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Schulterschmerzen machen einen erheblichen Teil der Verletzungen des Bewegungsapparats aus. Insbesondere Verletzungen der Rotatorenmanschette können schmerzhaft und schwächend sein und zu chronischer Behinderung und Arbeitsplatzverlust führen.

Muskuloskelettale Verletzungen gehören zu den häufigsten Schmerzzuständen in der klinischen Praxis. Schätzungen zufolge verursachten MSK-Verletzungen im Jahr 2004 direkte medizinische Kosten in Höhe von 510 Mrd. USD und zusätzliche 339 Mrd. USD an Zeit- und Produktivitätsverlusten. 1 Das Bureau of Labor Statistics berichtete kürzlich, dass im Jahr 2011 387.800 Arbeitnehmer aufgrund von MSK-Beschwerden der Arbeit fernblieben.

Schulterschmerzen machen einen erheblichen Teil der MSK-Verletzungen aus und gehören in der Regel zu den drei häufigsten MSK-Beschwerden, die in Arztpraxen auftreten. Im Jahr 2006 gab es über 7,5 Millionen Arztbesuche wegen Schulterschmerzen, und aktuellen Schätzungen zufolge gingen 440 Millionen Arbeitstage speziell wegen Schulterschmerzen und Verletzungen der Rotatorenmanschette verloren.2 Insbesondere Verletzungen der Rotatorenmanschette können schmerzhaft und schwächend sein und zu chronischer Behinderung und Arbeitsplatzverlust führen. In der verarbeitenden Industrie, wo Bewegungen der oberen Extremitäten und kumulative Traumata wahrscheinlicher sind, ist die Inzidenz (neue Fälle) von Schulterschmerzen höher als in der Allgemeinbevölkerung.

Es ist klar, dass bei Schulterverletzungen am Arbeitsplatz größere Wachsamkeit geboten ist, was auch einen Überwachungsansatz für Arbeitnehmer mit bestehenden Verletzungen einschließen würde. Das Ziel einer solchen Überwachungsinitiative wäre die Verhütung weiterer Verletzungen durch frühzeitige und nichtinvasive Eingriffe.

Der Einsatz von diagnostischem Ultraschall (DUS) könnte bei dieser Art von Präventiv- und/oder Frühinterventionsprogramm eine wichtige Rolle spielen – und tut es bei einigen größeren Arbeitgebern bereits. Vor dem Hintergrund der kollektiven Schmerzen, Behinderungen und Kosten, die durch die Behandlung von Schulterverletzungen verursacht werden, überprüfen wir den Wert von DUS.

Diagnostischer Ultraschall

Die Verwendung von DUS als bildgebende Quelle zur Unterstützung des diagnostischen Prozesses bei der Beurteilung der Schulter hat in den letzten Jahren exponentiell zugenommen. Anstatt die billigere Alternative zum „Goldstandard“ Magnetresonanztomographie (MRT) zu sein, unterstützen die aktuellen Erkenntnisse die Verwendung von DUS als genaue primäre bildgebende Untersuchung für MSK-Läsionen. In der Tat sind sowohl MRT als auch DUS ausgezeichnete Tests zur Unterstützung der Diagnose von Rotatorenmanschettenrissen (RCT) der Schulter.3 Die Hinzufügung eines Kontrastmittels bei der MRT führt jedoch wahrscheinlich zu einer leichten Verschiebung der Trefferquote und der diagnostischen Präzision zugunsten der MRT. Warum also DUS verwenden? DUS hat den Vorteil der nachgewiesenen Kosteneffizienz, der einfachen Anwendung und der Patientencompliance.

Prävalenz von RCT

Warum die Aufmerksamkeit auf die Prävalenz richten? Die Prävalenz wird in der Regel durch die Anzahl der Erkrankten im Vergleich zur Anzahl der gefährdeten Personen definiert und zu einem einzigen Zeitpunkt ermittelt. Über die Prävalenz von RCTs ist viel geschrieben worden, wobei in der Literatur scheinbar sehr unterschiedliche Werte angegeben werden. Es ist offensichtlich, dass die in einer Studie angegebene Prävalenz von der tatsächlich untersuchten Population abhängig ist. Die verschiedenen in der Literatur berichteten Punktschätzungen spiegeln die unterschiedlichen Untergruppen von Bevölkerungsgruppen wider, die den Forschern zur Verfügung stehen. So dürfte beispielsweise die Prävalenz symptomatischer RCTs in einer Population von Männern, die am Fließband arbeiten und älter als 45 Jahre sind, höher sein als bei ihren jüngeren Kollegen unter 30 Jahren, was eine relative Ungleichheit widerspiegelt, die auf einen einzigen Risikofaktor zurückzuführen ist. Vermutlich ist der physiologische Zustand einer menschlichen Sehne ein Zusammenspiel von Faktoren wie Abnutzung, genetische Faktoren, Ernährungszustand und allgemeine Gesundheit des MSK-Systems der Person, um nur einige zu nennen.

Es gibt weitere Risikofaktoren, die mit einem höheren als dem normalen Risiko für einen Riss der Rotatorenmanschette in Verbindung gebracht werden, darunter repetitive Arbeit, schwere Arbeit, altersbedingte Delaminierung der Rotatorenmanschette (Rotatorenmanschettenerkrankung), Geschlecht, Haltungsschäden, akromiale Verhakung (Bigliani-Skala), Gebrechlichkeit/Dekonditionierung und Stoffwechselerkrankungen.4 Die präoperative Diagnose einer RCT hängt von mehreren Schlüsselfaktoren ab, unter anderem von den Möglichkeiten des Diagnoseinstruments und der Erfahrung/Fachkenntnis des Interpreten. Infolgedessen werden in der Literatur unterschiedliche Angaben zur diagnostischen Genauigkeit bei der Verwendung von DUS zur Erkennung von RCTs gemacht und in einigen Fällen sogar nach Berufsgruppen wie Radiologen, orthopädischen Chirurgen, Chiropraktikern, Podologen, Physiotherapeuten und Physiotherapeuten stratifiziert. Die Leistungsberichterstattung für Ärzte erfüllt mehrere wichtige Funktionen:

• Berichtet über berufsspezifische Genauigkeitsraten (Kompetenz)
• Identifiziert die Fähigkeit einer bestimmten Berufsgruppe (Kapazität)
• Hilft bei der Validierung des Anspruchs von Berufsgruppen auf einen Test oder eine Technologie (Nützlichkeit)
• Bietet nützliche Daten für berufspolitische Entscheidungsträger bei der Lobbyarbeit für eine Erweiterung des berufsspezifischen Anwendungsbereichs.

Gründe für Tests

Die allgemeine Annahme, dass alle RCTs zu Schmerzen und Funktionsstörungen führen, wurde wiederholt in Frage gestellt. Wir wissen heute, dass nicht alles, was „beschädigt oder abnormal“ erscheint, symptomatisch ist. In Fällen, in denen ein partieller Sehnenriss durch nicht-traumatische Prozesse vorliegt, wie z. B. bei einer altersbedingten Delaminierung der Rotatorenmanschette, ist es durchaus möglich und sehr wahrscheinlich, dass es kaum oder gar keine Schmerzen gibt – selbst wenn die Schulter belastet wird. Wir würden in dieser Schulter eine sehr schlechte Beweglichkeit und Kraftentwicklung erwarten, aber nicht notwendigerweise Schmerzen.

Im Gegensatz dazu könnte eine akute und weniger schwere Erkrankung wie eine Zerrung deutlich mehr Schmerzsignale erzeugen, was zu einer Schwäche durch reflexartige Gelenkhemmung infolge von Schmerzen und Schwellungen führt. Daraus ergibt sich, dass wir alle vorsichtig sein müssen mit den Annahmen, die wir über die Beziehung zwischen dem, was wir sehen, und dem, was die Patienten als Symptome angeben, treffen.

Mit all diesen Vorbemerkungen soll nicht der Wert eines diagnostischen Tests herabgesetzt werden; vielmehr soll damit geklärt werden, warum es so viele Unterschiede bei den Validitätsindikatoren gibt, die in Bezug auf den Ultraschallnachweis von RCTs in der Schulter berichtet werden. Gibt es überhaupt einen Aspekt eines diagnostischen Tests, der sich mehr auf seinen Nutzen auswirkt als die Fähigkeit dieses Tests, die betreffende Läsion genau zu erkennen? Kosten, Verfügbarkeit, Patientenakzeptanz, Durchführbarkeit und andere Faktoren sind sicherlich wichtig, aber letztendlich wird der Nutzen eines Tests beeinträchtigt, wenn seine intrinsischen Messfähigkeiten wie Zuverlässigkeit und Validität unzureichend sind.

Eine Schulter wird aus verschiedenen Gründen untersucht, z. B. wegen Schmerzen, Schwäche, Deformierung, Schwellung und/oder Bewegungsdefiziten. Manchmal ist nur eines dieser Merkmale vorhanden, manchmal sind alle vorhanden. Der Grund, warum sich Kliniker nicht ausschließlich auf Bilder verlassen, um eine Diagnose zu stellen, liegt darin, dass Schulterschmerzen, Schwäche oder Bewegungsdefizite (ROM) nicht unbedingt auf einem Bild festgehalten werden können. Wir können weder Schmerzen sehen, noch haben wir eine allgemein akzeptierte und vereinbarte Methode, um Schmerzen objektiv zu messen.

Bewegungsdefizite und Schwäche sind Bereiche, die indirekt durch Kraft- und Bewegungsmessgeräte gemessen werden, die auf die Beteiligung des Patienten angewiesen sind, einschließlich Anstrengung, Motivation, Verständnis und Compliance. Da wir viele der Anzeichen und Symptome, mit denen sich die Patienten vorstellen, nicht messen können, neigen wir dazu, die fehlenden Informationen mit Annahmen zu ergänzen, die auf unserer langjährigen Ausbildung und Erfahrung beruhen. So wäre es zum Beispiel vernünftig anzunehmen, dass ein RCT schmerzhaft ist, aber wir wissen jetzt, dass es genauso viele, wenn nicht sogar mehr, asymptomatische RCT-geschädigte Schultern gibt.4 Studien, die breitere Populationen von sowohl schmerzhaften als auch nicht schmerzhaften Schultern auswählen, haben dieses Muster identifiziert.

Ein weiteres interessantes Ergebnis ist, dass in einer Überprüfung von Kadaver- und radiologischen Studien, die vermutlich sowohl symptomatische als auch asymptomatische Probanden enthalten sollten, die radiologische Prävalenz von Rissen die Kadaverprävalenz übersteigt.5 Ich denke, es ist sinnvoll, dieses Ergebnis im Auge zu behalten, denn es könnte auf einige wichtige Punkte hinweisen: Bei jedem Test gibt es einen Messfehler, der die Überbewertung von Tests teilweise erklärt, und die Nichtbeachtung dieses ersten Punktes könnte zu einer Überdiagnose und der anschließenden falschen Schlussfolgerung führen, weitere teure und riskante Tests/Eingriffe anzuordnen.

Assessing the Rotator Cuff

Der Sauerstoffgehalt scheint ein entscheidender Faktor für die Heilung verletzter und postoperativer Schultern zu sein. Jüngste Forschungsarbeiten haben die Rolle extern angelegter Sauerstoffmonitore als unmittelbarer und zukünftiger Prädiktor für den Gesundheitszustand und die Genesung der Rotatorenmanschette, insbesondere bei chirurgisch reparierten Schultern, aufgezeigt.6 Daher wird jede Methode, die eine Kosteneffizienz bei der Überwachung des O2-Gehalts der Sehne der Rotatorenmanschette nachweisen kann, wahrscheinlich einen hohen Nutzen in der klinischen Medizin und Rehabilitation haben.

Kürzlich durchgeführte vorläufige Tests des Inspectra O2-Schockmessgeräts (Hutchinson Labs), das normalerweise in Traumazentren der Stufe I zur schnellen Messung der O2-Konzentration bei schwer verletzten oder gefährdeten Patienten verwendet wird, haben sich in der klinischen Rehabilitation als vielversprechend erwiesen. Das Gerät hat sowohl eine hohe Zuverlässigkeit bei Tests und Wiederholungstests als auch eine hohe Reaktionsfähigkeit (d. h. die Fähigkeit, aussagekräftige Werte für klinisch wichtige Veränderungen zu ermitteln) gezeigt.7 Es wird erwartet, dass die Perfusion der Rotatorenmanschette durch die Anwendung von oberflächlicher Wärme (Hydrocollator-Packung), gezielte Schulterübungen (konzentrische Kontraktionen) und akustische Kompressionsenergie die Kapillarbettperfusion (Blutfluss) der Rotatorenmanschette erhöhen, die mit diesem externen O2-Messgerät gemessen werden kann.

DUS hat sich als genaues funktionelles Bildgebungsinstrument bei der Differentialdiagnose der RCT-Bewertung erwiesen.8-13 Es scheint eine diagnostische Hierarchie in Bezug auf die verschiedenen verfügbaren Methoden zur Bewertung der Rotatorenmanschettensehnen in Bezug auf die Rissgröße zu geben, wobei offene Operationen und Post-mortem-Fälle möglicherweise die besten Bewertungen (Verifizierung) von Rotatorenmanschettenrissen liefern und als Referenzstandard (Goldstandard) für vergleichende Bewertungen verwendet werden. Anhand einer Korrelationsanalyse (PPMCC) verglichen Bryant et al. die geschätzte RCT-Größe mit den Ergebnissen einer offenen Operation bei 33 konsekutiven Patienten mit der Verdachtsdiagnose einer RCT. Die arthroskopischen Schätzungen der Rissgröße korrelierten am besten mit der tatsächlichen Rissgröße (Pearson-Korrelationskoeffizient r = 0,92; P <.001). Die Magnetresonanztomographie (r = 0,74; P <.001) war mit der Ultraschalluntersuchung (r = 0,73; P <.001) vergleichbar.14

Die psychometrischen Eigenschaften der DUS-Untersuchung sind gut bekannt, einschließlich der Zuverlässigkeit und Validität von Tests und Wiederholungsprüfungen.15,16 Der am häufigsten genannte Nachteil der DUS-Untersuchung ist ihre Abhängigkeit von der Ausbildung und Erfahrung des Bedieners. Spätere Studien, die die Zuverlässigkeit zwischen den Prüfern untersuchten, bestätigten den Wert der Erfahrung, wobei die Übereinstimmung zwischen den Beobachtern mit zunehmender Erfahrung zunahm. Die einzige Ausnahme könnte sein, wenn Radiologen, die keine Erfahrung mit MSK-Ultraschall haben, mit ihren erfahrenen Kollegen verglichen werden. In diesem Fall ist die Übereinstimmung zwischen den Beobachtern (Kappa-Wert) hoch, wobei beide Gruppen eine vergleichbare Genauigkeit aufweisen.17 In Bezug auf den diagnostischen MSK-Ultraschall gibt es zwei Punkte, die man mitnehmen kann; der erste ist, dass DUS als diagnostischer Test sehr genau sein kann; der zweite ist, dass man eine hohe Genauigkeit nur mit formaler Ausbildung und Erfahrung erreichen kann.

Beispiele für RCT

Abbildungen 1 und 2, beide stellen Scans einer Schulter mit einem RCT dar. Der Riss wird als fokale hypo-echoische Region (dunkler) im Vergleich zum umgebenden Gewebe dargestellt, das eine Kombination aus weißen (gesprenkelten) und dunklen, gleichmäßig verteilten (homogenen) Bereichen ist, die gesundes Gewebe darstellen. Dieser relative Unterschied in der Echogenität ist einer der charakteristischen oder kennzeichnenden Indikatoren für den Verlust der Fibrillendichte der Sehne in diesem Fall. Die Ultraschalluntersuchung ist nützlich, um sowohl partielle Risse als auch Risse der gesamten Sehne zu erkennen, zusammen mit den damit verbundenen Begleiterkrankungen wie Bursitis subacromialis/subdeltoidea, Tendinitis des langen Kopfes des Bizeps und Rupturen des Deltamuskels.

Normale Aufnahmen sowohl in der Kurz- als auch in der Langachsenansicht (Abbildungen 3 und 4) zeigen die verschiedenen Schichten, die bei der Untersuchung auf Schulterpathologie häufig zu finden sind. Unregelmäßigkeiten in der normalen Anatomie werden vom Ultraschalldiagnostiker entweder durch unterschiedliche Erscheinungsbilder und/oder einzigartige Artefaktmuster identifiziert. Das Verständnis der Biophysik der akustischen Energieübertragung erklärt die Artefakte, die beim MSK-Ultraschall auftreten. Diese lassen sich auf der Grundlage eines grundlegenden Verständnisses der Wechselwirkung zwischen Schallwellen und unterschiedlicher Gewebemorphologie vorhersagen. DUS ist möglicherweise das einzige bildgebende Verfahren, bei dem Fehler oder Rauschen im System die Wahrscheinlichkeit einer korrekten Diagnose für eine ausgewählte Gruppe von Pathologien tatsächlich erhöhen können.

Schlussfolgerung

Die Ultraschallbildgebung ist genau, für praktisch jede Praxis erschwinglich, von den Patienten gut vertragen, hat keine bekannten unerwünschten Wirkungen, ist transportabel, erstattungsfähig, liefert Echtzeitdaten und ist funktionell. Das ist eine beeindruckende Liste von Vorteilen, die die Popularität dieses bildgebenden Tests nur noch weiter steigern wird. DUS kann einfach als bildgebendes Verfahren zur Unterstützung einer Differentialdiagnose oder zur Patientenaufklärung eingesetzt werden, um die Aktivierung der Rumpfmuskulatur bei einem Patienten mit Kreuzschmerzen infolge einer Rumpfinsuffizienz zu demonstrieren und visuelles Feedback zu geben.

Eine weitere wachsende Anwendung ist der Einsatz von DUS in der Forschung. DUS kann als Ergebnismessung verwendet werden, um zu bestätigen, ob eine Heilung im Weichteilgewebe als Ergebnis eines bestimmten Eingriffs stattgefunden hat. Sie wird auch als Überwachungsinstrument eingesetzt, um die Auswirkungen bestimmter Belastungen am Arbeitsplatz, wie z. B. repetitiver Stress am Fließband, auf die Weichteile der oberen Extremitäten zu überwachen. Die Möglichkeit, einen Riss, eine Zyste, eine Masse, eine Flüssigkeitsansammlung oder einen Fremdkörper zu visualisieren und tatsächlich zu messen – zusammen mit der vergleichbaren normalen Anatomie wie Sehnen, Bänder, Muskeldicke, Nervendurchmesser usw. – stellt ein leistungsfähiges Instrument zur Messung von Statusveränderungen dar. Die Fähigkeit, Veränderungen nachzuweisen und zu quantifizieren, ist ein zentraler Grundsatz der evidenzbasierten Medizin. Vorher-Nachher-Messungen ermöglichen es uns, die Eigenschaften von Zielgewebe wie Sehnen, Hämatomen oder Schleimbeutelergüssen quantitativ zu messen und objektiv zu beschreiben. Bis zur DUS-Untersuchung waren dies in den meisten klinischen Situationen Abstraktionen ohne Dimension. Jetzt sind sie konkrete und messbare Varianten des menschlichen Zustands, und wenn wir sie messen können, können wir sie ändern.

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