WASHINGTON — Während die Nation gegen COVID-19 kämpft, feiert die Welt der Gesundheitspolitik im Stillen einen Meilenstein: den 10. Jahrestag des Affordable Care Act (ACA).
Als er das Gesetz am 23. März 2010 unterzeichnete, sagte der damalige Präsident Obama: „Das Gesetz, das ich unterschreibe, wird Reformen in Gang setzen, für die Generationen von Amerikanern gekämpft haben, für die sie marschiert sind und die sie unbedingt sehen wollten.“ Er zählte einige der Bestimmungen des Gesetzes auf, darunter das Verbot der Diskriminierung von Versicherern gegenüber Versicherten mit Vorerkrankungen, die Verpflichtung, Kinder bis zum Alter von 26 Jahren in den Policen ihrer Eltern mitzuversichern, und die Vorschrift, dass alle Krankenversicherungspolicen zehn Kategorien von „wesentlichen Gesundheitsleistungen“ abdecken müssen.“
Das Gesetz ermutigte die Staaten auch nachdrücklich, ihre Medicaid-Programme auf arbeitsfähige Erwachsene auszuweiten, die bis zu 138 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze verdienen – andernfalls würde ein Staat seinen Bundeszuschuss zu Medicaid verlieren -, und schuf Krankenversicherungsmärkte, auf denen Einzelpersonen und kleine Unternehmen Krankenversicherungen abschließen konnten. (Die Bestimmung über die Medicaid-Erweiterung wurde später aufgrund eines Falles vor dem Obersten Gerichtshof geändert und ist jetzt für die Bundesstaaten völlig freiwillig.)
Eine Sache ist sicher…
Analysten, die auf das Gesetz zurückblicken, sind sich in einem Punkt einig: Es hat die Zahl der Versicherten erhöht – „hauptsächlich durch Medicaid“, sagte Bob Moffit, PhD, Senior Fellow für gesundheitspolitische Studien bei der Heritage Foundation, einer rechtsgerichteten Denkfabrik hier. „Ungefähr 90 % der neuen Versicherten kamen aus Medicaid. Und es steht außer Frage, dass dadurch der Zugang zur Gesundheitsversorgung, insbesondere zu psychischen Leistungen und Diensten für Menschen mit niedrigem Einkommen, verbessert wurde“, und dass die Kosten für nicht kompensierte Pflegeleistungen gesenkt wurden.
Der Prozentsatz der nicht versicherten Amerikaner liegt derzeit bei 9,1 %, gegenüber 16 % bei Inkrafttreten des Gesetzes, so Rosemarie Day, CEO von Day Health Strategies in Somerville, Massachusetts, und Autorin von Marching Toward Coverage: How Women Can Lead the Fight for Universal Health Care, in einem Blogbeitrag am Montag. Doch obwohl der ACA diese Fortschritte ermöglicht hat, gibt es immer noch viele unversicherte und unterversicherte Patienten, die sich wahrscheinlich scheuen würden, eine Behandlung in Anspruch zu nehmen, wenn sie glauben, dass sie COVID-19 haben, weil sie möglicherweise nicht in der Lage sind, dafür zu bezahlen, sagte Day in einem Telefoninterview.
„Wir haben keine Kultur der universellen Gesundheitsversorgung; wir haben eine Kultur des ‚Gotcha'“, sagte sie. „Du kommst in die Notaufnahme? Here’s a bill. Die Menschen haben Angst davor, wenn sie nicht die nötigen Mittel haben … Auch im Moment werden Einwanderer sehr ängstlich sein, weil ihnen gesagt wird, dass sie abgeschoben werden, wenn sie irgendetwas in Anspruch nehmen, das öffentlich finanziert wird,“ wie z.B. Medicaid.
Andererseits hat das ACA viel dazu beigetragen, dass die Menschen bei anderen Arten von Krankheiten früher versorgt werden, einschließlich der präventiven Pflege, die eine der wesentlichen Gesundheitsleistungen des ACA ist. „Viele Präventivleistungen sind kostenlos, so dass die Menschen sie in Anspruch nehmen und sich früher testen lassen, als sie es sonst tun würden, was bedeutet, dass man sich früher untersuchen lässt, wenn man vielleicht Krebs hat“, sagte Day. „
…But Problems Remain
Aber das Gesetz hat immer noch eine Menge Probleme, sagte Joe Antos, PhD, Wissenschaftler für Gesundheits- und Rentenpolitik am American Enterprise Institute, einer rechtsgerichteten Denkfabrik hier. „Das offensichtlichste Problem ist, dass die Demokraten bei Medicaid zu weit gegangen sind“, sagte er in einem Telefoninterview. „Sie wollten es so aussehen lassen, als ob die Staaten die Wahl hätten, ob sie Medicaid ausweiten oder nicht. Aber die Strafe … geht über eine einfache Strafe hinaus. Sie hätten das nicht tun müssen.“
Stattdessen hätte die Obama-Regierung „einen Weg finden können, die obligatorische Anspruchsberechtigung schrittweise einzuführen, bis zu dem Punkt, an dem sie angelangt ist“, so Antos. „Im Nachhinein betrachtet war das ein wirklich schrecklicher Fehler. Jetzt haben wir 13 Staaten – vor allem im Süden -, die ihre Medicaid-Berechtigung im Rahmen des ACA nicht erweitert haben, und sie sind jetzt in noch größeren Schwierigkeiten als zuvor. Das ist also eine wirklich verpasste Gelegenheit im Hinblick auf diese Viruspandemie, denn die wäre inzwischen gelöst worden.“
Moffit sieht einen anderen Fehler beim ACA. „Das Problem des ACA ist, dass er die Kosten nicht kontrolliert hat“, sagte er in einem Telefoninterview. „Wenn man die Amerikaner im Jahr 2010 fragte, was das größte Problem im Gesundheitssystem sei, dann war es die Kontrolle der Gesundheitskosten. Als Präsident Obama für den ACA warb, behauptete er, dass die Gesundheitskosten für eine typische Familie um 2.500 Dollar pro Jahr sinken würden“. Aber „das war völliger Unsinn; das ist nie passiert“, sagte Moffit und fügte hinzu, dass stattdessen die Prämien von durchschnittlich 244 Dollar pro Monat im Jahr 2013 auf 550 Dollar pro Monat gestiegen sind.
Unterschiedliche Lösungen
Moffit hat seine eigene Lösung für die Probleme des ACA. „Wir sollten die Mittel viel gezielter einsetzen als in der Vergangenheit“, sagte er. „Mir gefällt die Idee, das gesamte Geld, das wir für das ACA ausgeben – etwa 1,6 Billionen Dollar – in Blockzuschüsse für die Bundesstaaten umzuwandeln, und zwar unter zwei Bedingungen: dass die Bundesstaaten die Kosten für die Krankenversicherung von Menschen mit niedrigem Einkommen ausgleichen und dass die Bundesstaaten die Kosten für die Deckung von Menschen mit bereits bestehenden Krankheiten ausgleichen.“
Er lobte die Bestimmung des ACA, die die Diskriminierung von Patienten mit Vorerkrankungen verbietet, und fügte hinzu, dass die Bundesregierung, um das Gesetz zu verbessern, „den Staaten erlauben könnte, dies auf verschiedene Weise anzugehen, sei es durch Rückversicherungspools, Risikotransferpools oder direkte Subventionen … es gibt viele verschiedene Möglichkeiten, das zu tun.“ Moffits Heimatstaat Maryland, wo er ehemaliges Mitglied der staatlichen Gesundheitskommission ist, nutzt eine 1332-Verzichtserklärung, um ein Rückversicherungsprogramm für Patienten mit höheren Kosten einzurichten. Das Programm „war außerordentlich erfolgreich. Die Prämien auf dem Einzelmarkt sind um 10 % gesunken, es funktioniert also ganz gut“, sagte er.
Day bevorzugt einen anderen Ansatz: eine allgemeine Deckung durch ein gemischtes öffentliches/privates System. Eine Möglichkeit, den Versicherungsschutz zu verbessern, bestünde darin, die Zahl derjenigen zu erhöhen, die Anspruch auf eine staatliche Krankenversicherung haben, aber noch nicht eingeschrieben wurden. „Wir sollten eine Form der automatischen Einschreibung für Kinder einführen“, sagte sie. Die Bundesregierung sollte auch mehr „Leitplanken“ für die Pläne in den ACA-Krankenversicherungsbörsen aufstellen und „die Pläne so regulieren, dass sie wesentliche Gesundheitsleistungen enthalten und die Dinge tun, die der private Markt nicht von sich aus tun würde. So machen es andere Länder, wie Deutschland“, sagte sie.