Gebrechlichkeit ist ein charakteristischer Gesundheitszustand, der mit dem Alterungsprozess zusammenhängt, bei dem mehrere Körpersysteme allmählich ihre eingebauten Reserven verlieren. Etwa 10 % der über 65-Jährigen sind gebrechlich, bei den über 85-Jährigen sind es sogar ein Viertel bis die Hälfte.
Unterscheidung zwischen Gebrechlichkeit und Behinderung
Es ist wichtig, den Unterschied zwischen Gebrechlichkeit, Langzeiterkrankungen und Behinderung zu verstehen. Viele Menschen mit mehreren Langzeiterkrankungen (so genannte Multimorbidität) haben auch eine Gebrechlichkeit, die möglicherweise überdeckt wird, wenn der Schwerpunkt auf anderen krankheitsbedingten Langzeiterkrankungen liegt. Ebenso kann es sein, dass manche Menschen, deren einzige Langzeiterkrankung Gebrechlichkeit ist, kaum Gesundheitsressourcen in Anspruch nehmen und ihrem Hausarzt nicht regelmäßig bekannt sind (bis sie infolge einer scheinbar leichten Krankheit bettlägerig, immobil oder delirant werden). Es kann Überschneidungen zwischen den Behandlungsansätzen für Menschen mit Multimorbidität und solchen mit Gebrechlichkeit geben, aber diese Erkrankungen sind nicht identisch, und dieser Leitfaden befasst sich in erster Linie mit Gebrechlichkeit. Ebenso gibt es Überschneidungen zwischen Gebrechlichkeit und körperlicher Behinderung – viele Menschen mit Gebrechlichkeit haben auch eine Behinderung, aber viele Menschen mit einer langfristigen Behinderung haben keine Gebrechlichkeit. Bei einigen Patienten kann Gebrechlichkeit die Ursache für eine Behinderung sein, bei anderen die Folge.
Sprachliche Barrieren
Die Sprache und der Umgang mit Gebrechlichkeit können ein Hindernis für den Umgang mit älteren Menschen darstellen, die sich vielleicht nicht unter einem Begriff verstehen, der oft mit erhöhter Verletzlichkeit und Abhängigkeit assoziiert wird, oder dies nicht wünschen. Ältere Menschen erkennen sich selbst möglicherweise nicht als gebrechlich an, und es gibt Hinweise darauf, dass ältere Menschen nicht als „gebrechlich“ angesehen werden wollen, obwohl sie gerne akzeptieren, dass sie eine ältere Person sind. Für ältere Menschen kann ein Leben mit Gebrechlichkeit bedeuten, dass sie mit verschiedenen „Verlusten“ leben müssen, und als Fachkraft kann man sich leicht ungewollt mit dem Verlust der Kontrolle über das tägliche Leben einverstanden erklären, der aus einem umfangreichen Pflegepaket, sozialer Isolation oder den raschen Schwankungen des Geisteszustands resultiert, die manchmal mit Gebrechlichkeit einhergehen. Die Forschung hat gezeigt, dass viele ältere Menschen, die mit Gebrechlichkeit leben, Wege der Bewältigung entwickeln und andere kompensatorische Entscheidungen treffen. Die Gruppe der „gebrechlichen älteren Menschen“ umfasst eine Vielzahl individueller Menschen mit unterschiedlichen Erwartungen, Hoffnungen, Ängsten, Stärken und Fähigkeiten sowie unterschiedlichen Arten und Niveaus von Bedürfnissen und Unterstützung. Es ist unsere Aufgabe, dafür zu sorgen, dass diesen Bedürfnissen so weit wie möglich Rechnung getragen wird, um so die Kontrolle wiederherzustellen, die Würde zu bewahren und eine personenzentrierte Pflege für den gebrechlichen älteren Menschen und die ihm nahestehenden Personen zu ermöglichen.
Gebrechlichkeit sollte mit dem Ziel erkannt werden, die Ergebnisse zu verbessern und unnötigen Schaden zu vermeiden.
Das zentrale Problem der Gebrechlichkeit ist das Potenzial für schwerwiegende negative Folgen nach einem scheinbar geringfügigen Stressereignis oder einer Veränderung. Das kann alles sein, von einer einfachen Grippe bis hin zu einem größeren Eingriff wie einem Gelenkersatz. Selbst scheinbar einfache Eingriffe wie ein Umzug in ein Kurzzeitpflegeheim, ein Besuch in der örtlichen Notaufnahme nach einem Sturz oder die Erprobung eines neuen Schmerzmittels können unvorhersehbare und negative Folgen haben. Daher kann das Wissen um die Gebrechlichkeit einer Person den Fachkräften im Gesundheits- und Sozialwesen helfen, Maßnahmen zu ergreifen, um das schlechte Ergebnis einer bestimmten Intervention zu verhindern (oder sogar die Intervention zu vermeiden) und einen Versorgungspfad zu beginnen, um die Probleme anzugehen, die zur Gebrechlichkeit beitragen.
Es ist jedoch wichtig, sich daran zu erinnern, dass:
- Gebrechlichkeit unterschiedlich stark ausgeprägt ist (Personen sollten nicht als gebrechlich oder nicht gebrechlich bezeichnet werden, sondern einfach als gebrechlich).
- Der Zustand der Gebrechlichkeit einer Person ist nicht statisch; er kann sich sowohl verbessern als auch verschlechtern.
- Gebrechlichkeit ist kein unvermeidlicher Teil des Alterns; sie ist ein langfristiger Zustand im gleichen Sinne wie Diabetes oder Alzheimer.
Jede Interaktion zwischen einer älteren Person und einer Fachkraft des Gesundheits- oder Sozialwesens sollte eine Beurteilung beinhalten, die dabei hilft festzustellen, ob die Person gebrechlich ist. Dazu gehören unter anderem:
- Routinemäßige ambulante Termine in allen Abteilungen, einschließlich der chirurgischen (orthopädische, gastrointestinale, vaskuläre und ophthalmologische Abteilungen), medizinischen und psychischen Abteilungen (Gedächtnissprechstunden).
- Beurteilung durch die Sozialdienste im Hinblick auf Pflege und Unterstützung.
- Überprüfung durch die kommunalen Pflegeteams nach Überweisung für kommunale Maßnahmen.
- Primärpflegeüberprüfung älterer Menschen (entweder medizinische Intervention oder Medikamentenüberprüfung oder eine andere Interaktion wie z.B. eine der Kliniken für Langzeiterkrankungen).
- Hauspfleger in der Gemeinde.
- Rettungsdienste, wenn sie nach einem Sturz oder anderen dringenden Angelegenheiten gerufen werden.
Es versteht sich von selbst, dass die Art der Beurteilung anders ausfällt, wenn es sich um eine Person handelt, die sich derzeit nicht wohl fühlt (und daher eine kurze Screening-Beurteilung nur von begrenztem Nutzen sein kann), als wenn sie sich in einer stabilen Situation befindet. Die Art der Beurteilung muss im Ermessen der Fachleute liegen. Allerdings kann die Planung eines Eingriffs (z. B. Beginn eines neuen Medikaments, Überweisung in die Notaufnahme oder elektiver Gelenkersatz) bei einer Person mit Gebrechlichkeit, ohne das Vorhandensein des Zustands zu erkennen und die Risiken und Vorteile abzuwägen, dem Patienten erheblichen Schaden zufügen.
Es gibt zwei umfassende Modelle der Gebrechlichkeit. Das erste, das so genannte Phänotyp-Modell, beschreibt eine Gruppe von Patientenmerkmalen (ungewollter Gewichtsverlust, verringerte Muskelkraft, verringerte Ganggeschwindigkeit, selbstberichtete Erschöpfung und geringer Energieverbrauch), die, falls vorhanden, schlechtere Ergebnisse vorhersagen können. Im Allgemeinen wird bei Personen, die drei oder mehr dieser Merkmale aufweisen, von Gebrechlichkeit gesprochen (obwohl dieses Modell auch die Möglichkeit zulässt, dass weniger Merkmale vorhanden sind und somit eine Vorgebrechlichkeit möglich ist). Das zweite Modell der Gebrechlichkeit ist als Modell des kumulativen Defizits bekannt. Das von Rockwood in Kanada beschriebene Modell geht von einer Anhäufung von Defiziten aus (von Symptomen wie Hörverlust oder gedrückter Stimmung über Anzeichen wie Zittern bis hin zu verschiedenen Krankheiten wie Demenz), die im Laufe des Alterns auftreten können und die zusammengenommen den „Gebrechlichkeitsindex“ erhöhen, was wiederum das Risiko eines ungünstigen Ergebnisses erhöht. Rockwood schlug auch eine klinische Gebrechlichkeitsskala vor, die nach einer umfassenden Beurteilung einer älteren Person verwendet werden sollte; dies impliziert einen zunehmenden Grad an Gebrechlichkeit, was eher den Erfahrungen in der klinischen Praxis entspricht.
Ein zentrales Merkmal der körperlichen Gebrechlichkeit, wie sie durch das Phänotypmodell definiert wird, ist der Verlust der Skelettmuskelfunktion (Sarkopenie), und es gibt immer mehr Belege für die wichtigsten Ursachen dieses Prozesses. Der stärkste Risikofaktor ist das Alter, und die Prävalenz steigt mit dem Alter deutlich an. Auch das Geschlecht spielt eine Rolle, da die Prävalenz bei in der Gemeinschaft lebenden älteren Menschen in der Regel bei Frauen höher ist. Eine britische Studie aus dem Jahr 2010, bei der der Phänotyp-Ansatz zur Definition von Gebrechlichkeit verwendet wurde, ergab beispielsweise eine Prävalenz von 8,5 % bei Frauen und 4,1 % bei Männern im Alter von 65-74 Jahren.
Was die veränderbaren Einflüsse betrifft, so ist die körperliche Aktivität, insbesondere das Widerstandstraining, am besten untersucht, da es sowohl der Prävention als auch der Behandlung der körperlichen Leistungskomponente von Gebrechlichkeit zugute kommt. Die Nachweise für die Ernährung sind weniger umfangreich, aber sowohl eine suboptimale Protein-/Gesamtkalorienaufnahme als auch ein Vitamin-D-Mangel wurden in Betracht gezogen. Es gibt neue Hinweise darauf, dass die Gebrechlichkeit bei Übergewicht zunimmt, insbesondere im Zusammenhang mit anderen ungesunden Verhaltensweisen wie Inaktivität, schlechter Ernährung und Rauchen.
Ein weiterer interessanter Bereich ist die Rolle der immunendokrinen Achse bei der Gebrechlichkeit. So sagten beispielsweise eine höhere Anzahl weißer Blutkörperchen und ein erhöhtes Cortisol-Androgen-Verhältnis in einer kürzlich durchgeführten Studie die 10-Jahres-Gebrechlichkeit und die Sterblichkeit voraus.
Der Zusammenhang zwischen der verordneten Medikation und der von Komorbidität unabhängigen Gebrechlichkeit ist jedoch ein relativ wenig erforschtes Gebiet. Es gibt Hinweise darauf, dass einige Medikamente neben der Myopathie auch subtilere negative Auswirkungen auf die Muskelfunktion haben können.
Der Ansatz des kumulativen Defizits zur Definition von Gebrechlichkeit ist breiter angelegt als der Ansatz des Phänotyps und umfasst Komorbidität und Behinderung sowie kognitive, psychologische und soziale Faktoren. Die potenziellen Ursachen sind daher umfassender und schließen die vielfältigen Risikofaktoren ein, die bei den verschiedenen Krankheiten und Zuständen eine Rolle spielen.
Ein systematisches Screening auf Gebrechlichkeit wäre ein teures Unterfangen, und es gibt derzeit keine Belege für verbesserte Ergebnisse, obwohl es in früheren internationalen Leitlinien empfohlen wurde. Wie bei einem systematischen Screening auf Demenz gäbe es ein gewisses Maß an „öffentlicher Unannehmlichkeit“ (z. B. könnten die Menschen Angst davor haben, mit Demenz diagnostiziert zu werden, und daher zögern, sich einem Test auf Demenz zu unterziehen, es sei denn, ihre Lebensumstände weisen ausdrücklich darauf hin). Untersuchungen von Age UK haben gezeigt, dass in einer Reihe von gefilmten Fallstudien über „Gebrechlichkeit“ keiner der Teilnehmer sich selbst als „gebrechlich“ bezeichnete. Einige von ihnen erwähnten begrenzte Zeiträume, in denen sie „gebrechlich“ waren, aber sie betrachteten dies nicht als lebenslangen Zustand oder als etwas, das sie definiert.
Ein aktueller Ansatz versucht, eine Praxispopulation nach dem Risiko einer künftigen Inanspruchnahme von Gesundheitsressourcen einschließlich Krankenhauseinweisung aufzuschlüsseln. Dabei kommen computergestützte Instrumente zum Einsatz, beispielsweise Advanced Clinical Groupings (ACG), Prediction of individuals At Risk of Readmission (PARR) oder Scottish Prevention of Admission and Readmission (SPARRA). Diese Instrumente fragen einen Praxiscomputer der Primärversorgung ab, um Personen mit hohem Risiko auf der Grundlage früherer Inanspruchnahme von Ressourcen, Arzneimittelverschreibungen oder bestimmter Diagnosen zu ermitteln. Leider gibt es keine Belege dafür, dass die Konzentration der Ressourcen auf diese Personen die Ergebnisse verbessert. Darüber hinaus zeigen diese Instrumente, die nicht für die Suche nach Gebrechlichkeit entwickelt wurden, häufig Personen mit kostenintensiven Erkrankungen auf, die sich nicht ändern lassen (z. B. Immunsuppression nach einer Organtransplantation).
In einigen Gebieten und Praxen wurde ein lokaler Ansatz zur Erkennung von Gebrechlichkeit gewählt, z. B. hat Age UK in Warwickshire Freiwillige für die Anwendung des Easy-Care-Tools geschult, das den Prozess der Bedarfsermittlung und der Entwicklung eines individuellen Pflegeplans einleitet. Ähnlich ist der Ansatz in Gnosall, Staffordshire (Gewinner eines NHS-Innovationspreises), wo jeder an seinem 75. Geburtstag einen Fragebogen erhält, mit dem versucht wird, diejenigen zu identifizieren, die an Gebrechlichkeit leiden oder diese entwickeln könnten. Geburtstag einen Fragebogen erhält, um diejenigen zu identifizieren, die möglicherweise an Gebrechlichkeit leiden. Die Rücklaufquote liegt bei über 85 %, und die Personen, die den Fragebogen beantworten, werden anschließend von einem Altenpfleger zu Hause besucht, bevor sie in der Arztpraxis von einem Allgemeinmediziner einer umfassenden geriatrischen Beurteilung unterzogen werden.
Schlussfolgerung
Der BGS befürwortet derzeit kein routinemäßiges Screening der Bevölkerung auf Gebrechlichkeit, da die Kosten für die Durchführung von Beurteilungen wahrscheinlich beträchtlich sind und die verfügbaren Instrumente nur eine geringe Spezifität aufweisen. Ein entsprechend validierter elektronischer Frailty-Index, der auf der Grundlage vorhandener Gesundheitsdaten aus der Primärversorgung erstellt wird, könnte in Zukunft eine routinemäßige Identifizierung und Schweregradeinstufung von Frailty ermöglichen, erfordert jedoch zusätzliche Forschung.