann bis zu einem Jahr dauern. Anhaltende Schmerzen bei Augenbewegungen, fehlende Besserung oder ein Wiederauftreten innerhalb von 2 Monaten sollten den Arzt darauf hinweisen, dass eine atypische Ursache für ON wie Sarkoidose, Syphilis oder eine idiopathische autoimmune, auf Steroide reagierende ON in Betracht gezogen werden sollte.

Wie oben erwähnt, entwickelten bis zu 28 % der Patienten eine rezidivierende ON in Verbindung mit oralem Prednison. Folglich sind orale Steroide in einer Dosis von 1 mg/kg/Tag bei der Behandlung akuter ON kontraindiziert.

Da ON bei MS-Patienten häufig vorkommt (bis zu 75 % haben mindestens eine ON-Episode in ihrem Leben), besteht für diese Patienten das Risiko, eine CDMS zu entwickeln. Die ONTT-Studie hat gezeigt, dass selbst ohne MRT-Läsionen die Wahrscheinlichkeit, in 5 Jahren eine MS zu entwickeln, bei 16 %, in 10 Jahren bei 22 % und in 15 Jahren bei 25 % liegt. Eine kürzlich in Südkorea durchgeführte Studie zeigte, dass die 7-Jahres-Konversionsrate zu MS 10,6 % betrug.25

Nach 10 Jahren betrug das Gesamtrisiko für MS nach einer ersten Episode von ON 38 %. Dieses Risiko liegt bei 56 %, wenn das MRT eine oder mehrere Läsionen aufweist. Das Risiko ist geringer, wenn der Patient männlich ist, eine Papillenschwellung vorliegt, keine Schmerzen vorhanden sind, der Patient keine visuelle Lichtwahrnehmung hat, eine schwere Papillenschwellung mit Hämorrhagien zu sehen ist oder Makulaexsudate wie ein retinales Sternmuster auftreten. Bei Patienten mit CDMS betrug die mediane Zeit bis zur Diagnose 3 Jahre, und 34 % der Diagnosen wurden in den ersten 2 Jahren gestellt, während 72 % innerhalb von 5 Jahren diagnostiziert wurden.

Nach 15 Jahren lag das Gesamtrisiko für MS bei 50 % nach einer ersten Episode von ON und stand in engem Zusammenhang mit dem Vorhandensein von Läsionen auf einer nicht kontrastverstärkten MRT des Gehirns zu Beginn. Fünfundzwanzig Prozent der Patienten ohne Läsionen in der MRT des Gehirns entwickelten während der Nachbeobachtung MS, verglichen mit 72 % der Patienten mit einer oder mehreren Läsionen. Zu den Ausgangsfaktoren, die mit einem geringeren MS-Risiko assoziiert waren, gehörten das männliche Geschlecht, eine starke Schwellung des Sehnervenkopfes und atypische Merkmale der ON.

Patienten mit Anzeichen und Symptomen eines CIS wie ON benötigen eine sofortige MRT-Untersuchung des Gehirns auf Läsionen, um festzustellen, ob die Patienten ein hohes Risiko für die Entwicklung einer CDMS haben. Die Rolle der Einleitung von DMDs für MS zum Zeitpunkt der ersten ON-Episode sollte in Abhängigkeit von den MRT-Hirnbefunden sowie der neurologischen Untersuchung erwogen werden.

Zusätzliche Ressourcen

• www.nanos-web.org
• Boyd K, Rizzuto PR. Optic Neuritis. American Academy of Ophthalmologie. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/optic-neuritis-list. Accessed March 21, 2019.

1. Miller NR, Newman NJ, et al, eds. Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:3460-3497.

2. Neuro-Ophthalmologie, Abschnitt 5. Basic and Clinical Science Course, AAO, 2003.

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