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KLINISCHE MERKMALE

Viele vererbte Myopathien (z. B. die Muskeldystrophien) sind durch eine sehr selektive Beteiligung bestimmter Muskeln gekennzeichnet, wobei körperlich benachbarte Muskeln in unterschiedlichem Maße betroffen sind. So sind bei der fazioskapulohumeralen Muskeldystrophie die periskapulären und humeralen Muskeln (d. h. Bizeps und Trizeps) von der proximalen Schwächung der oberen Gliedmaßen betroffen, während der Deltamuskel verschont bleibt. Sogar innerhalb eines Muskels kann es zu einer differenzierten Beteiligung kommen, so dass bei mehreren Gliedergürtel-Muskeldystrophien sowohl Atrophie- als auch Hypertrophiebereiche im Quadrizeps auftreten können. Diese Selektivität, die für den entsprechend erfahrenen Kliniker ein leistungsfähiges Diagnoseinstrument darstellt, ist kein Merkmal von DM oder PM, sondern zeigt sich in vielen Fällen von IBM.

Bei DM und PM ist, wie bei so vielen erworbenen Myopathien (z. B. endokrinen und medikamentösen Myopathien), das charakteristische Merkmal ein allgemeiner proximaler Muskelschwund und eine Schwäche, wobei die Beckengürtelmuskulatur fast immer stärker betroffen ist als die Schultergürtelmuskulatur (eine Schwäche des Schultergürtels ist ungewöhnlich). Zu den typischen Symptomen gehören Schwierigkeiten beim Treppensteigen und beim Aufstehen von einem niedrigen Stuhl sowie Schwierigkeiten bei Tätigkeiten in und über Schulterhöhe, z. B. bei der Körperpflege und beim Heben von Gegenständen in Regale. Die distale Schwäche tritt erst spät auf und ist nie so schwerwiegend wie die proximale Schwäche.

Im Gegensatz dazu zeigt die IBM oft eine bemerkenswert selektive Muskelbeteiligung, wobei das charakteristischste Muster der Schwund und die Schwäche des Quadrizeps (und mit ziemlicher Sicherheit die häufigste Ursache für das, was früher „isolierte Quadrizeps-Myopathie“ genannt wurde) und der langen Fingerbeuger ist. Die klinischen Folgen sind Stürze, die durch das Nachgeben der Knie verursacht werden, und Griffschwäche. Mit anderen Worten: Die grundlegendsten Funktionen der unteren bzw. oberen Gliedmaßen sind beeinträchtigt, und die Krankheit kann zu einer tiefgreifenden Funktionsbehinderung führen. Wir haben noch keine befriedigenden mechanischen Hilfsmittel oder andere Ansätze gefunden, um diese Probleme zu lösen.

Zusätzlich zu diesen allgemeinen Beobachtungen über das Muster der Muskelbeteiligung hat jede Krankheit auch zusätzliche klinische Merkmale und Assoziationen.

Dermatomyositis

DM kann alle Altersgruppen betreffen, aber die Krankheit bei Kindern unterscheidet sich etwas von der bei Erwachsenen; allgemeines Elend statt offensichtlicher Schwäche kann das auffällige Merkmal sein, subkutane Verkalkung ist häufiger, das Gesicht kann gerötet sein, ohne die spezifischeren Merkmale des Ausschlags bei Erwachsenen, und der Darm kann betroffen sein. Assoziierte bösartige Erkrankungen im Kindesalter sind selten.

Bei Erwachsenen verläuft die Krankheit in der Regel subakut mit Symptomen, die sich über mehrere Wochen entwickeln, seltener kann sie jedoch sehr akut mit weit verbreiteten Muskel- und Unterhautödemen auftreten. Bei Patienten mit schwerer Erkrankung kann es zu einem Atemstillstand kommen. Dysphagie mit Aspirationsgefahr ist bei schwerer Erkrankung ebenfalls häufig.

Etwa 20 % der Fälle, mehr in der älteren Bevölkerung, sind mit einem zugrunde liegenden Malignom verbunden, und wie bei anderen paraneoplastischen Erkrankungen kann sich das Neoplasma erst einige Zeit (möglicherweise 2-3 Jahre) nach dem ersten Auftreten zeigen. Anders als z. B. beim Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom besteht keine enge Assoziation mit einer bestimmten Stelle oder einem bestimmten Tumortyp.

Der Hautausschlag ist bei den meisten Patienten offensichtlich und oft das erste Symptom. Er kann gänzlich fehlen (Dermatomyositis sine dermatitis), wobei die Diagnose dann auf den charakteristischen Muskelbiopsiebefunden bei DM beruht, er kann flüchtig und eher unspezifisch sein (z. B. Erythem im Gesicht oder auf der Brust) oder bei dunkelhäutigen Personen schwer zu erkennen sein (und es ist zu beachten, dass die Inzidenz von DM bei Personen afro-karibischer Herkunft höher ist). Dermatologen können DM ohne offensichtliche Muskelschwäche (Dermatomyositis sine myositis) feststellen, aber bei den meisten dieser Patienten zeigt eine Muskelbiopsie charakteristische Anomalien.

Der Ausschlag weist viele Ähnlichkeiten mit dem des systemischen Lupus erythematodes auf, und tatsächlich gibt es gemeinsame pathologische Merkmale, einschließlich des Vorhandenseins von wellenförmigen Tubuli in den Kapillarendothelzellen. Beide weisen eine Lichtempfindlichkeit auf. Zu den typischen kutanen Merkmalen des DM gehören Erytheme auf den lichtexponierten Wangen (malare Verteilung), der oberen vorderen Brust (V-Zeichen), der oberen hinteren Brust (Schal-Zeichen) und den Knöcheln. Die Augenlider können ödematös sein und eine violette (heliotrope) Verfärbung aufweisen, aber dies ist ein weniger konstantes Merkmal als die weniger spezifischen Erytheme und die Handzeichen. Neben dem Erythem kann ein schuppiger Ausschlag (Gottron-Zeichen) über den Fingerknöcheln auftreten, wobei die Phalangen verschont bleiben. An der Basis der Fingernägel können erweiterte Kapillaren zu sehen sein. Ein trockenes, rissiges Aussehen der Hände wird als „Mechanikerhände“ bezeichnet; es ist oft, aber nicht immer, mit dem Vorhandensein von Anti-Synthetase-Antikörpern, einschließlich Anti-Jo-1, verbunden.

Interstitielle Lungenerkrankungen treten bei etwa 10 % auf und sind gelegentlich das Problem. Hier besteht ein enger Zusammenhang mit dem Vorhandensein von Anti-Synthetase-Antikörpern, insbesondere Anti-Jo-1. Sie kann möglicherweise mit einer Methotrexat-induzierten Pneumonitis verwechselt werden, wenn dieses Medikament zur Behandlung der Myositis eingesetzt wird. Insbesondere bei schwerer akuter Erkrankung können Myokarditis und Erregungsleitungsanomalien beobachtet werden. Morbidität und Mortalität bei DM beziehen sich hauptsächlich auf interstitielle Lungenerkrankungen, Myokardbeteiligung und die Komplikationen der Ateminsuffizienz als Folge der Atemmuskelschwäche.

Polymyositis

Die Entwicklung der Schwäche ist langsamer als bei DM, typischerweise über Monate, aber im Allgemeinen schneller als bei IBM. Dysphagie und Gesichtsschwäche sind ungewöhnlich. Es handelt sich um eine Erkrankung des Erwachsenenalters. Es ist ungewiss, ob PM mit Malignität assoziiert ist, aber wenn dies der Fall ist, ist die Verbindung weniger stark als bei DM, und nach den derzeitigen Erkenntnissen ist eine umfassende Suche nach einer zugrunde liegenden Malignität nicht gerechtfertigt. Die Ungewissheit ist darauf zurückzuführen, dass in früheren Studien veraltete Kriterien zur Unterscheidung zwischen PM und DM verwendet wurden.

PM ist nie mit den Hautmerkmalen von DM verbunden. Wie bei DM ist die interstitielle Lungenerkrankung mit Anti-Jo-1 und anderen myositis-spezifischen Antikörpern verbunden. Es kann zu einer Myokardbeteiligung kommen.

Eine „reine“ PM ist selten, aber wie unten erwähnt, kann eine PM mit anderen Manifestationen einer Bindegewebserkrankung verbunden sein. Die Diagnose einer PM wird häufig irrtümlich gestellt (Kasten 3). Eine „behandlungsresistente“ PM ist in der Regel das Ergebnis einer falschen Diagnose, meistens IBM, und viele Patienten mit IBM wurden erst dann richtig diagnostiziert, als sie auf die Immunsuppression nicht ansprachen. Die anfängliche Fehldiagnose der IBM ist in der Regel darauf zurückzuführen, dass das spezifische Muster der Muskelschwäche, insbesondere die fehlende Fingerbeugeschwäche, nicht erkannt wird und die spezifischen pathologischen Merkmale, insbesondere die umrandeten Vakuolen und filamentösen Einschlüsse, nicht erkannt werden. Muskeldystrophie kann mit PM verwechselt werden, vor allem wenn die Dauer der Symptome kurz zu sein scheint. Das Muster der Schwäche kann bei der Unterscheidung sehr hilfreich sein. Sekundäre entzündliche Infiltrate können zu pathologischen Verwechslungen führen, insbesondere bei Dysferlinopathie und fazioskapulohumeraler Muskeldystrophie. Bei endokrinen Myopathien sind in der Regel andere Merkmale der Endokrinopathie erkennbar. Die durch Statine induzierte Myopathie tritt mit der zunehmenden Verwendung dieser Medikamente immer häufiger auf. Der Säuremaltasemangel wird anfänglich häufig als Gliedergürtel-Muskeldystrophie oder PM fehldiagnostiziert, es sei denn, es liegt eine charakteristische frühe Beteiligung des Zwerchfells vor. Die McArdle-Krankheit kann als PM fehldiagnostiziert werden, vor allem wenn eine fixe proximale Schwäche vorliegt und keine eindeutige Anamnese einer trainingsinduzierten Exazerbation erhoben wird. Neurogene Störungen können Verwirrung stiften, wenn nicht beachtet wird, dass eine aktive Denervierung mit einer Erhöhung der Serumkreatinkinase (SCK) einhergehen kann und dass neurophysiologische Befunde verwirrend sein können.

Schließlich, wird die Diagnose PM oft fälschlicherweise in der recht häufigen Situation eines Patienten mit Schmerzen, symptomatischer, aber nicht objektiver Schwäche und mäßig erhöhtem SCK-Wert gestellt. Eine Muskelbiopsie kann geringfügige „Anomalien“ aufweisen, die fälschlicherweise als Bestätigung der Diagnose PM angesehen werden. Steroide können eine kurze Zeit der Besserung bringen. Betrachtet man diese Patienten genauer, so stellt man fest, dass ihre Schmerzen nicht ausschließlich in den Muskeln auftreten, sondern auch ihre Gelenke und manchmal ihre Haut und Knochen betreffen. Was sie als Schwäche beschreiben, ist eher eine Schwierigkeit, die Anstrengung aufrechtzuerhalten. Die anfängliche Untersuchung kann auf eine Schwäche hindeuten, aber mit Ermutigung und Funktionstests wie dem Aufstehen aus der Hocke wird deutlich, dass keine echte Schwäche vorliegt. Die meisten Labors geben eine obere normale Konzentration von SCK an, die zu niedrig ist. Die Werte sind bei Männern höher als bei Frauen und bei Schwarzen höher als bei Weißen. Ein normaler Mann, der sich nur mäßig körperlich betätigt, kann Konzentrationen von bis zu 600 IU/l aufweisen. Bei einer Person, die sich stärker körperlich betätigt, insbesondere wenn sie schwarz ist, können die Werte bis zu 1000 IU/l betragen. Die Schwierigkeit besteht natürlich darin, zu wissen, ob eine Konzentration von z. B. 450 IU/l bei jemandem, der über Muskelschmerzen klagt, relevant ist oder nicht. Patienten mit dieser Art von Problemen sollten niemals ohne Muskelbiopsie auf Steroide gesetzt werden. Sie tun es aber, und wenn ihre Symptome anhalten und sie dann eine Biopsie erhalten, kann es unmöglich sein, die Ergebnisse zu interpretieren. Die richtige Diagnose bei dieser recht häufigen Patientengruppe kann sich als schwer zu stellen erweisen. Rheumatologen schicken sie mit der Diagnose Polymyositis zu Neurologen, die sie mit der Bezeichnung Polymyalgie-ähnliches Syndrom, Fibromyalgie oder chronisches Müdigkeitssyndrom zurückschicken.

Inklusionskörpermyositis

Dies ist die häufigste erworbene Myopathie bei Menschen über 50 Jahren. Sie tritt wesentlich häufiger bei Männern auf, was für eine Autoimmunerkrankung ungewöhnlich ist und ein weiterer Faktor, der Zweifel aufkommen lässt, ob es sich um eine echte primäre entzündliche Myopathie handelt. In seltenen Fällen kann sie bereits im dritten Lebensjahrzehnt auftreten. Es sind familiäre Fälle bekannt. Sie wird korrekterweise als sporadische IBM bezeichnet, um sie von der viel selteneren vererbten IBM zu unterscheiden. Dazu gehören dominante und rezessive Formen, die klinische und pathologische Merkmale mit der sporadischen IBM gemeinsam haben, mit der bemerkenswerten Ausnahme, dass keine entzündlichen Infiltrate vorhanden sind.

Die wichtigsten klinischen Merkmale der IBM wurden bereits erörtert, aber es lohnt sich, sie zu wiederholen, um zu betonen, dass das Vorhandensein einer distalen Schwäche, die genauso stark oder ausgeprägter ist als die proximale Schwäche in derselben Gliedmaße, sehr charakteristisch ist. Dies ist in der Regel am deutlichsten bei den Fingerbeugern zu beobachten, aber auch die Dorsalflexionsschwäche der Knöchel kann ausgeprägt sein. Ein weiteres Merkmal der IBM, aber nicht der PM oder DM, ist die asymmetrische, manchmal ausgeprägte Muskelbeteiligung. Eine leichte Gesichtsschwäche kann auch dann auftreten, wenn die Schwäche der Gliedmaßen relativ gering ist (selten bei DM und PM), und Dysphagie kann ein frühes oder spätes Merkmal sein.

Die Progression ist in der Regel langsamer als bei PM. Ältere Patienten können das Auftreten des Problems häufig nicht genau datieren, da sie die frühen Symptome auf die normalen Auswirkungen des Alterns zurückführen. Bei der Erstvorstellung zeigt sich häufig eine erhebliche Schwächung des Quadrizeps. Ein großes praktisches Problem sind Stürze aufgrund der Unfähigkeit, die Knie zu blockieren.

Myositis-spezifische Antikörper sind bei IBM im Vergleich zu DM und PM viel seltener. Ebenso sind Begleiterkrankungen seltener, aber es gibt Berichte über IBM in Verbindung mit dem Sjögren-Syndrom, Hepatitis C, HTLV-1-Infektion und Sarkoidose.

Überschneidungen/assoziierte Syndrome

Anstatt zu versuchen, spezifische Assoziationen zu definieren („Splitting“), ist es auf der Grundlage unseres derzeitigen, etwas begrenzten Wissens vielleicht am besten, einfach festzustellen, dass bei Patienten mit Myositis auch Merkmale anderer Bindegewebserkrankungen gefunden werden können („Lumping“). Viele dieser Assoziationen sind bereits beschrieben worden. DM kann mit Merkmalen von Sklerodermie (oft mit zirkulierenden Anti-PM-Scl-Antikörpern) und gemischten Bindegewebserkrankungen assoziiert sein. PM ist mit vielen systemischen Autoimmunkrankheiten assoziiert, und eine isolierte PM ist in der Tat selten. DM und PM können mit unspezifischen Symptomen wie Fieber und Arthralgie sowie mit dem Raynaud-Phänomen einhergehen. Diese verschiedenen Phänomene bilden zusammen mit der interstitiellen Lungenerkrankung in Verbindung mit Anti-Synthetase-Antikörpern die Hauptkomponenten des Anti-Synthetase-Syndroms. Bei solchen Patienten kann die myositische Komponente geringfügig sein und zunächst übersehen werden. Um diagnostische Verwirrung zu vermeiden, sei darauf hingewiesen, dass DM häufig mit dem Vorhandensein von antinukleären Antikörpern (ANA) einhergeht, oft mit einem hohen Titer, aber ohne andere klinische Merkmale oder spezifische immunologische Befunde, die mit SLE assoziiert sind. Andererseits können Patienten mit SLE eine Myositis aufweisen.