Fallvorstellung
Ein 27-jähriger Mann mit einem klassischen Hodgkin-Lymphom in der Anamnese stellte sich in der interventionellen Radiologie zur weiteren Untersuchung eines langfristigen Venenzugangs vor, nachdem er Schwierigkeiten bei der Platzierung des linken peripheren zentralen Katheters (PICC) hatte (Abbildung 1).
Bildgebende(r) Befund(e)
Erweiterung der linken Vena intercostalis superior (LSIV)
Bekannte große mediastinale Masse
Obstruktion der Vena cava superior (SVC)
Differenzialdiagnose
SVC-Syndrom
Kongestive Herz Herzinsuffizienz
Kongenitale vaskuläre Anomalien
Potentielle Mimik der LSIV-Erweiterung (andere kongenitale vaskuläre Anomalien)
Diskussion
Die venöse Drainage im Thorax kann ziemlich komplex sein, wobei mehrere Zuflüsse schließlich in die SVC münden. Obwohl Variationen üblich sind, wird die LSIV von den linken Interkostalräumen 1-4 versorgt und kreuzt anterior des Aortenbogens, um mit der linken Vena brachiocephalica zu kommunizieren. Die akzessorische Vena hemiazygos wird von der Vena hemiazygos und der linken Vena intercostalia superior versorgt und kommuniziert mit der Vena hemiazygos inferior.1 Die Vena hemiazygos wird von der linken aufsteigenden Lumbal- und der linken Subcostalvene sowie von der linken Nieren- und Gonadenvene versorgt; sie kreuzt die Mittellinie nach dorsal und kommuniziert mit der Vena azygos auf der Höhe von T8-T9. Die Azygosvene entwässert am häufigsten auf der Höhe von T5-T6 in die SVC.2 Die Anzahl der Verbindungen zwischen der Azygos- und der Hemiazygosvene kann zwischen 1 und 5 variieren.3
In einer veröffentlichten Serie zur Bewertung normaler anatomischer Strukturen, die 1000 Röntgenbilder des Brustkorbs umfasste, wurde eine vergrößerte LSIV oder ein „Aortennippel“ in 0,9 % der Fälle als normale Struktur gesehen.4 Eine abnorm vergrößerte LSIV wurde bei bis zu 7 % der Erwachsenen mit bekannter oder vermuteter SVC-Obstruktion aufgrund von Mediastinaltumoren oder Lymphadenopathie nachgewiesen.5 Im Allgemeinen gilt ein LSIV-Durchmesser > 4,5 mm auf einem aufrechten posterior-anterioren (PA) Thoraxröntgenbild als abnormal und sollte zu einer sorgfältigen Untersuchung auf subtile mediastinale Pathologie führen. Bei Patienten, die während der Aufnahme liegen oder ein Valsalva-Manöver durchführen, kann der Durchmesser der LSIV um 1 bis 2 mm zunehmen.6
Zu den Differentialdiagnosen für eine vergrößerte LSIV gehören eine Obstruktion der Vena cava superior, Herzinsuffizienz und angeborene Gefäßanomalien.1 Es ist wichtig, die Differentialdiagnose für eine vergrößerte linke obere Interkostalvene zu kennen, aber auch andere angeborene Anomalien, die auf dem Röntgenbild den Anschein einer para-aortalen Trübung erwecken können, müssen berücksichtigt werden.2
SVC-Syndrom
Das SVC-Syndrom entsteht durch einen behinderten Fluss von der SVC in den rechten Vorhof, wie er bei Thromben, mediastinaler Fibrose durch eine frühere Strahlentherapie oder einem Mediastinaltumor, der eine Kompression auf die SVC verursacht, auftreten kann. Eine Möglichkeit, die Obstruktion zu beseitigen, ist der Vertebral-Azygos-Hemiazygos-Weg.7 Bei einer Obstruktion der SVC ermöglicht die Drainage durch ein bestehendes kollaterales Venennetz den Rückfluss von Blut aus der linken Vena brachiocephalica in die IVC. Dies geschieht, weil die LSIV mit der linken Vena brachiocephalica superior und der akzessorischen Vena hemiazygos inferior verbunden ist. Die akzessorische Vena hemiazygos setzt sich als Vena hemiazygos inferior fort. Die Vena hemiazygos mündet dann in die Vena azygos (etwa auf Höhe von T9), und die Vena azygos mündet über die Lumbalvenen in die IVC, da sie nicht über den Azygosbogen in die SVC abfließen kann.1
Kongestive Herzinsuffizienz
Die kongestive Herzinsuffizienz kann zu einer Vergrößerung der LSIV infolge einer rechtsatrialen Hypertonie führen; dieser erhöhte Druck kann auf den Azygos-Hämiazygos-Weg übertragen werden, wodurch die LSIV möglicherweise vergrößert wird.3
Kongenitale Gefäßanomalien
Das angeborene Fehlen der Vena azygos führt, obwohl es selten ist, zu einer Erweiterung der linken Vena intercostalis superior, der Vena hemiazygos und der akzessorischen Vena hemiazygos als Folge eines erhöhten venösen Blutflusses durch diese Venenstränge.2 Außerdem kann das Fehlen der Vena cava inferior zu einer Erweiterung der LSIV führen, da das Blut über den Azygos-Hemiazygos-Weg abgeleitet wird und schließlich in die SVC abfließt. Ebenso kann es bei einer Hypoplasie der linken Vena brachiocephalica zu einer Vergrößerung der LSIV kommen, da das Blut aus dem Bereich der Hypoplasie in den Azygos-Hemiazygos-Weg umgeleitet wird.6
Potenzielle Mimik der LSIV-Vergrößerung
Andere angeborene Gefäßanomalien können zum Auftreten einer para-aortalen Trübung auf dem Röntgenbild der Brust führen. Eine angeborene Gefäßanomalie, die auf einem seitlichen Röntgenbild eine fokale Verbreiterung des Mediastinums in der Nähe des Aortenknotens verursachen kann, ist zum Beispiel eine duplizierte SVC; bei dieser Anomalie entwässert die SVC wahrscheinlich in den Sinus coronarius oder den linken Vorhof und wird häufig aufgrund eines falsch platzierten Katheters diagnostiziert. Ein weiterer Umstand, bei dem eine angeborene Gefäßanomalie eine para-aortale Trübung auf dem Röntgenbild verursachen kann, kann im Rahmen eines partiellen anomalen pulmonalvenösen Rückflusses gesehen werden, wobei das anomale Gefäß, das den linken Oberlappen entwässert, in die linke Vena brachiocephalica drainiert.2
Diagnose
SVC-Syndrom mit vergrößerter LSIV
Zusammenfassung
Die Kenntnis der normalen Brustkorbstrukturen ist für die Beurteilung der Röntgenaufnahme des Brustkorbs von entscheidender Bedeutung, da subtile Anomalien wie eine fokale Weichteilverdichtung seitlich des Aortenknotens auf das Vorhandensein einer vergrößerten LSIV hinweisen können. Die Vergrößerung der LSIV kann durch eine zugrunde liegende SVC-Obstruktion, Herzinsuffizienz oder eine angeborene Gefäßanomalie verursacht werden. Im vorliegenden Fall war die LSIV-Vergrößerung auf eine SVC-Obstruktion durch ein Hodgkin-Lymphom zurückzuführen.
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