Alai

1Einleitung

Blutungen komplizieren häufig den klinischen Verlauf der Zirrhose. Der häufigste und potenziell lebensbedrohliche Ort von Blutungen ist der Gastrointestinaltrakt. Sie können aus einer Vielzahl von Läsionen resultieren, darunter gastroösophageale Varizen und portale hypertensive Gastropathie oder andere Läsionen, die in der Allgemeinbevölkerung auftreten, wie Ösophagitis, Mallory-Weiss-Risse und peptische Ulkuskrankheit. Die Sterblichkeitsrate im Zusammenhang mit gastrointestinalen Blutungen ist hoch; bis zu 30 % der anfänglichen Varizenblutungen enden tödlich. Bei Patienten mit Zirrhose können auch Haut- oder Schleimhautblutungen auftreten, darunter Blutergüsse, Purpura, Epistaxis, Zahnfleischbluten, Menorrhagie und Blutungen im Zusammenhang mit invasiven Eingriffen wie der Leberbiopsie. Lange Zeit ging man davon aus, dass dieses erhöhte Blutungsrisiko mit erworbenen hämostatischen Störungen bei Zirrhotikern zusammenhängt. Tatsächlich synthetisiert die Leber fast alle Gerinnungsfaktoren mit Ausnahme von Faktor VIII. Es wurde angenommen, dass die verminderte Synthese von Gerinnungsfaktoren für abnormale konventionelle Labortests zur Erforschung der globalen Gerinnungsaktivierung, wie die Prothrombinzeit (PT) und das aktivierte partielle Thromboplastin (aPTT), verantwortlich ist. Es wurde jedoch festgestellt, dass viele Zirrhosepatienten trotz verlängerter PT und aPTT auch nach einer Leberbiopsie oder anderen potenziell hämorrhagischen Eingriffen keine Blutungen haben. Außerdem kommt es bei einigen Zirrhotikern trotz abnormaler konventioneller Labortests zu thromboembolischen Ereignissen. Bislang haben nur wenige Studien die Auswirkungen von Gerinnungsstörungen auf das Blutungsrisiko bei Zirrhotikern untersucht.

Die vorliegende Studie zielt darauf ab, den Zusammenhang zwischen hämostatischen Störungen und dem Blutungsrisiko bei Zirrhotikern zu bewerten, indem das hämostatische Gleichgewicht bei Zirrhotikern mit und ohne Blutungen im Vergleich zu Kontrollen untersucht wird.

2Materialien und Methoden

Die Studie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes durchgeführt und von der örtlichen Ethikkommission genehmigt. Alle Patienten gaben vor der Aufnahme in die Studie ihre informierte Zustimmung.

2.1Patientenpopulation und Studiendesign

Einundfünfzig zirrhotische Patienten bildeten die Gruppe der Fälle und 50 gesunde Kontrollen, die hinsichtlich Alter und Geschlecht gematcht waren, wurden in eine Querschnittsstudie aufgenommen. Die Daten zu den Blutungsepisoden, den Merkmalen der Zirrhose und der Medikation wurden den Krankenakten entnommen. Der Schweregrad der Zirrhose wurde anhand des Child-Turcotte-Pugh-Scores geschätzt. Patienten, die innerhalb von 2 Monaten vor oder nach der Aufnahme in die Studie Blutungen hatten, wurden identifiziert. Für jeden dieser Patienten wurden Ort und Schweregrad der Blutung bestimmt. Patienten, bei denen eine Blutung mit Deglobulisierung (Abfall des Hämoglobins um 2 g/dl oder mehr) auftrat und die eine Transfusion benötigten oder nicht, wurden als Patienten mit schweren Blutungen eingestuft. Ausschlusskriterien waren ein hepatozelluläres Karzinom oder eine andere bösartige Erkrankung, eine bakterielle Infektion, eine chronisch entzündliche Erkrankung, ein nephrotisches Syndrom, Nierenversagen, bekannte vererbte Gerinnungsanomalien und die Einnahme von gerinnungshemmenden oder plättchenhemmenden Medikamenten. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: Zur (H+)-Gruppe gehörten Patienten, bei denen Blutungsepisoden auftraten, zur (H-)-Gruppe Patienten, bei denen dies nicht der Fall war.

2.2Blutentnahme

Die Blutprobe wurde durch Venenpunktion in Kunststoffröhrchen entnommen, die 3,2 % Natriumcitrat als Antikoagulans im Verhältnis von einem bis neun Teilen Antikoagulans/Blut enthielten. Schlechtes Thrombozytenplasma (PPP) wurde nach einer doppelten Zentrifugation des Blutes bei 2500×g für 15 Minuten gewonnen. Das PPP wurde aliquotiert und bis zur Durchführung der Gerinnungstests bei -80°C eingefroren.

2.3Laboruntersuchungen2.3.1Konventionelle Laboruntersuchungen

Die Prothrombinzeit (PT) und die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) wurden mit dem humanen Thromboplastin (Neoplastin, STAGO) bzw. dem automatischen APTT-Reagenz (APTT, STAGO) gemessen. Das Fibrinogen wurde mit (STA-Fibrinogen, STAGO) gemessen.

2.3.2Pro- und Antikoagulanzfaktoren

Die Aktivitäten der Pro- und Antikoagulanzfaktoren wurden als funktionelle Aktivitäten mit STAGO-Reagenzien bestimmt: Faktor VIII- und XII-Aktivitäten wurden mit standardmäßigen aPTT-basierten Gerinnungstests gemessen (jeweils mit DEFICIENT VIII und IMMUNODEF XII). Die Aktivitäten von Faktor VII, Faktor V und Faktor II wurden mit PT-basierten Gerinnungstests gemessen (jeweils mit DEFICIENT VII, DEFICIENT V und IMMUNODEF II). Die Aktivitäten von Protein C (PC) und Protein S (PS) wurden mit Gerinnungstests (STACLOT PC und STACLOT PS) gemessen. Die Antithrombin (AT)-Aktivität wurde mit einem chromogenen Assay (STACHROM AT) bestimmt. Alle Tests wurden auf STA COMPACT MAX (STAGO; Asnières Frankreich) durchgeführt. Die Thrombozytenzählung wurde auf dem Hämatologie-Analysegerät (SYSMEX XT 2000i; Cobe, Japan) durchgeführt.

2.3.3Thrombinbildung

Die Thrombinbildung (TG) wurde mittels einer kalibrierten automatisierten Thrombinmethode (Thrombiniscope-Thermosystem) gemessen. Die Gerinnung wurde im PPP nach Zugabe von Gewebefaktor 1pmol/L und Phospholipiden (PPP-Reagenz low-STAGO) in zwei Schritten ausgelöst: in Abwesenheit und in Gegenwart von Protein-C-Aktivator (PROTAC; STACLOT PC STAGO). Die Registrierung des im Laufe der Zeit gebildeten Thrombins erfolgte mit einem fluorogenen Substrat (FLUCAT, STAGO). Das TG wurde als endogenes Thrombinpotential (ETP) in nmol×min ausgedrückt.

2.3.4Hämostatisches Gleichgewicht

Das hämostatische Gleichgewicht wurde anhand des Verhältnisses von prokoagulierendem zu antikoagulierendem Faktor und des ETP-Verhältnisses mit/ohne PC-Aktivator bewertet.

2.4Statistische Analyse

Zur Analyse der Daten wurde die Software Statistical Package for Social Science (SPSS) Version 21.0 (IBM Corp., Armonk, New York, USA) verwendet. Die Daten wurden als Mittelwert und Prozentsatz zusammengefasst. Die Studiengruppen wurden mit dem χ2-Test für qualitative Variablen verglichen. Student’s t und ANOVA-Tests wurden für die Analyse parametrischer Daten verwendet. Mann-Whitney-U- und Kruskal-Wallis-H-Tests wurden für die Analyse nicht-parametrischer Daten verwendet. p-Wert kleiner oder gleich 0,05 wurde als signifikant angesehen.

3Ergebnisse

Das Durchschnittsalter der Patienten bei Aufnahme in die Studie betrug 57,8 Jahre (16-91 Jahre). Das Durchschnittsalter bei der Diagnose der Zirrhose lag bei 55 Jahren (6-88 Jahre). Es handelte sich um 24 Männer und 27 Frauen. Hauptursache der Zirrhose war eine Virushepatitis (64,7 %). Die Patienten wurden nach dem Child-Pugh-Score eingeteilt: 14 Patienten (27,5 %) in Klasse A, 22 Patienten (43,2 %) in Klasse B und 15 Patienten (29,3 %) in Klasse C. (In der Gruppe H+ befanden sich 9 Patienten (17,6 %). Bei den Blutungsepisoden handelte es sich um Varizenblutungen (n=6), gastrointestinale Blutungen infolge von Magen- (n=1) und Zwölffingerdarmgeschwüren (n=1) sowie Gingivorrhagie (n=1). Die Blutungen wurden bei 6 Patienten als leicht bis mittelschwer und bei 3 weiteren als schwer eingestuft. Beide Patientengruppen waren in Bezug auf Alter, Geschlecht und Child-Pugh-Score vergleichbar.

Bei den Kontrollen traten innerhalb von 2 Monaten vor oder nach dem Einschluss keine Blutungsepisoden auf.

3.1Konventionelle Labortests

Es gab keinen signifikanten Unterschied in den Mittelwerten von PT, aPTT und Fibrinogen zwischen (H+) und (H-) Gruppen. Die Thrombozytenzahl war bei (H+)-Patienten signifikant niedriger als bei (H-)-Patienten (p=0,01) (Tabelle 1).

3.4.2ETP-Verhältnis

ETP-Verhältnis mit/ohne PC-Aktivator war bei (H+) Patienten signifikant höher als bei Kontrollen (0.97 vs. 0,51; p=0,017) (Abb. 1A).

Es gab jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den Patientengruppen in Bezug auf das ETP-Verhältnis (Abb. 1B).

4Diskussion

Die aktuelle Studie zeigte, dass das hämostatische Gleichgewicht, das anhand des Verhältnisses von gerinnungsfördernden zu gerinnungshemmenden Faktoren und des ETP-Verhältnisses mit/ohne PC-Aktivator ermittelt wurde, selbst bei zirrhotischen Patienten, die Blutungen hatten, für einen Zustand der Hyperkoagulabilität sprach. Beim Vergleich beider Patientengruppen bildeten zirrhotische Patienten, die Blutungen hatten, etwa gleich viel Thrombin wie Patienten, die keine Blutungen hatten. Unseres Wissens gibt es keine veröffentlichten Studien, in denen die Bedeutung des Thrombinbildungstests für die Bewertung des Blutungsrisikos bei Zirrhose untersucht wurde.

Die wichtigste Einschränkung dieser Studie ist jedoch die geringe Zahl der zirrhotischen Patienten, bei denen es zu Blutungen kam.

Die Blutungsneigung bei zirrhotischen Patienten, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung, wurde durch viele klinische Beobachtungen bestätigt. Die wichtigsten hämorrhagischen Ereignisse bei diesen Patienten sind die Ruptur von Ösophagusvarizen und die portale hypertensive Gastropathie. Blutungen können auch durch dieselben Läsionen wie in der Allgemeinbevölkerung auftreten, z. B. durch peptische Ulzera, Epistaxis, Gingivorrhagie, Blutergüsse oder invasive Eingriffe. In unserer Studie war die Varizenblutung die häufigste Blutungsquelle, da sie bei zwei Dritteln der Patienten auftrat.

Historisch wurde angenommen, dass hämostatische Anomalien aufgrund von Leberversagen, wie z. B. eine verlängerte PT und aPTT, Blutungsstörungen widerspiegeln, die bei zirrhotischen Patienten häufig auftreten. Daher wurde der PT-Wert häufig mit gefrorenem Frischplasma vor einer Leberbiopsie oder anderen potenziell hämorrhagischen Eingriffen korrigiert.

In der vorliegenden Studie gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen Patienten, bei denen Blutungen auftraten, und solchen, bei denen dies nicht der Fall war, was die mittleren PT- und aPTT-Werte betraf. Unsere Ergebnisse stehen im Einklang mit den Ergebnissen zahlreicher Arbeiten, die darauf hinweisen, dass diese konventionellen Tests nicht so gut geeignet sind, Blutungen bei erworbenen im Vergleich zu angeborenen Koagulopathien vorherzusagen. Tatsächlich fanden Segal et al. keine Hinweise darauf, dass eine verlängerte PT Blutungen bei invasiven diagnostischen Verfahren vorhersagen kann. Darüber hinaus stellte Tripodi fest, dass paradoxerweise zirrhotische Patienten mit nahezu normalem PT bluten können, während dies bei Patienten mit relativ abnormalem PT in der Regel nicht der Fall ist. Die mangelnde Blutungsvorhersagekraft lässt sich am besten dadurch erklären, dass der PT nur die prokoagulierende, nicht aber die antikoagulierende Aktivität (PC, PS, AT) widerspiegelt. Da sowohl die gerinnungsfördernden als auch die gerinnungshemmenden Faktoren bei Zirrhose vermindert sind, können PT und aPTT nicht das Gleichgewicht zwischen gerinnungsfördernden und gerinnungshemmenden Faktoren darstellen.

In Bezug auf die in der vorliegenden Studie ermittelte Thrombozytenzahl hatten Patienten, bei denen Blutungen auftraten, signifikant niedrigere Werte als Patienten, bei denen dies nicht der Fall war (p=0,01). Unsere Ergebnisse stimmen mit denen von El Bokl et al. überein, wo festgestellt wurde, dass die Thrombozytenzahl bei Zirrhotikern mit Hämatemesis und Meläna signifikant niedriger war als bei Patienten, die keine Blutungen hatten (p

0,0001). Diese Ergebnisse könnten durch die zahlreichen quantitativen und qualitativen Veränderungen, die die Blutplättchen bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung beeinträchtigen können, unterstützt werden. Eine vermehrte Sequestrierung von Thrombozyten in der Milz, verursacht durch portale Hypertension, und eine verminderte Thrombopoietin-Produktion durch die kranke Leber sind die Hauptmechanismen der Thrombozytopenie bei Zirrhotikern. Neben der Thrombozytopenie wurde auch eine gestörte Thrombozytenfunktion festgestellt, da die Adhäsion, die Aggregation und die Fähigkeit, die Thrombinbildung zu unterstützen, bei zirrhotischen Patienten beeinträchtigt sind. Diese Erkenntnisse wurden durch mehrere klinische Beobachtungen gestützt, die zeigten, dass eine Thrombozytenzahl von 3 mit einem deutlich erhöhten Blutungsrisiko bei invasiven Eingriffen verbunden war. Somit scheint die Thrombozytenzahl bei der Beurteilung des Blutungsrisikos zuverlässiger zu sein als andere konventionelle hämostatische Tests (TP oder aPTT). Obwohl es keine prospektiven Studien gibt, die den Schwellenwert der Thrombozytenzahl für eine prophylaktische Transfusion bei zirrhotischen Patienten bestimmen, empfehlen die AASLD-Leitlinien für die Leberbiopsie, eine Thrombozytentransfusion vor der Leberbiopsie bei einer Thrombozytenzahl von 3 (Klasse I Stufe C) in Betracht zu ziehen.

In der aktuellen Studie gab es keinen Unterschied zwischen (H+) und (H-) Patienten in Bezug auf den Plasmafibrinogenspiegel. Siddiqui et al. fanden jedoch eine signifikante Korrelation zwischen einem verminderten Fibrinogenspiegel und gastrointestinalen Blutungen bei Zirrhotikern (RR=1,47; 95% CI, 0,64-3,35) .

Es wird angenommen, dass eine Hypofibrinogenämie, die häufig bei Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose auftritt, das Blutungsrisiko erhöht, da Fibrinogen sowohl als Vorläufer von Fibrin als auch als Mediator der Thrombozytenaggregation dient. Das Blutungsrisiko gilt als besonders hoch, wenn der Fibrinogenspiegel unter 1 g/L liegt. In der vorliegenden Studie könnten unsere Ergebnisse hinsichtlich des Fibrinogenspiegels dadurch erklärt werden, dass die Mehrheit der Patienten eine stabile Lebererkrankung hatte.

In der vorliegenden Studie waren die gerinnungsfördernden (II, V, VII und XII) und gerinnungshemmenden Faktoren (PC, PS und AT) bei Zirrhosepatienten, die Blutungen hatten, deutlich niedriger als bei den Kontrollen. Allerdings war FVIII in der ersten Gruppe deutlich erhöht. Mehrere frühere Studien stimmten mit unseren Ergebnissen überein, unabhängig vom Blutungs- oder Thrombosestatus der Zirrhosepatienten.

Beim Vergleich von (H+) und (H-) Patienten wurde kein Unterschied in den Spiegeln der gerinnungsfördernden und gerinnungshemmenden Faktoren festgestellt. In Übereinstimmung mit unseren Ergebnissen zeigten El Bokl et al. keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Patientengruppen hinsichtlich des FVIII-Spiegels. Paradoxerweise war jedoch der PC-Wert bei zirrhotischen Patienten, bei denen Blutungen auftraten, signifikant niedriger als bei denen, bei denen dies nicht der Fall war (36,4 % vs. 65 %; p=0,018). Diese Ergebnisse legen nahe, dass Blutungen bei Zirrhotikern nicht mit den Plasmaspiegeln der Gerinnungsfaktoren zusammenhängen. In der Tat sprechen randomisierte kontrollierte Studien gegen die Wirksamkeit der Infusion von rekombinantem aktiviertem Faktor VII bei der Kontrolle von Blutungen aus Varizen oder während der Hepatektomie.

In der vorliegenden Studie waren hinsichtlich des hämostatischen Gleichgewichts die Verhältnisse von VIII zu gerinnungshemmenden Faktoren (VIII/PC; VIII/PS und VIII/AT), VII/PC und XII/PC bei (H+) Patienten signifikant höher als bei den Kontrollen. Alle anderen Verhältnisse waren bei (H+)-Patienten und Kontrollen ungefähr gleich hoch. In ähnlicher Weise haben frühere Studien gezeigt, dass das Verhältnis von gerinnungsfördernden zu gerinnungshemmenden Faktoren (II/PC, V/PC, VIII/PC und VIII/AT) bei Zirrhotikern signifikant höher war als bei Kontrollpersonen.

In der aktuellen Studie waren alle Verhältnisse von gerinnungsfördernden zu gerinnungshemmenden Faktoren bei beiden Patientengruppen gleich hoch. El Bokl et al. zeigten jedoch paradoxerweise einen signifikant höheren FVIII/PC-Wert bei Zirrhotikern, die Blutungen hatten, als bei Patienten, die keine Blutungen hatten.

In Bezug auf die Thrombinbildung, die in der aktuellen Studie untersucht wurde, gab es keinen Unterschied zwischen den Kontroll- und Patientengruppen.

Nach der Aktivierung von PC war das ETP-Verhältnis bei (H+)-Patienten signifikant höher als bei den Kontrollen (p=0,017). Diese Ergebnisse stimmen mit denen von Tripodi et al. überein, die auf eine Resistenz gegenüber der gerinnungshemmenden Wirkung von aktiviertem PC bei Zirrhotikern hinweisen. Dieser „Hyperkoagulabilitätsstatus“ könnte sogar eine Schutzwirkung gegen Blutungen bei zirrhotischen Patienten haben. Im gleichen Zusammenhang erreichte das ETP-Verhältnis zwischen beiden Patientengruppen keine statistische Signifikanz. Dieses Ergebnis liefert ein zusätzliches Argument gegen die traditionelle Annahme, dass Gerinnungsstörungen bei zirrhotischen Patienten Prädiktoren für Blutungen sind.

Es scheint, dass gastrointestinale Blutungen durch hämodynamische Veränderungen im Zusammenhang mit portaler Hypertension erklärt werden können. Eine fortgeschrittene Lebererkrankung, große Varizen, Varizenwandspannung und das Vorhandensein einer roten Wandmarkierung wurden als Risikofaktoren für Varizenblutungen bei Zirrhotikern genannt. Endotheliale Dysfunktionen, bakterielle Infektionen und Nierenversagen können ebenfalls zu gastrointestinalen Blutungen beitragen. Andere Blutungsereignisse wie Epistaxis, Gingivorrhagie und Blutergüsse lassen sich durch Thrombozytopenie erklären, die wiederum hauptsächlich auf portale Hypertension zurückzuführen ist.

Bevor wir zum Schluss kommen, sei darauf hingewiesen, dass bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung Vitamin-K-Mangel einer der Hauptfaktoren ist, der zu den oben beschriebenen Gerinnungsstörungen führt. Ein Vitamin-K-Mangel kann nicht nur zu einer verminderten Synthese von Gerinnungsfaktoren führen, sondern auch zur Bildung von untercarboxylierten Vorläufern dieser Proteine, die funktionell inaktiv sind. Diese Proteine sind als durch Vitamin-K-Mangel induzierte Proteine (PIVKA) bekannt, wie z. B. das untercarboxylierte Prothrombin (PIVK-II), das nachweislich von hepatozellulären Karzinomzellen bei zirrhotischen Patienten sezerniert wird. Obwohl in einigen früheren Studien berichtet wurde, dass die Verabreichung von Vitamin K bei solchen Patienten keine Verbesserung der Gerinnungsstörungen bewirkte, sind die Daten bezüglich der Empfindlichkeit von untercarboxyliertem Prothrombin noch widersprüchlich. Daher könnte man spekulieren, dass es wahrscheinlich ratsam wäre, bei zirrhotischen Patienten kein Vitamin K zu verabreichen, um einen signifikanten Abfall des Wertes von untercarboxyliertem Prothrombin zu verhindern, der bei solchen Patienten eine Rolle bei der Frühdiagnose des hepatozellulären Karzinoms spielen könnte .

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass unsere Ergebnisse zwar aufgrund der geringen Anzahl von (H+)-Patienten mit Vorsicht zu interpretieren sind, jedoch das Konzept unterstützen, dass abnormale konventionelle Labortests wie verlängerte PT und aPTT nicht mit dem Blutungsrisiko bei zirrhotischen Patienten korrelieren. Allerdings scheint die Thrombozytenzahl ein besserer Prädiktor für Blutungen zu sein als PT und aPTT. Das hämostatische Gleichgewicht verschiebt sich auch bei Zirrhotikern mit Blutungen in Richtung Hyperkoagulabilität. Wir vermuten, dass gastrointestinale Blutungen bei diesen Patienten vor allem hämodynamisch bedingt sind und auf eine portale Hypertension zurückzuführen sind. In weiteren Studien sollte auch das fibrinolytische System berücksichtigt werden. In der Tat wurde in einigen Fällen eine Hyperfibrinolyse als Ursache für Blutungen bei Zirrhosepatienten beschrieben, obwohl dieses Konzept umstritten bleibt.AbkürzungenETP

endogenes Thrombinpotential

PC

Protein C

PT

Prothrombinzeit

aPTT

aktiviertes partielles Thromboplastin

PPP

armes Thrombozytenplasma

PS

Protein S

AT

Antithrombin

TG

Thrombingenerierung

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Beiträge der Autoren

Asma Labidi, Hela Baccouche, Monia Fekih und Neila BenRomdhane haben die Studie entworfen.

Hela Baccouche führte die biologischen Tests durch.

Asma Labidi und Hela Baccouche analysierten die Daten.

Asma Labidi schrieb das Manuskript mit der Unterstützung von Hela Baccouche.

Alle Autoren diskutierten die Ergebnisse und trugen zum endgültigen Manuskript bei.

Interessenkonflikt

Keiner.

Informierte Zustimmung

Alle Patienten gaben ihre informierte Zustimmung zur Veröffentlichung der Falldetails.