Alai

RATIONALE UND HINTERGRUND:

Große Fortschritte in der chirurgischen Versorgung von traumatischen Verletzungen und Verbrennungen in den letzten Jahrzehnten haben das Überleben von Wunden ermöglicht, die früher tödlich gewesen wären. Im Zuge dieser Fortschritte haben sich neue Herausforderungen bei der Behandlung der chronischen Aspekte dieser Verletzungen ergeben. Eine davon ist die hypertrophe Narbenbildung, die nach wie vor eine der größten ungelösten Herausforderungen darstellt. Hypertrophe Narben sind eine Art von pathologischen Narben, die sich häufig nach einer traumatischen Verletzung bilden. Sie sind durch eine übermäßige Kollagenablagerung während des Wundheilungsprozesses gekennzeichnet, die zu einer unregelmäßigen, erhabenen Narbe führt. Diese Narben sind der häufigste Narbentyp, der nach Verbrennungsverletzungen gebildet wird, und ihre Häufigkeit beträgt bis zu 70 %. Zusätzlich zu ihrem unangenehmen Aussehen können hypertrophe Narben lähmende Symptome wie Schmerzen, Juckreiz und Bewegungseinschränkungen in den umliegenden Gelenken aufweisen. Diese Symptome bestehen oft noch lange nach dem Abheilen der ursprünglichen Wunde und haben tiefgreifende und dauerhafte Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten. Die Stigmatisierung, die mit dem Auftreten hypertropher Narben einhergeht, verstärkt die physischen Auswirkungen noch durch psychosoziale Faktoren, die bei der gefährdeten pädiatrischen Bevölkerungsgruppe von besonderer Bedeutung sind. Die Mehrheit der betroffenen Kinder wird aufgrund ihrer Narben gemobbt, und viele leiden vermehrt unter Angstzuständen, Depressionen, traumatischem Stress und Verhaltensproblemen. Auch die Eltern der betroffenen Kinder leiden unter erhöhtem Stress, depressiven Symptomen und Schuldgefühlen. Die tiefgreifenden, mehrdimensionalen Auswirkungen hypertropher Narben erfordern verbesserte Behandlungsmethoden, um die Lebensqualität der Patienten zu erhalten.

Die derzeitigen Narbenbehandlungsmethoden sind begrenzt, insbesondere wenn es darum geht, das Aussehen hypertropher Narben zu verbessern. Dieser Mangel unterstreicht die Notwendigkeit, sichere und wirksame neue Ansätze zu entwickeln, die die Lücke zwischen konservativen Methoden mit begrenzter Wirksamkeit und invasiven Maßnahmen mit erhöhtem Risiko für die Patienten wie Chirurgie, Laserbehandlung und Kortikosteroidinjektionen schließen. In den letzten Jahren hat die Einführung der ablativen fraktionierten Lasertechnologie (AFL) mit ihrer einzigartigen Kombination aus Sicherheit und Wirksamkeit vielversprechende Ergebnisse erbracht, um diesen Bedarf zu decken. Die AFL-Technologie füllt die Lücke zwischen den milderen nicht-ablativen Lasern, die die Haut intakt lassen, und den aggressiveren voll-ablativen Lasern, die die Epidermis des gesamten behandelten Oberflächenbereichs entfernen. Während voll-ablative Laser dramatische Ergebnisse erzielen können, führt die großflächige Abtragung zu längeren Erholungszeiten und einem erhöhten Risiko von Komplikationen wie Dyschromie, Infektion und Narbenbildung. Im Gegensatz dazu teilen AFLs den Laserstrahl auf, um ein verteiltes Muster der Hautoberfläche anzuvisieren, und verdampfen präzise diskontinuierliche Gewebesäulen innerhalb zahlreicher kleinerer Bereiche, die als mikroskopische Behandlungszonen (MTZs) bezeichnet werden. Da nur ein „Bruchteil“ der Haut verletzt wird, regeneriert sich das gesunde Gewebe um die MTZs herum schnell und ersetzt das geschädigte Gewebe. Moderne AFLs mit Ultrapuls-Technologie erzielen eine noch höhere Wirksamkeit, indem sie den Laser in schnellen Hochenergiepulsen emittieren, um die Erwärmung des angrenzenden Gewebes zu begrenzen. Durch die Begrenzung des Behandlungsbereichs auf präzise Zonen kann mit AFLs eine viel tiefere Gewebeabtragung erreicht werden als mit vollständig ablativen Lasern, während gleichzeitig die Kollateralschäden am umliegenden Gewebe minimiert werden, um die therapeutische Wirkung zu maximieren.

Studien mit AFLs haben über eine deutlich geringere Gesamthäufigkeit von Komplikationen berichtet, einschließlich derjenigen, die üblicherweise mit der nicht-fraktionierten Laserablation verbunden sind: Dyschromie, Infektion und Narbenbildung. Dyschromie in Form von Hyper- oder Hypopigmentierung der mit dem Laser behandelten Haut ist vielleicht die häufigste Nebenwirkung, die beobachtet wurde, insbesondere bei Patienten mit dunkleren Hauttypen. Bemerkenswerterweise wird bei der fraktionierten Ablation das Auftreten von Dyschromien praktisch vermieden. Neben einer Verringerung der Gesamtkomplikationsrate sind die mit der AFL-Therapie verbundenen postoperativen Schmerzen im Allgemeinen gering und auch mit nicht-opioiden Analgetika gut beherrschbar. Die Vollnarkose ist nach wie vor der klinische Konsens zur Vermeidung von intraoperativen Schmerzen und wird daher auch in dieser Studie eingesetzt. Insgesamt ist die AFL ein leistungsfähiges Instrument, mit dem eine wesentlich robustere dermale Remodellierungsreaktion erzielt werden kann als mit nicht-ablativen Lasern, während gleichzeitig das Risiko unerwünschter Wirkungen und verzögerter Heilung, wie sie bei vollständig ablativen Lasern und anderen invasiveren Narbenbehandlungen auftreten, erheblich verringert wird.

In jüngeren Studien wurde der potenzielle Einsatz der AFL zur Behandlung hypertropher Narben mit sehr vielversprechenden Ergebnissen untersucht, wobei deutliche Verbesserungen bei verschiedenen Aspekten der Narbenpathologie dokumentiert wurden. In einer großen Vorher-Nachher-Kohortenstudie führte die Behandlung hypertropher Narben mit AFL zu einer erheblichen Verbesserung der Pigmentierung, des Erythems, der Biegsamkeit und der Dicke, gemessen mit dem Goldstandard Vancouver Scar Scale (VSS). Die Autoren dieser Studie berichteten über eine beträchtliche Verringerung von 10,4 auf 5,2 auf der VSS in einer Gruppe von pädiatrischen und erwachsenen Patienten. Eine neuere Studie, die sich ausschließlich auf die Behandlung pädiatrischer Verbrennungsnarben mit AFL konzentrierte, berichtete ebenfalls über eine signifikante Verbesserung mit einem Rückgang der Punktzahl um 23 % von 89,6 auf 69,2 auf der Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS). Die POSAS ähnelt der VSS, ergänzt aber in einzigartiger Weise die Bewertung der Narben durch den Beobachter mit der Bewertung durch den Patienten, einschließlich einer noch nie dagewesenen Bewertung von Schmerzen und Juckreiz. Die Forscher werden POSAS zusammen mit SCAR-Q verwenden, einer neuartigen Narbenskala, die vor kurzem entwickelt wurde, um detailliertere patientenbezogene Ergebnisse und eine einzigartige Bewertung der psychosozialen Auswirkungen von Narben zu liefern.

Die nachgewiesene Sicherheit und Wirksamkeit des AFL-Resurfacing ist besonders attraktiv für die Anwendung in der pädiatrischen Population. Trotz vielversprechender erster Berichte besteht nach wie vor die Notwendigkeit, die Evidenz auf hohem Niveau zu erweitern und optimale Laser-Behandlungsparameter für Patienten zu entwickeln. Die vorhandenen Studien stützen sich in erster Linie auf subjektive Skalen zur Bewertung der Narben, und nur wenige haben echte objektive Messungen zur Ergänzung ihrer subjektiven Daten einbezogen. Zwar sind Skalen zur Narbenbewertung sowohl in der Forschung als auch in der klinischen Praxis beliebt und weithin akzeptiert, doch die inhärente Subjektivität schränkt ihre Zuverlässigkeit und Aussagekraft ohne objektive Daten ein. Daher besteht ein deutlicher Bedarf, objektivere Messungen in künftige Studien einzubeziehen. Die vorgeschlagene Studie zielt darauf ab, diesen Bedarf zu decken, indem sie validierte objektive Messgeräte in Verbindung mit einer Reihe subjektiver Messwerte einsetzt, um die Wirksamkeit von AFLs bei der Behandlung pädiatrischer hypertropher Narben besser zu bewerten. Es hat sich gezeigt, dass objektive Messgeräte eine weitaus bessere Inter-Rater-Zuverlässigkeit aufweisen als subjektive Narbenskalen, so dass wesentliche Daten zur genaueren Untersuchung von Narbenveränderungen während des Studienzeitraums und zur Untermauerung subjektiver Befunde zur Verfügung stehen. In dieser Studie werden die Forscher ein Gerät namens Cutometer verwenden, um die viskoelastischen Eigenschaften von Narben (Elastizität und Festigkeit) zu messen. Mit umfassenderen Daten wollen wir die jüngsten Bemühungen integrieren und ausbauen, um weitere Entwicklungen zu ermöglichen und die Integration der AFL in das moderne Narbenbehandlungsparadigma zu erleichtern.

ZIEL DER STUDIE:

In dieser Studie wollen die Forscher die Wirksamkeit der ablativen fraktionierten CO2-Laserbehandlung hypertropher Narben bei Kindern bewerten und eine Reihe von Laserbehandlungsparametern definieren, um ein Behandlungsprotokoll zu entwickeln, das die Sicherheit und Wirksamkeit der AFL-Therapie in der pädiatrischen Bevölkerung maximiert.

STUDIENZIELE:

1. Bestimmen, ob eine ablative fraktionierte CO2-Laserbehandlung die pathologischen Symptome und Anzeichen hypertropher Narben, einschließlich Juckreiz, Schmerzen, Narbensteifigkeit und eingeschränktem Bewegungsumfang, wirksam reduziert.
2. Bestimmen, ob eine ablative fraktionierte CO2-Laserbehandlung das Erscheinungsbild hypertropher Narben wirksam verbessert.
3. Eine Reihe von empfohlenen Parametern für die Anwendung der ablativen fraktionierten CO2-Laserbehandlung zu entwickeln, einschließlich des Zeitpunkts der Behandlung und des Ausmaßes der Verbesserung in Bezug auf die Anzahl der Behandlungen.

METHODEN:

Studienpopulation Die Prüfer schlagen vor, eine prospektive klinische Split-Scar-Studie am Alberta Children’s Hospital durchzuführen. Eine Stichprobengröße von 44 Narben reicht aus, um eine klinisch signifikante Verbesserung des POSAS-Gesamtwerts zwischen der Behandlungs- und der Kontrollgruppe um 14 Punkte (10 %) mit einer Aussagekraft von 90 % und einem Alpha-Wert von 0,05 festzustellen (Anhang). Die Forscher werden über einen Zeitraum von zwei Jahren Patienten rekrutieren, die sich in den Ambulanzen für Verbrennungen und plastische Chirurgie des Alberta Children’s Hospital vorstellen, bis eine Stichprobengröße von 44 Narben erreicht ist. Kinder im Alter von 1 bis 17 Jahren, die nach einer akuten Verletzung oder Verbrennung eine hypertrophe Narbe aufweisen, können in die Studie aufgenommen werden. Um die Sicherheit der Teilnehmer und die Konsistenz unserer Daten zu gewährleisten, werden nur Patienten mit stabilen geschlossenen Narben mindestens 3 Monate nach dem Wundverschluss in die Studie aufgenommen. Für die Zwecke der Studie definieren die Prüfärzte den Wundverschluss als den Zeitpunkt, an dem die Haut wieder epithelisiert ist und keine Verbände mehr benötigt. Um Erkenntnisse über die Wirksamkeit einer frühen bzw. späten Laserbehandlung von Narben zu gewinnen und einen Vergleich mit früheren Studien zu ermöglichen, werden die Prüfärzte auch das Alter der untersuchten Narben in zwei Kategorien erfassen: Narben unter 2 Jahren nach Wundverschluss und Narben über 2 Jahren nach Wundverschluss. Bei einem Patienten können mehrere Narben behandelt und untersucht werden. Patienten, bei denen Kontraindikationen für eine Vollnarkose oder eine Laserbehandlung bestehen, wie z. B. offene Stellen in der Narbe oder eine aktive Infektion, werden von der Studie ausgeschlossen. Die Prüfärzte schließen auch Patienten aus, die zuvor eine CO2-Lasertherapie in dem betreffenden Bereich erhalten haben, sowie Patienten mit einer zugrunde liegenden Hauterkrankung wie Psoriasis, die die Wundheilung oder Narbenbildung beeinflussen könnte. Die Eltern und Patienten werden vor dem Eingriff eingewilligt. Den potenziellen Teilnehmern wird ein Dokument ausgehändigt, in dem der Vorschlag einschließlich der Risiken der Vollnarkose und der Laserbehandlung erläutert wird. Patienten und Eltern werden hinsichtlich der Behandlungsbereiche nicht verblindet.

Studiendesign Alle Patienten erhalten die üblichen Narbenbehandlungsmethoden und werden von unserem Team für plastische Chirurgie und Rehabilitation betreut. Jede zu untersuchende Narbe wird in zwei Hälften geteilt, denen eine eindeutige „Site ID“ zugewiesen wird, die in einem Datenerfassungsbogen festgehalten und zur Identifizierung der zu untersuchenden Narben verwendet wird. Eine sorgfältige anfängliche Aufteilung der Narben sollte dazu führen, dass zwei Regionen mit ähnlicher Größe und ähnlichem Aussehen sowie ähnlichen Anfangsbewertungen auf den Narbenskalen und Cutometermessungen (siehe unten) entstehen. Die eine Hälfte der Narbe erhält nur die Standardbehandlung und wird als „Kontrollbereich“ bezeichnet. Die andere Hälfte wird zusätzlich zur Standardbehandlung mit einem AFL behandelt und als „Behandlungsbereich“ bezeichnet. Der Behandlungsbereich wird zwischen den Patienten randomisiert. Bei Narben am Unterarm kann beispielsweise bei einem Patienten die Hälfte in der Nähe des Ellenbogens mit dem Laser behandelt werden, während bei einem anderen Patienten mit einer Narbe am Unterarm die Hälfte in der Nähe des Ellenbogens nur die Standardbehandlung erhält. Diese Randomisierung ermöglicht eine Verblindung der drei Verbrennungsexperten bei der Überprüfung der klinischen Fotos und trägt dazu bei, eine Verzerrung durch Narbensplitting zu vermeiden. Für jeden Patienten wird eine transparente Karte erstellt, auf der die Narben und Messstellen eingezeichnet sind, um eine einheitliche Bewertung während des Studienzeitraums zu ermöglichen. Alle Laserbehandlungen werden von einem einzigen Chirurgen, Dr. Fraulin, mit dem UltraPulse CO2 Laser (Lumenis, Israel) durchgeführt. Dr. Fraulin wurde in der Anwendung des UltraPulse CO2-Lasers geschult und hat ihn bereits in der klinischen Praxis eingesetzt. Alle Lasereingriffe werden im Alberta Children’s Hospital im Hauptoperationsraum unter Vollnarkose durchgeführt.

Behandlungsparameter Die Patienten erhalten Laserbehandlungen in Abständen von 4 bis 8 Wochen für insgesamt 3 Sitzungen. Je nach den individuellen Patienten- und Narbenmerkmalen wird eine Kombination aus den Behandlungsmodi SCAAR FX und Deep FX mit oder ohne den Behandlungsmodus Active FX eingesetzt. SCAAR“ steht für „Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing“. Der erste Durchgang des Lasers wird im SCAAR-FX-Behandlungsmodus durchgeführt. In diesem Modus dringt der Laserstrahl bis zu einer Tiefe von 4 mm in die Haut ein, um die tieferen Schichten der Narben zu erreichen. Die Einstellungen für SCAAR FX umfassen Energie (70-150mJ), Dichte (1-5%) und Frequenz (150-250Hz). Der zweite Durchgang wird mit Deep FX durchgeführt, um oberflächlichere Narbenschichten bis zu einer Tiefe von 1 mm zu behandeln. Die Einstellungen für Deep FX umfassen Energie (12,5-22,5 mJ), Dichte (5-15 %) und Frequenz (300-600 Hz). Ein dritter Modus, Active FX, wird für die oberflächliche Ablation verwendet, um unregelmäßige Bereiche zu glätten. Er wird nur bei Patienten mit oberflächlichen Unregelmäßigkeiten in der Kontur und Dyschromie eingesetzt und würde nach den beiden anderen Modalitäten in einem einzigen Durchgang verwendet werden. Bei Active FX werden Energie (80-125 mJ), Dichte (2-3 %) und Frequenz (100-150 Hz) eingestellt.

Nach dem Eingriff werden die Patienten angewiesen, Paracetamol zur Schmerzkontrolle einzunehmen und die Laserbereiche mit Vaseline zu behandeln. Sie erhalten die Anweisung, den Chirurgen (Dr. Fraulin) zu kontaktieren, falls Probleme wie Fieber, verstärkte Schmerzen, sich ausbreitende Rötungen oder anhaltende offene Stellen auftreten.

Datenerhebung und -analyse Zu jedem Studienteilnehmer werden Informationen erfasst, einschließlich demografischer Daten: Alter, Geschlecht und Fitzpatrick-Hauttyp. Verbrennungsdaten werden aufgezeichnet, einschließlich: Datum der Verbrennung, anatomische Lage, Art der Verbrennung (Verbrühung, Kontakt, Flamme, Blitzschlag, chemische Verbrennung, Reibung, elektrische Verbrennung), Tiefe der Verbrennung an der Behandlungsstelle und an der Kontrollstelle, Zeit bis zur ursprünglichen Heilung und frühere Behandlung des Bereichs, einschließlich Hauttransplantation.

Bewertungsinstrumente, einschließlich der Fragebögen POSAS und SCAR-Q, klinische Fotos und Cutometer, werden zu verschiedenen Zeitpunkten verwendet, um Veränderungen des Narbenaussehens und der Pathologie während des Studienzeitraums zu dokumentieren. Die POSAS- und Cutometer-Daten werden vor der ersten Behandlung, kurz vor der zweiten Behandlung und erneut 4-8 Wochen nach der letzten Behandlung erhoben. Die SCAR-Q-Bewertung und die klinischen Fotos werden nur zu Beginn und am Ende des Studienzeitraums ausgefüllt.

Die POSAS-Gesamtwertung wird unser primäres Ergebnis für die Studie sein, da sie sich in der neueren Literatur als zuverlässigere und umfassendere Alternative zur vorherrschenden Vancouver Scar Scale durchgesetzt hat. Die POSAS-Narbenskala wird zur Bewertung von Veränderungen der Narbensymptome und -pathologie nach Angaben des klinischen Beobachters und des Patienten verwendet. Die POSAS wird zweimal für jede Narbenstelle ausgefüllt, um sowohl die Behandlungs- als auch die Kontrollbereiche unabhängig voneinander zu bewerten. Als zusätzliche Maßnahme wird der neu entwickelte SCAR-Q-Fragebogen eingesetzt, um eine detailliertere Bewertung der von den Patienten berichteten Ergebnisse und einen einzigartigen Einblick in die psychosozialen Auswirkungen von Narben zu erhalten.14 Klinische Fotos der Narben werden vor der ersten Laserbehandlung und nach der letzten Laserbehandlung aufgenommen, um Veränderungen im Erscheinungsbild der Narben zu dokumentieren. Diese Fotos werden von drei Mitgliedern des Teams für plastische Chirurgie mit Erfahrung in der Behandlung von Verbrennungen und Narben begutachtet. Sie sind gegenüber den Behandlungs- und Kontrollbereichen der Narbe verblindet und werden gebeten, die mit dem Laser behandelten und die Kontrollbereiche anhand der zu Beginn und am Ende des Studienzeitraums aufgenommenen Fotos zu vergleichen und zu bewerten. Die Patienten werden auf diesen Fotos nicht identifizierbar sein.

Um die oben genannten Daten durch objektive Messungen zu ergänzen, werden die Prüfer das MPA 580 Cutometer (Courage + Khazaka electronic GmbH, Deutschland) zur Bewertung der mechanischen Eigenschaften der Haut verwenden. Dieses Gerät übt einen leichten Sog (450 mbar) auf einen kleinen Bereich der Haut aus und misst die daraus resultierende Verformung mit einem Auflichtsensor. Die genauen Parameter können vom Benutzer eingestellt werden; die Prüfer werden jedoch einheitliche Einstellungen für einen Messzyklus von insgesamt 4 Sekunden mit 3 Wiederholungen verwenden, wobei 2 Sekunden angesaugt und 2 Sekunden freigegeben werden. Das Cutometer wird an drei nebeneinander liegenden Stellen eingesetzt, um die Mittelwerte sowohl für die Kontrollstelle als auch für die mit dem Laser behandelte Narbe sowie für eine separate narbenfreie Kontrollstelle (entweder kontralateral oder angrenzend) zu erfassen, sofern vorhanden. Die Messstellen werden auf den für jede Narbe erstellten Transparenzkarten markiert, um die Konsistenz der Messungen zu gewährleisten. Da das Cutometer nicht invasiv ist und nur ein geringer Anpressdruck erforderlich ist, ist es für den Patienten weder schmerzhaft noch gefährlich. Die Cutometer-Software zeichnet 10 Werte (R0-R9) auf, die verschiedene Aspekte der mechanischen Eigenschaften der Haut widerspiegeln. Die Prüfer werden die Werte für R0 (Festigkeit), R1 und R2 (Elastizität) aufzeichnen und vergleichen. Die Cutometer-Daten werden mit der Software des Herstellers (Cutometer Dual Version 2.2.2.1) aufgezeichnet.

Statistische Analyse:

Die Mittelwerte der Cutometer-Messungen sowie der POSAS- und SCAR-Q-Fragebögen werden zwischen laserbehandelten Narben und Kontrollnarben verglichen. Jeder dieser Datensätze wird mit dem Shapiro-Wilk-Test auf Normalität geprüft. Nichtparametrische Daten werden mit dem Wilcoxon Signed-Rank-Test und parametrische Daten mit dem Student’s t-Test verglichen. Die Inter-Rater-Reliabilität für die Bewertung der klinischen Fotos wird anhand der Intraklassen-Korrelation ermittelt. Die Korrelation zwischen den Bewertungen wird anhand der Pearson-Korrelation ermittelt. Die Unterschiede werden als statistisch signifikant angesehen, wenn p < 0,05.