PARIS – Mehrere neue Studien, die sich mit der kontroversen Frage der „gutartigen“ Multiplen Sklerose (MS) befassen, kommen zu unterschiedlichen Einschätzungen ihrer Prävalenz und provozieren widersprüchliche Meinungen über therapeutische Auswirkungen.
Die gutartige MS – bei der ein Patient seit vielen Jahren an MS erkrankt ist, aber nur sehr geringe Behinderungen aufweist – war Gegenstand von vier neuen Studien, die auf der jüngsten Tagung des 7. Gemeinsamen Europäischen Komitees für die Behandlung und Erforschung der Multiplen Sklerose und des Amerikanischen Komitees für die Behandlung und Erforschung der Multiplen Sklerose (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017 vorgestellt wurden.
Alle vier Studien deuten darauf hin, dass es eine Untergruppe von Patienten gibt, bei denen die Krankheit offenbar nur sehr langsam voranschreitet und die selbst mehrere Jahrzehnte nach der Erstdiagnose ein nahezu normales Leben führen. Die Schätzungen darüber, wie viele Patienten tatsächlich einen solchen gutartigen Verlauf nehmen, reichten jedoch von weniger als 4 % bis zu mehr als 30 %, und es bleibt das Problem, wie diese Patienten frühzeitig erkannt werden können.
Eines der Probleme mit dem Konzept der gutartigen MS ist, dass es unterschiedliche Definitionen gibt. Eine gängige Definition ist ein Expanded Disability Status Scale (EDSS) Score von 3 oder weniger nach 15 Jahren seit der Diagnose, aber einige Studien haben etwas höhere oder niedrigere EDSS-Cutoffs und Zeiträume von 10 bis 30 Jahren verwendet. Und einige Gruppen beziehen andere Maßstäbe für wahrscheinliche Symptome ein, wodurch die Zahl der Patienten, die der Definition entsprechen würden, verringert wird.
Drei auf der Konferenz vorgestellte Studien untersuchten verschiedene Kohorten von MS-Patienten und schätzten die Prävalenz der gutartigen MS auf der Grundlage der EDSS-Scores nach 15 bis 30 Jahren auf etwa 25 bis 30 %.
Die Autoren dieser Studien schlugen vor, dass eine aggressive Frühbehandlung vielleicht nicht für alle Patienten die richtige Option ist und dass es in einigen Fällen gerechtfertigt sein könnte, vor einer übereilten Behandlung abzuwarten, wie aktiv der Krankheitsverlauf ist.
Russisches Roulette?
Aber John Corboy, MD, Rocky Mountain Multiple Sclerosis Center, University of Colorado, Westminster, widersprach dieser Interpretation vehement.
„Jede Studie der Welt zeigt, dass alles, was in den ersten fünf Jahren passiert, Auswirkungen auf das Alter hat“, sagte er. „Wenn man in diesen ersten 5 Jahren trödelt, behindert man die Menschen nur unnötig. Man spielt russisches Roulette mit dem Leben eines Menschen.“
Und eine vierte Studie deutet darauf hin, dass wirklich gutartige MS viel seltener ist als angenommen. In dieser Studie untersuchten die Forscher Patienten, die die EDSS-Definition der gutartigen MS erfüllten, genauer und stellten fest, dass die meisten dieser Patienten tatsächlich Symptome hatten, die ihr Leben beeinträchtigten, so dass die Krankheit nicht als gutartig angesehen werden sollte.
„Einige Ärzte vertreten die philosophische Ansicht, dass wir bei bestimmten Patienten auf eine Behandlung verzichten können, da sie einen gutartigen Verlauf zu haben scheinen, aber ich denke, wir entfernen uns von dieser Ansicht, und unsere Daten unterstützen dies“, erklärte die Hauptautorin dieser Studie, Emma Tallantyre, MD, University Hospital of Wales, Cardiff, Vereinigtes Königreich, gegenüber Medscape Medical News.
Als Kommentar zu den Studien in einer Zusammenfassung der klinischen Höhepunkte der Tagung sagte Dr. Alasdair Coles, Cambridge University Hospitals, Vereinigtes Königreich: „Es gibt eine Gruppe von Menschen mit gutartiger MS, die später weniger körperliche und kognitive Behinderungen erleiden, aber leider reicht das nicht aus, um einzelne Patienten zu beraten, bei denen wir anfangs diese Diagnose gestellt haben, weil sie jederzeit in einen konventionelleren Verlauf der Krankheit übergehen können.“
Studiendetails
Die drei Studien, in denen die gutartige MS anhand von EDSS-Scores bewertet wurde, stammen aus Schweden, dem Vereinigten Königreich und den Vereinigten Staaten und zeigten ähnliche Ergebnisse.
Die größte Studie mit Daten von mehr als 11.000 Patienten mit schubförmig remittierender MS (RRMS) aus der nationalen schwedischen MS-Datenbank wurde von Dr. Ali Manouchehrinia vom Karolinska-Institut in Stockholm vorgestellt.
Er berichtete, dass 22 % der Patienten 15 Jahre nach dem ersten klinischen Symptom einen gutartigen Verlauf gemäß der Definition eines EDSS-Scores von 3 oder weniger hatten. Ähnliche Schätzungen wurden mit anderen Definitionen gefunden, z. B. einem EDSS-Score von 2 oder weniger nach 10 Jahren.
Die Forscher verknüpften diese Daten mit nationalen Informationen über Krankheitstage und Erwerbsunfähigkeitsleistungen und bestätigten, dass Patienten, die die EDSS-Definitionen für gutartige MS erfüllten, auch weniger Krankheitstage und Ansprüche auf Erwerbsunfähigkeitsleistungen hatten als andere Patienten mit MS.
Die Ergebnisse zeigten auch, dass Patienten mit einem eher gutartigen Verlauf häufiger weiblich waren (75 % gegenüber 69 %), ein jüngeres Eintrittsalter hatten (28,4 gegenüber 33,7 Jahren) und seltener mit krankheitsmodifizierenden Erst- und Zweitlinienbehandlungen behandelt wurden (53 % gegenüber 65 % bzw. 14 % gegenüber 42 %).
Allerdings hatten nach 25 Jahren nur noch 6 bis 7 % der Patienten einen EDSS-Score von 3 oder weniger. „Sie machten also Fortschritte, wenn auch langsam“, schloss Dr. Manouchehrinia.
„Es scheint eine Gruppe mit langsamer oder sehr langsamer Progression zu geben, die möglicherweise nicht so sehr von der Behandlung profitiert wie andere“, kommentierte er gegenüber Medscape Medical News. „Diese Patienten können auch ohne Behandlung ein langes und produktives Leben führen, und eine medikamentöse Therapie würde ihnen nur die Unannehmlichkeiten der unerwünschten Wirkungen bringen.“
Er fügte jedoch hinzu: „Derzeit können wir diese Patienten zu Beginn der Krankheit nicht identifizieren, aber vielleicht können wir das in Zukunft, und die Analyse von Daten aus Kohorten von Patienten mit gutartiger Krankheit wie der unseren wird helfen, Faktoren zu identifizieren, die mit einem gutartigen Verlauf verbunden sind.“
Die britische Studie wurde von Karen Chung, MD, Queen Square Multiple Sclerosis Centre, London, vorgestellt. Sie berichtete über Daten zur 30-jährigen Nachbeobachtung einer einzigartigen Kohorte von 132 Patienten mit klinisch isoliertem Syndrom, von denen nur sehr wenige eine medikamentöse Behandlung erhalten haben.
Von den 132 Patienten war bei 80 bekannt, dass sie MS hatten, und von diesen hatten 31 nach 30 Jahren keine oder nur eine leichte körperliche Behinderung. Darüber hinaus wurde nur bei 1 von 20 getesteten Patienten eine kognitive Beeinträchtigung festgestellt.
„Dies deutet darauf hin, dass es nicht ungewöhnlich ist, dass Menschen mit RRMS etwa drei Jahrzehnte nach dem klinischen Beginn nur leichte oder keine körperlichen oder kognitiven Funktionsstörungen haben“, schloss Dr. Chung.
Sie stellte fest, dass nur 11 Patienten in der gesamten Kohorte irgendeine Art von Behandlung erhielten, und von den 32 Patienten mit geringer Behinderung waren nur 3 jemals behandelt worden – hauptsächlich, weil sie in diese Kohorte aufgenommen wurden, bevor eine medikamentöse Therapie verfügbar war.
„Wir werden nie wieder eine Kohorte von Patienten wie diese bekommen, da die meisten Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose automatisch auf irgendeine Art von Behandlung gesetzt werden“, sagte sie gegenüber Medscape Medical News.
„Meine Schlussfolgerung ist, dass es Menschen gibt, die auf lange Sicht nur sehr geringe Behinderungen haben“, sagte sie. „Wir schätzen, dass diese Gruppe etwa 25 % aller MS-Patienten ausmacht. Man kann nie nie sagen, aber sie haben 30 Jahre ohne größere Probleme gelebt“, merkte sie an.
„Unsere Daten legen nahe, dass es sinnvoll ist, nicht jeden sofort mit einer Behandlung zu beginnen. Vor allem, wenn wir einige Prädiktoren dafür finden, wer diese Patienten sein könnten, können wir etwas weniger aggressiv vorgehen und je nach Persönlichkeit, Lebensstil, Alter, Schwangerschaftswunsch usw. eine etwas fundiertere Entscheidung treffen, als wir es derzeit tun.“
Für die US-Studie analysierte Andrew Bouley, MD, Brown University, Providence, Rhode Island, die Daten von 166 Patienten, die seit mehr als 20 Jahren in der Klinik des Krankenhauses behandelt worden waren. Die Ergebnisse zeigten, dass 52 von ihnen (31 %) einen gutartigen Verlauf hatten, d. h. sie waren seit mindestens 20 Jahren an MS erkrankt und hatten einen EDSS-Score von 3 oder weniger.
„Auch wenn MS für manche Menschen sehr behindernd ist, gibt es auch einige Patienten, denen es wirklich gut geht und die effektiv arbeiten können. Mehr als 80 % der Patienten in unserer Kohorte haben ein krankheitsmodifizierendes Medikament eingenommen, und diese Therapien könnten den Übergang zu einem harmloseren Verlauf unterstützen“, sagte er.
„Es gibt derzeit eine Tendenz, mit einer aggressiven Behandlung früh zu beginnen, aber unsere Daten legen nahe, dass dies nicht bei allen Patienten notwendig ist“, fügte er hinzu. „
Die vierte Studie aus Cardiff (Vereinigtes Königreich) kam jedoch zu ganz anderen Schlussfolgerungen.
Dr. Tallantyre berichtete über Daten aus einer Kohorte von 2000 MS-Patienten, von denen etwa 10 % die heutige Definition der gutartigen MS erfüllten: uneingeschränkte Gehfähigkeit (EDSS-Score von 2,5 oder weniger) 15 oder mehr Jahre nach dem Ausbruch der Krankheit. Patienten, die krankheitsmodifizierende Therapien erhalten hatten, wurden ausgeschlossen.
Bei einer gründlicheren Untersuchung dieser Patienten mit einer detaillierten klinischen Beurteilung, kognitiven Tests und Fragebögen (zu Stimmung, Müdigkeit, Auswirkungen der MS auf die Beschäftigung und Blasenfunktion) stellte sich jedoch heraus, dass weniger als ein Viertel wirklich gutartig war (definiert als normale Funktion in allen Bereichen).
„Unser Fazit ist, dass, wenn man unter die Oberfläche von Patienten blickt, die nach dem EDSS-Score eine gutartige MS zu haben scheinen, die meisten tatsächlich Symptome haben, die durch die Krankheit verursacht werden, und die Zahl der Patienten, die einen wirklich gutartigen Verlauf haben, sehr gering ist – ich würde sagen, weniger als 4 %“, schloss sie. „
Dr. Corboy sagte, die Studie aus Cardiff sei „unglaublich wichtig“ und unterstütze die Idee, dass „gutartige MS ein Mythos ist, der als Rechtfertigung dafür benutzt wird, nicht von Anfang an aggressiv zu behandeln“
Er ist mit den gängigen Definitionen für gutartige MS nicht einverstanden. „Ich würde einen EDSS-Wert von 3 nach 15 Jahren sicher nicht als ‚gutartig‘ bezeichnen, denn das bedeutet, dass man in mindestens einer der sieben Unterskalen eine erhebliche Behinderung hat, und das bedeutet, dass die Beschäftigungsfähigkeit auf diesem Niveau bestenfalls 70 % beträgt. Und wenn man die Menschen weitere 10 oder 15 Jahre beobachtet, wird eine beträchtliche Anzahl dieser Patienten auf einen Stock oder einen Rollstuhl angewiesen sein. Das ist keineswegs harmlos.“
„Bei diesen Patienten besteht ein hohes Risiko, dass sie unterbehandelt werden“, fügte er hinzu. „Wir haben Mühe, die Patienten von Anfang an auf eine hochwirksame Therapie einzustellen. Im Jahr 2017 ist die größte Chance, die wir haben, die Menschen von Anfang an zu behandeln.“
7. Gemeinsame Tagung des European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017. Abstracts 199, 200, 327, and 329. Präsentiert am 26. und 27. Oktober 2017.
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