Alai

Dieses EKG wurde mir ohne Informationen zugeschickt:

Ich antwortete: „Zeigen Sie mir das gesamte 12-Kanal-EKG.“
Hier ist es:

Das war meine Antwort, in der ich vermutete, dass er sich um mögliche hyperakute T-Wellen sorgte:
„Ich vermute, dass diese keine hyperakuten T-Wellen darstellen. Obwohl die T-Wellen die R-Wellen überragen, weisen sie eine extreme Konkavität nach oben auf. Auch bei MI kann es leicht zu einer Konkavität nach oben kommen, doch ist sie normalerweise nicht so ausgeprägt. Wenn es sich um einen Patienten mit Brustschmerzen handelt, würde ich ein formelles Echo und Serien-EKGs machen lassen. Und suchen Sie nach einem alten EKG.“
Sie fanden dieses alte EKG, das bei einem Stresstest in die Akte eingescannt wurde. Es gab keine anderen:

Beachten Sie die Ähnlichkeiten mit dem obigen EKG, das bestätigt, dass es sich um ein Basis-EKG handelt

Dann schickte er die klinische Anamnese, die eine Fehlfunktion des ICD, aber keine Brustschmerzen oder SOB enthielt.
Und es stellte sich heraus, dass dies das Basis-EKG war. Hier lag kein ACS vor.
Diskussion

In diesem Blog zeige ich viele EKGs, die mir zugeschickt wurden und subtile Befunde von OMI (akuter Koronarverschluss) zeigen.

Nicht alle großen T-Wellen sind hyperakut!
Einige sind basal normal, besonders in der frühen Repolarisation
Einige sind hyperkaliämisch, aber sie sind spitz und scharf.
Einige sind groß, aber auch mit einer Hochspannung R-Welle, S-Welle oder QRS, oder durch ein breites QRS (z.B., LBBB, paced rhythm, LVH, early repol) und daher nicht proportional groß
Was macht eine hyperakute T-Welle aus?
1. Das Wichtigste: Die Größe der T-Welle, oder die Gesamtfläche unter der Kurve, ist bei ischämischen hyperakuten T-Wellen größer. Es kommt NICHT auf die Höhe (Spannung) an sich an: Die T-Wellen der frühen Repolarisation können in V2-V4 sehr hoch sein, aber die QRS-Spannung ist ebenfalls hoch. Ich sage immer, dass hyperakute T-Wellen „fett“ sind, nicht nur hoch.
2. Die Größe oder Fettigkeit der T-Wellen ist größer, wenn es weniger konkav ist. Ein geraderes ST-Segment (weniger Konkavität nach oben) vergrößert die Fläche unter der Kurve (oder Größe, Fettigkeit) der T-Welle.*

3. Es geht nicht um die absolute Größe, sondern um die Größe im Verhältnis zum QRS.
4. Symmetrie ist wichtig. Hyperakute T-Wellen sind eher symmetrisch. Die T-Wellen der frühen Repolarisation haben einen langsameren Aufwärtshub als Abwärtshub und damit eine stärkere Konkavität nach oben.
*Interessanterweise haben wir in unserer Studie, in der die LAD-Early repol-Formel abgeleitet und validiert wurde, versucht, den Unterschied in der Konkavität nach oben zwischen subtilem LAD-Verschluss und früher Repol zu bewerten, konnten aber keinen Unterschied feststellen. Allerdings haben wir den LAD-Verschluss nicht in der hyperakuten Phase bewertet, in der die T-Wellen am stärksten hyperakut sind, und deshalb bin ich immer noch davon überzeugt, dass es einen Unterschied gibt.

10 Fälle von inferioren hyperakuten T-Wellen

• Sind diese hyperakuten T-Wellen in EKG 1 ein Hinweis auf einen akuten OMI (okklusionsbedingten Myokardinfarkt)?

Abbildung-1: OBEN ( = EKG #1) – Erstes EKG in diesem Fall. UNTEN ( = EKG #2) – Ein früheres Tracing bei diesem Patienten (siehe Text).

• Die abnormalen T-Wellen im EKG Nr. 1 haben ein sehr ähnliches Erscheinungsbild mit fast identisch aussehenden T-Wellen-Spitzen in nicht weniger als 8 Ableitungen (d. h. Ableitungen I, II, III, aVF; V3 bis V6 – und möglicherweise in V2). Eine akute OMI ist viel wahrscheinlicher lokalisiert und nicht auf so viele Ableitungen verallgemeinert.
• Es gibt keine reziproken Veränderungen. Auch wenn dies kein unveränderlicher Befund ist, zeigen die meisten akuten OMIs, die hyperakute ST-T-Wellen als deutlich abnormal manifestieren, wie in Abbildung 1 zu sehen ist, zumindest eine spiegelbildliche reziproke Veränderung in mindestens einem gegenüberliegenden Ableitungsgebiet.

• Trotz nur minimaler Veränderung der Achse der Frontalebene war das ST-Segment in der Ableitung aVL zuvor (im EKG Nr. 2) gewölbt und mit einer ziemlich tiefen T-Wellen-Inversion verbunden. Dies ist im EKG #1 nicht zu sehen.
• Eine ähnliche ST-Höhlung mit flacher T-Wellen-Inversion war in der früheren Aufzeichnung in Ableitung V1 zu sehen – ist aber nicht mehr vorhanden.
• Die T-Wellen scheinen in der neueren Aufzeichnung (d. h. in EKG 1) unverhältnismäßig stärker ausgeprägt zu sein – in einem viel größeren Ausmaß, als ich aufgrund der Veränderungen, die ich in der QRS-Morphologie der Brustableitung sehe, erwarten würde.

• Es könnte sich um eine Ischämie handeln.
• Da der Grund für die Erstellung von EKG #1 eine „ICD-Fehlfunktion“ war – vielleicht gab es eine anhaltende Arrhythmie – und die T-Wellen-Veränderungen spiegeln einen „Memory-Effekt“ wider?
• Da das vorherige EKG ( = EKG Nr. 2) „bei einem Stresstest“ aufgenommen wurde – vielleicht lag der Patient zu diesem Zeitpunkt nicht auf dem Rücken oder machte Sport (oder hatte gerade Sport gemacht) – ALLES könnte das Erscheinungsbild der ST-T-Wellen verändern, ohne notwendigerweise eine ischämische Veränderung anzuzeigen.

• Wenn besorgniserregend aussehende T-Wellen generalisiert sind und in der gesamten Kurve nahezu identisch aussehen, ist es weniger wahrscheinlich, dass es sich bei diesem Befund um eine akute OMI handelt, insbesondere wenn auch reziproke Veränderungen fehlen. WENN Sie dennoch Zweifel daran haben, ob das EKG akut ist, dann sollten Sie serielle Ableitungen, frühere EKGs des Patienten (zum Vergleich), kardiale Marker, ein Echo am Krankenbett bei Brustschmerzen (um nach Wandbewegungsanomalien zu suchen) und eine fortlaufende klinische Bewertung durchführen, bis Sie sich sicherer sein können!
• Eine Anamnese ist für eine intelligente Interpretation unerlässlich. Wenn man erfährt, dass die hohen, spitzen T-Wellen im EKG Nr. 1 nicht mit neu auftretenden Brustschmerzen einhergehen, verringert sich sofort die Wahrscheinlichkeit, dass diese T-Wellen eine „hyperakute“ Veränderung darstellen.
• Das Vorhandensein eines früheren EKGs kann eine unschätzbare Hilfe sein, um unseren Eindruck entweder für oder gegen „hyperakute“ Veränderungen zu untermauern. Eine Ableitung für Ableitung muss beurteilt werden, um festzustellen, ob seit der früheren Aufzeichnung eine bedeutsame Veränderung eingetreten ist (oder nicht).