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Sie stellen das Gefäßvolumen wieder her, stabilisieren die Hämodynamik des Kreislaufs und erhalten die Gewebedurchblutung. Es werden zwei allgemeine Kategorien von Expandern verwendet: Kristalloide oder Kolloide oder eine Mischung aus beiden (Baskett, 1994; Astiz und Rackow, 1999).

Die am häufigsten verwendeten Kristalloide sind normale Kochsalzlösung (0,9 % NaCl) oder laktierte Ringerlösung. Zu den Kolloiden gehören Haemaccel, Gelofusin und die natürlich vorkommenden Plasmasubstanzen (Albumin, Plasmaproteinfraktion). Die Debatte über die bevorzugte Art des Volumenexpanders ist noch nicht abgeschlossen (Holt und Dolan, 2000).

Albumin ist normalerweise im Blut vorhanden und macht 50-60 % der Plasmaproteine und 80-85 % des onkotischen Drucks aus. Die Plasmaproteinfraktion besteht aus 88 % Albumin und 12 % Globulinen. Die Plasmaproteinfraktion ist wirksam bei der Aufrechterhaltung des Blutvolumens, erhöht aber nicht den onkotischen Druck.

Wie wirken Plasmavolumenexpander?

Plasmavolumenexpander erhöhen den onkotischen Druck im intravaskulären Raum. Wasser wandert aus den interstitiellen Räumen in den intravaskulären Raum, wodurch sich das zirkulierende Blutvolumen erhöht. Dieses erhöhte Volumen führt zu einem Anstieg des zentralvenösen Drucks, des Herzzeitvolumens, des Schlagvolumens, des Blutdrucks, der Harnausscheidung und der Kapillardurchblutung sowie zu einer Abnahme der Herzfrequenz, des peripheren Widerstands und der Blutviskosität.

Schlüsselfunktionen

Die Verabreichung eines Volumens von 25%iger Albuminlösung bewirkt, dass innerhalb von 15 Minuten das Dreieinhalbfache des verabreichten Volumens in den Kreislauf aufgenommen wird. Eine einmalige Infusion von Dextran 40 erhöht das zirkulierende Blutvolumen innerhalb weniger Minuten auf ein Maximum, doch lässt die Wirkung nach, da es sich schneller abbaut als Dextran 70 oder 75, das sein maximales Volumen innerhalb einer Stunde erreicht, dieses aber länger beibehält. Hetastärke (veretherte Stärke) bewirkt eine Volumenexpansion, die geringfügig größer ist als die verabreichte Menge, wobei die maximale Expansion innerhalb von Minuten eintritt. Bei all diesen Produkten hält die Volumenexpansion etwa 24 Stunden an.

Dextran 40 verbessert im Gegensatz zu den Dextranprodukten mit höherem Molekulargewicht die Mikrozirkulation auch unabhängig von seiner volumenexpandierenden Wirkung. Der genaue Mechanismus dieser Wirkung ist nicht bekannt, es wird jedoch angenommen, dass sie durch die Minimierung der Erythrozytenaggregation und/oder die Verringerung der Blutviskosität zustande kommt.

Dextran wird klinisch zur Prophylaxe von Venenthrombosen und Lungenembolien bei Patienten eingesetzt, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen, der ein hohes Risiko für thromboembolische Komplikationen birgt.

Die Hauptmerkmale von Kristalloiden sind, dass sie eine intravaskuläre Halbwertszeit von 30 bis 60 Minuten haben und in Mengen verabreicht werden müssen, die dem Dreifachen des verlorenen Volumens entsprechen. Kolloide wie Haemaccel halten mehrere Stunden an und ersetzen das verlorene Blutvolumen im Verhältnis eins zu eins.

Welcher Plasmaexpander ist der beste?

Einige Kliniker haben eine starke Meinung über die Vor- und Nachteile der Verwendung eines kristalloiden gegenüber einem kolloiden Plasmaexpander. In einer Studie an 26 A&E-Patienten mit Hypovolämie und septischem Schock wurden die hämodynamischen und respiratorischen Auswirkungen von normaler Kochsalzlösung (NS), Albumin und Hetastärke verglichen (Rackow et al., 1983). Die Patienten erhielten ausreichend Plasmaexpander, um einen angestrebten zentralvenösen Druck zu erreichen.

Bei der Verwendung von NS wurde im Vergleich zu Albumin und Hetastärke ein etwa zwei- bis viermal größeres Flüssigkeitsvolumen benötigt. Zu den einzigen hämodynamischen Unterschieden gehörte ein größerer Anstieg des Herzzeitvolumens in der Albumin- und Hetastärkegruppe im Vergleich zur NS-Gruppe.

Der kolloidosmotische Druck sank in der NS-Gruppe unter den Ausgangswert, was insofern interessant ist, als dies zu ernsthaften Problemen führen könnte, insbesondere wenn eine der beiden Funktionen beeinträchtigt ist, was zu einer höheren Inzidenz von Lungenödemen in der NS-Gruppe im Vergleich zu den anderen Gruppen führte.

Beide Albumin- und Hetastärkegruppen behielten den kolloidosmotischen Druck im Vergleich zum Ausgangswert bei oder erhöhten ihn. Im Allgemeinen gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Albumin- und Hetastärkegruppen.

Potenzielle Komplikationen

Schwestern und Pfleger, die eine Infusion von Plasmaexpandern beaufsichtigen, müssen sich der möglichen Komplikationen bewusst sein. Anaphylaxie-Reaktionen können bei Hetastärke, Albumin oder einem der Dextranpräparate auftreten. Dextran wird von einem Bakterium, Leuconostoc mesenteroides, produziert, was zu seiner Antigenität beiträgt. Verbesserte Zubereitungsmethoden haben jedoch dazu geführt, dass das Auftreten von Überempfindlichkeitsreaktionen zurückgegangen ist. Von den Dextranprodukten hat Dextran 40 ein geringeres Potenzial, eine unerwünschte Reaktion hervorzurufen. Das Risiko der Antigenität ist bei Hetastärke geringer als bei Dextran. Bei Albumin sind anaphylaktische Reaktionen bei hohen Dosen oder wiederholter Verabreichung wahrscheinlicher als bei niedrigen Dosen.

Bei allen Produkten sollte der Patient während der ersten Minuten der Verabreichung genau beobachtet werden. Zu den allergischen Reaktionen gehören Urtikaria, Nasenverstopfung, Keuchen, Engegefühl in der Brust, Übelkeit und Erbrechen, periorbitale Ödeme und Hypotonie, die leicht oder schwer sein können. Die Therapie mit Volumenexpandern sollte bei den ersten Anzeichen einer allergischen Reaktion abgebrochen werden.

Stoffe mit einem Molekulargewicht von 50.000 Dalton oder weniger können vom Glomerulus gefiltert werden, so dass Dextran 40 eine Nierenschädigung verursachen kann, wenn der tubuläre Fluss vermindert ist. Dextran 40 wird schnell mit dem Urin ausgeschieden, wodurch sich die Viskosität und das spezifische Gewicht des Urins erhöhen. Patienten mit vermindertem Urinfluss sind besonders anfällig für eine tubuläre Stase und Verstopfung, so dass die Aufrechterhaltung der Flüssigkeitszufuhr von entscheidender Bedeutung ist. Eine Niereninsuffizienz tritt bei Dextran 70 oder 75 nicht auf, doch müssen Zu- und Abfluss überwacht werden, da eine Volumenüberlastung zu kardiovaskulären Effekten führen kann, ebenso wie eine Flüssigkeitsüberlastung mit einem Kristalloid.

Eine übermäßige Verabreichung von Albumin, Dextran oder Hetastärke kann zu Herzversagen, Lungenödemen und peripheren Ödemen der unteren Extremitäten, Bluthochdruck oder Tachykardie führen. Konzentrationen in der Plasmaproteinfraktion können eine höhere Inzidenz von Hypotonie verursachen. Das Pflegepersonal muss den hämodynamischen Zustand der Patienten überwachen.

Bei akut erkrankten Patienten müssen unter Umständen andere Messungen als der zentralvenöse Druck, z. B. Herzzeitvolumenstudien, durchgeführt werden. Der Flüssigkeitshaushalt muss möglicherweise in Verbindung mit einer inotropen/kardiosupportiven medikamentösen Therapie aufrechterhalten werden.

Blutungen sind ein ernstes Problem bei der Hetastärke-Therapie. Hetastärke scheint die Gesamtplättchenzahl zu beeinträchtigen, und eine Hämodilution kann dies noch verstärken. Eine verlängerte Blutungszeit, partielle Thromboplastinzeit und Prothrombinzeit können als vorübergehende unerwünschte Wirkung auftreten. Bei Volumina von weniger als 1.500 ml sind die Auswirkungen auf die Gerinnung jedoch gering.

Schlussfolgerung

Um intravenöse Therapien verabreichen zu können, muss die Pflegekraft über gründliche Kenntnisse der Prinzipien und ihrer Anwendung verfügen. Intravenöse Medikamente sollten niemals ohne vollständige Kenntnis der Sofort- und Spätfolgen, der Toxizität und der pflegerischen Auswirkungen verabreicht werden (UKCC, 1992). Nur durch ständige Aktualisierung und Überprüfung der Praxis kann sich die Pflegekraft zu einer sicheren Fachkraft entwickeln.