ORIGINALARTIKEL
Gicht an der Wirbelsäule*
Eduardo Massato Hasegawa; Filipe Martins de Mello**; Cláudia Goldenstein-Schainberg; Ricardo Fuller
Discipline of Rheumatology, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasilien
ABSTRACT
Axiale Gicht kann alle Segmente der Wirbelsäule betreffen. Sie äußert sich in 17,9 %, 75,8 % bzw. 4,2 % der Fälle als Rückenschmerzen, als Schmerzen in Verbindung mit neurologischen Symptomen und als neurologische Beeinträchtigung ohne Schmerzen. Diese Erscheinungen waren bei vielen Patienten die ersten Anzeichen für Gicht. Obwohl Röntgenaufnahmen, Computertomographien und insbesondere Magnetresonanztomographien sehr aussagekräftig sein können, sind histopathologische, zytologische und Kristallanalysen der diagnostische Goldstandard. In den meisten Fällen mit neurologischen Manifestationen wurden die Patienten operiert, was zu zufriedenstellenden Ergebnissen führte. Es gibt jedoch einige Berichte über eine vollständige Genesung nach der üblichen klinischen Behandlung von Gicht, was darauf hindeutet, dass eine solche Behandlung die erste Option für Patienten mit einer Gichtanamnese und radiologischen Befunden einer axialen Beteiligung sein kann.
Schlüsselwörter: Gicht, Wirbelsäule, Tophus, Radikulopathie
Einführung
Die spinale Gicht wurde erstmals 1950 von Kersley et al.1 beschrieben, und 1953 berichteten Koskoff et al.2 über den ersten Fall einer gichtbedingten Myelopathie. Seitdem wurden mehrere Fälle von Gicht an der Wirbelsäule beschrieben, wobei die Erscheinungsformen von einem asymptomatischen klinischen Bild bis hin zu schweren Komplikationen wie Querschnittslähmung und Quadriparese reichten (siehe Tabelle 1 mit zitierten Fallberichten). Diese Studie gibt einen Überblick über die Literatur zu klinischen Manifestationen, Diagnose und Behandlung von Wirbelsäulenbeteiligung durch Gicht.
Methoden
Eine bibliografische Suche nach den Begriffen Wirbelsäule, Gicht, Tophus und Myelopathie wurde in PubMed und Medline durchgeführt, und es wurde eine Auswahl von Artikeln getroffen, die Wirbelsäulengicht beschreiben, einschließlich Fallberichten, Leserbriefen, radiologischen Befunden, systematischen Übersichten und Beobachtungsstudien. Querverweise auf Fälle unter diesen Berichten, die bei der ersten Suche nicht gefunden wurden, wurden ebenfalls in die aktuelle Überprüfung einbezogen. Die endgültige Zahl der Artikel belief sich auf 94, und insgesamt wurden 113 Probanden in diese Berichte aufgenommen. Bei unserer Suche wurden auch zwei größere Studien zum Thema axiale Gicht und radiologisches Bild gefunden, eine mit retrospektivem Design und eine prospektive Studie. Diese beiden Studien wurden in keiner früheren Übersichtsarbeit zu diesem Thema berücksichtigt, und auch die Suche nach Fallberichten war nicht so umfassend.
Ergebnisse
Klinische Manifestationen
Das Durchschnittsalter der 113 Patienten betrug 60,3 ± 14,4 Jahre und reichte von 17 bis 85 Jahren,3,4 und 70,8 % waren männlich. Bei 62 Patienten (65,9 % der Berichte, in denen diese Information erwähnt wurde) wurde eine Gicht in der Vorgeschichte festgestellt, und 31 von ihnen waren tophös. Bei 19 (16,8 %) Patienten gab es keinen Hinweis auf eine Hyperurikämie und/oder Gicht in der Vorgeschichte.
Die Serumharnsäure wurde bei der Diagnose bei 69 Patienten gemessen und 48 (69,6 %) wiesen hohe Werte auf. Eine Niereninsuffizienz wurde in 25 Fällen (22,1 %) und eine Nierentransplantation in 7 (6,2 %) berichtet.4-6 Alkoholkonsum und Diuretika wurden nur in 7 (6,2 %) bzw. 12 (10,6 %) Fällen angegeben.
Bei 28 Patienten (24,8 %) war die Wirbelsäule die erste Manifestation der Gicht. Alle Wirbelsäulensegmente waren betroffen: die Lendenwirbelsäule bei 66 der 113 Patienten (58,4%), die Halswirbelsäule bei 28 (24,8%) und die Brustwirbelsäule bei 24 (21,2%). In 15 Fällen (13,3 %) war S1 betroffen, in 13 Fällen (86,7 %) davon in Verbindung mit Lendenwirbelsäulenläsionen. Zwei Patienten (1,8 %) hatten sowohl zervikale als auch thorakale Läsionen,7,8 und weitere vier (3,5 %) hatten eine gleichzeitige thorakale und lumbale Beteiligung.5,9-11
Gicht kann jede Wirbelsäulenstruktur betreffen, wie Bandscheiben, Facettengelenke, Laminae, Wirbelkörper, Pedikel, Ligamentum flavum, Filum terminale und die an die Wirbelsäule angrenzenden Weichteile.12
Neurologische Symptome wurden bei 88 Patienten (77,9 %) beobachtet, und in 80 (90,9 %) dieser Fälle gab es einen Zusammenhang mit zervikalen, thorakalen oder lumbalen Schmerzen. Schmerzen ohne neurologische Symptome wurden bei 23 Patienten (20,4 %), bei 3 (2,7 %) in der Halswirbelsäule, bei 1 (0,9 %) in der Brustwirbelsäule, bei 20 (17,7 %) in der Lendenwirbelsäule (ein Fall mit Schmerzen sowohl in der Hals- als auch in der Lendenwirbelsäule und ein Fall mit Schmerzen sowohl in der Lenden- als auch in der Brustwirbelsäule) und bei 1 (0,9 %) mit Schmerzen im Bereich des Kreuzbeins festgestellt. Zwei (1,8 %) Patienten waren asymptomatisch und wurden erst bei der Autopsie diagnostiziert (Tabelle 2).13,14
Radikulopathie (motorische Dysfunktion oder Dysästhesie entlang des Verlaufs eines bestimmten Nervs, verursacht durch Kompression seiner Wurzel) war das häufigste neurologische Symptom und trat bei 39 Patienten (34.5%), gefolgt von Claudicatio bei 23 (20,4%), Cruralparaparese bei 14 (12,4%), Quadriparese bei 8 (7,1%) und Paraplegie bei 5 (4,4%). Eine atlanto-axiale Subluxation mit dem Vorhandensein eines Tophus wurde in zwei Fällen von Halsschmerzen, die zu Quadriparese führten,15,16 und in einem Fall von multipler Hirnnervenlähmung beobachtet.17 Neurologische Symptome ohne Schmerzen traten bei 8 Patienten (7,1 %) auf.
Blasen- und/oder Darmfunktionsstörungen wurden bei 10 Patienten beobachtet, die alle mit anderen neurologischen Manifestationen auftraten, und 5 mit Rückenschmerzen. Vierunddreißig (38,6 %) der 88 Fälle mit neurologischen Beeinträchtigungen wiesen einen akuten Beginn der Symptome auf (vier Wochen oder weniger vor der Diagnose).
Fieber von mehr als 38 ºC wurde bei 15 Patienten (10,6 %) festgestellt, alle mit erhöhter Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und C-reaktivem Protein; daher war der Ausschluss eines infektiösen Prozesses zwingend. Zusätzlich wiesen weitere 12 Fälle ohne Fieber eine erhöhte ESR auf.
Bildgebende Untersuchungen
Wie von King et al.18 festgestellt, können Röntgenbilder normal sein oder Weichteilödeme, Anzeichen, die mit Osteoarthritis vereinbar sind (Knochenneubildung und/oder Verkleinerung des Zwischenwirbelraums), klar definierte subchondrale Knochenzysten, Erosionen mit sklerotischen Rändern, Erosion des Warzenfortsatzes, atlanto-axiale Subluxation und pathologische Frakturen zeigen.18,19 Unter den oben aufgeführten Befunden waren die häufigsten diejenigen, die auf eine Arthrose hindeuten, in 26 (65 %) der 40 Berichte, in denen eine Röntgenaufnahme der Wirbelsäule beschrieben wurde. Abb. 1 zeigt ein Thoraxröntgenbild eines Patienten, der in unserer Klinik wegen langjähriger Gicht und einer Beteiligung der Brustwirbelsäule (T7) behandelt wurde.
Obwohl in der Literatur nicht häufig erwähnt, kann die Computertomographie Erosionen in den Facettengelenken20 und Weichteilschäden mit dem Vorhandensein von Knötchen oder Massen geringer Dichte in einigen Fällen zeigen.21
In der Magnetresonanztomographie (MRT) ist die Gicht in der Regel durch ein homogenes Bild mit einem mittleren bis schwachen Signal bei T1 (mit der gleichen Signalintensität wie in der Muskulatur) gekennzeichnet, und bei T2 erscheint das Bild homogen und kann eine geringe oder hohe Intensität aufweisen.22-25 Wenn Kontrastmittel (Gadolinium) verwendet wird, kann es zu einer peripheren heterogenen oder homogenen Kontrastanreicherung kommen, die eine reaktive Vaskularisierung erkennen lässt.22,26 Abb. 2 zeigt das MRT der Lendenwirbelsäule desselben Patienten, wie oben beschrieben.
Der Tophus zeigt kein charakteristisches Bild, so dass es schwierig ist, ihn von anderen Läsionsarten wie Neoplasmen, Infektionen und Abszessen zu unterscheiden. Daher erfordert die endgültige Diagnose häufig histopathologische oder zytologische Untersuchungen.
Die häufigsten Befunde bei bildgebenden Untersuchungen sind in Tabelle 3 aufgeführt.
Diagnose
In 103 der 113 Fälle (91,2 %) wurde die Diagnose durch zytologische oder histopathologische Untersuchungen gestellt. Eine histologische Untersuchung des bei der chirurgischen Exzision der Läsion oder der dekompressiven Laminektomie entfernten Gewebes wurde bei 87 Patienten (77 %) durchgeführt. Bei 16 Patienten (14,2 %) wurde eine geführte Punktion durchgeführt, wobei eine Biopsie nicht erforderlich war; bei einem Patienten (0,9 %) wurde eine offene Biopsie vorgenommen.27 Bei der Operation wurde in der Regel eine pastöse, kreidig-weiße Masse festgestellt.
Bei sieben Patienten (6,2 %) wurden keine histologischen oder zytologischen Untersuchungen durchgeführt, und die Diagnose wurde aufgrund der klinischen und bildgebenden Befunde oder der Arthrozentese anderer Gelenke vermutet. In weiteren vier Fällen (3,5 %) wurde die Diagnose bei der Autopsie gestellt,1,2,13,14 aber keiner von ihnen starb aufgrund einer Wirbelsäulenbeteiligung durch Gicht.
Bei 17 Patienten, die über Schmerzen ohne neurologische Manifestationen berichteten, wurde eine geführte Punktion oder ein chirurgischer Eingriff aufgrund des Vorhandenseins von Anomalien im CT und/oder MRT (Massenläsion) und eventuell Fieber und einer Erhöhung des ESR zu Beginn der Erkrankung durchgeführt.
Die histologische Beschreibung umfasst klassische Gichtaspekte, wie das Vorhandensein von Histiozyten und vielkernigen Riesenzellen und Fibroblasten, die eosinophile Trümmer oder amorphes Material umgeben, und kann nadelförmige Kristalle mit negativer Doppelbrechung unter polarisiertem Licht enthalten. Gelegentlich wird in den Neutrophilen nur das negative Bild der Kristalle beobachtet, da sie sich bei der Fixierung in wässrigem Medium auflösen.31-33
Behandlung
Von den 88 Patienten mit neurologischen Symptomen wurden 74 (84,1 %) operiert, wobei der häufigste Eingriff die dekompressive Laminektomie war. Eine vollständige Heilung der neurologischen Symptome wurde bei 55 von 74 Patienten (74,3 %) beobachtet; bei neun Patienten trat nach der Operation eine teilweise Heilung ein, und zwei Patienten31,34 berichteten über keine Heilung nach der Operation, obwohl sich bei einem von ihnen34 die Situation nach der anschließenden klinischen Behandlung mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden (NSAIDs) und blutdrucksenkenden Medikamenten besserte. In weiteren sechs Fällen gab es keine Beschreibung der Nachsorge, so dass keine Daten über das Ansprechen auf die Operation erhoben werden konnten. Nur ein Patient ohne neurologische Symptome wurde chirurgisch behandelt, aber es gab keine Angaben zu den Behandlungsergebnissen. Zwei Patienten starben postoperativ an einer Bronchopneumonie,15,28 einer von ihnen hatte keine Besserung gezeigt, während sich die neurologischen Symptome bei dem anderen bereits vor der infektiösen Komplikation gebessert hatten.
Fünfundzwanzig Patienten (22,1 %) erhielten eine alleinige klinische Behandlung (NSAIDs, Colchicine und orale, intravenöse oder epidurale Kortikosteroide) mit Besserung der neurologischen Defizite und/oder der Schmerzen. In drei Fällen, die konservativ behandelt wurden, wurde über das Ergebnis nicht berichtet.6,23,35 Drei Patienten, die nicht operiert wurden, starben an einer Bronchopneumonie.1,9,17 Bei einem von ihnen hatten sich die gichtbedingten Symptome gebessert, bei den anderen beiden nicht. In acht Fällen gab es keinen Hinweis auf die Behandlung und das Ergebnis. Die Behandlungsergebnisse sind in Abb. 2 zusammengefasst.
Diskussion
Die Beteiligung der Wirbelsäule bei Gichtarthritis wird zunehmend als ungewöhnliche Manifestation anerkannt; ihre Prävalenz wird jedoch eindeutig unterschätzt, da nur die Patienten mit neurologischen Defiziten und/oder Fieber und diejenigen, bei denen sich die klinische Behandlung nicht verbessert, mit bildgebenden Verfahren und anschließenden histopathologischen Untersuchungen untersucht werden, um die Diagnose zu bestätigen.
Obwohl man davon ausgeht, dass es sich um eine seltene Manifestation der Gicht handelt, vor allem weil die meisten berichteten Fälle symptomatische klinische Szenarien betreffen (98,2 % der 113 in diesem Artikel untersuchten Patienten), gibt es Hinweise darauf, dass Veränderungen der Wirbelsäule bei Gicht viel häufiger vorkommen könnten als bisher angenommen. Konatalapalli et al.36 untersuchten retrospektiv 64 CT-Bilder der Wirbelsäule von Gichtpatienten und fanden heraus, dass 14 % von ihnen Merkmale einer spinalen Gicht aufwiesen. Dieselbe Forschergruppe führte eine prospektive Studie durch, in der bei 48 Patienten mit einer Gichtdiagnose eine CT-Untersuchung der Wirbelsäule durchgeführt wurde.37 Bei 35 % der Patienten fanden sich im CT Anzeichen von Gichterosionen oder Tophi der Wirbelsäule. Da es sich bei diesen beiden Studien nicht um Fallberichte handelte und sie daher keine individuellen klinischen Angaben zu den einzelnen Patienten enthielten, wurden sie nicht in unsere Analyse einbezogen.
Axiale Gicht sollte bei der Differentialdiagnose von Patienten mit einer früheren Gichtdiagnose oder einer Hyperurikämie in der Vorgeschichte in Betracht gezogen werden, die Symptome aufweisen, die auf eine Beteiligung des Rückenmarks und Schmerzen in der Lenden- oder Halswirbelsäule hindeuten. Obwohl in vielen Fallberichten nicht erwähnt, sollten Risikofaktoren für die Entwicklung einer akuten Gicht wie Nierenversagen, Medikamente (Diuretika, niedrig dosiertes Aspirin), Ernährung, Alkoholkonsum und Infektionen bei der Verdachtsdiagnose einer spinalen Gicht ebenfalls berücksichtigt werden.
Der Mechanismus der axialen Gicht ist noch nicht geklärt. Man geht jedoch davon aus, dass dieselben Faktoren, die zu dem peripheren Bild führen, wie pH-Wert, Temperatur, Trauma und Gelenkdegeneration, an den Kristallablagerungen beteiligt sind.33,38 Schließlich begünstigt das Vorhandensein einer Wirbelsäulenarthrose möglicherweise auch die weitere Ablagerung von Kristallen.
Bei Patienten ohne Gichtanamnese oder Hyperurikämie kann die Diagnose anhand von CT-Scans, MRT-Untersuchungen, klinischen und labortechnischen Befunden, der Krankengeschichte und assoziierten Risikofaktoren vermutet werden. Die Röntgenaufnahme ist ein relativ begrenztes diagnostisches Mittel.
Eine histologische oder zytologische Untersuchung ist für eine eindeutige Diagnose und zum Ausschluss von infektiösen Prozessen oder Neoplasmen erforderlich, die ähnliche klinische und bildgebende Aspekte aufweisen können, insbesondere bei Patienten ohne Gichtanamnese und/oder bei Patienten mit Anzeichen und Symptomen, die auf Rückenschmerzen hindeuten. Die Probe sollte in Alkohol aufbewahrt werden, um die Auflösung von Uratkristallen zu verhindern.33
Patienten ohne neurologische Beteiligung können zunächst mit NSAIDs behandelt werden, wie es bei akuten Gichtanfällen angezeigt ist,39,40 und anschließend mit blutdrucksenkenden Medikamenten. Bei Vorliegen neurologischer Symptome kann auch eine klinische Behandlung versucht werden, da sie bei einigen Patienten zu einer Besserung führt. Das günstige Ansprechen auf die klinische Behandlung allein kann darauf hindeuten, dass der Entzündungsprozess und nicht eine Kompression durch die Tophi selbst der Hauptmechanismus für die Entwicklung von Symptomen ist.
In einer früheren Übersichtsarbeit über spinale Gicht von Hou et al.22 wird nach einer anfänglichen klinischen, labortechnischen und bildgebenden Bewertung eine Biopsie als definitives Diagnoseverfahren vorgeschlagen. Bei fortschreitenden neurologischen Defiziten kann eine Operation vorgezogen werden. Bestätigt die Biopsie die Gichtdiagnose, kann eine konservative Behandlung versucht werden, und wenn die Symptome fortbestehen oder nach anfänglicher Besserung erneut auftreten, muss eine Operation durchgeführt werden. Wir empfehlen eine geführte Punktion anstelle einer offenen Biopsie bei Patienten ohne schwere oder fortschreitende neurologische Beteiligung und bei Patienten mit Schmerzen als einziger Manifestation, die sich durch die klinische Behandlung nicht gebessert haben.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Gicht in die Differentialdiagnose von akuten Wirbelsäulenschmerz-Episoden in Verbindung mit oder ohne neurologische Manifestationen bei Patienten mit Gicht und Hyperurikämie in der Vorgeschichte einbezogen werden sollte. In den Fällen ohne oder mit leichten bis mittelschweren neurologischen Manifestationen empfehlen wir eine geführte Punktion als erstes diagnostisches Verfahren und eine konservative Behandlung mit NSAIDs und/oder Kortikosteroiden. Ein chirurgischer Eingriff muss denjenigen Patienten vorbehalten bleiben, bei denen sich trotz klinischer Behandlung keine Besserung einstellt oder bei denen die neurologischen Defizite fortschreiten.
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