Discussion
Humanes Choriongonadotropin (hCG) ist ein Glykoprotein-Hormon mit einer ? und einer β-Untereinheit, die nicht kovalent verbunden sind. Die freie beta-Untereinheit von hCG unterscheidet sich von anderen Hypophysen-Gonadotropinen durch ein 30 Aminosäuren langes Schwanzstück am COOH-Terminus. Freie Beta-Untereinheiten werden von Makrophagenenzymen in der Niere zu einem Kernfragment der Beta-Untereinheit abgebaut, das hauptsächlich in Urinproben nachgewiesen wird. Dieses Hormon wird von der sich entwickelnden Plazenta produziert und ist bei Zwillingsschwangerschaften innerhalb einer großen Schwankungsbreite im Vergleich zur normalen Schwangerschaft signifikant erhöht.
Bei allen Frauen im fortpflanzungsfähigen Alter, die in die Notaufnahme oder in die gynäkologische Abteilung kommen, wird ein qualitativer hCG-Test im Urin durchgeführt, um festzustellen, ob sie schwanger sind oder nicht, und es ist der Standard unserer Behandlung, dass klinische Entscheidungen auf diesem Screening-Test beruhen. Unsere gynäkologische Abteilung verwendet einen der verschiedenen kommerziellen Urin-Schwangerschaftstests, die auf dem Markt erhältlich sind, um eine normale Schwangerschaft anhand einer Urinprobe festzustellen. Dabei handelt es sich um einen qualitativen Sandwich-Immunoassay zur Bestimmung von hCG im Urin an zwei Stellen. Der Test verwendet monoklonale Antikörperreagenzien zum selektiven Nachweis erhöhter hCG-Werte im Urin. Wir haben uns bei der Durchführung des Tests und der Interpretation der Ergebnisse an die Anweisungen des Herstellers gehalten. Ein Verfahrensfehler oder eine Verschlechterung des Testreagenzes wurde durch das Vorhandensein einer rosafarbenen Linie in der Kontrollregion verneint.
Aus unserer Sicht könnten einer oder alle der unten genannten Gründe zu falsch negativen Ergebnissen in unserem Fall geführt haben.
1. Es gibt mehrere Formen von hCG im mütterlichen Plasma oder Urin. Einige davon entstehen durch enzymatischen Abbau, andere sind auf Veränderungen während der normalen zellulären Synthese-/Verarbeitungssequenz des hCG-Moleküls zurückzuführen. Die verschiedenen Formen von hCG unterscheiden sich erheblich in ihrer Bioaktivität und Immunreaktivität. 1 Bei Zwillingsschwangerschaften ist der β-hCG-Serumspiegel für das Gestationsalter übermäßig erhöht. Da es sich um eine dichorionisch-diamniotische Zwillingsschwangerschaft handelt, besteht die Möglichkeit, dass heterogene hCG-Moleküle 2,3,4 aus zwei Plazenten produziert wurden, die mit dem Schwangerschaftstest keine Immunreaktivität erzeugen. 2,5
2. Bei den Interferenztests dieses Assays wurde das Ergebnis durch eine Bilirubinkonzentration von 1mg/dl nicht beeinflusst. Da der Patient gelbsüchtig ist, war die Bilirubinkonzentration im Urin viel höher, was das Ergebnis hätte beeinflussen können.
3 Dehydrierung führt zu einer konzentrierten und geringeren Urinproduktion, die wiederum eine hohe Konzentration von hCG enthalten kann. 6,7 Wenn also ein sehr hoher hCG-Gehalt vermutet wird, sollte der Test mit einer verdünnten Probe (1:10 oder 100) wiederholt werden.
4 Da Dehydratation zu konzentriertem und saurem Urin führt, d. h. wenn der pH-Wert des Urins unter 5 liegt, könnte der Test theoretisch das Ergebnis beeinflussen. Dieses Kit wurde auf die Auswirkungen eines Urin-pH-Wertes von 5-9 mit hCG-Konzentrationen von 20 mIU/ml getestet, und dies hatte keinen Einfluss auf das Ergebnis. Auch die Löslichkeit der verschiedenen hCG-Varianten in saurem Urin ist ein Faktor, der bei der Betrachtung falsch negativer Ergebnisse berücksichtigt werden muss. So ist beispielsweise das hyperglykosylierte hCG, das in der Frühschwangerschaft vorherrscht, saurer und seine Löslichkeit ist in saurem Urin erhöht. 8 Auch Ketone, die sauer sind, könnten die Löslichkeit von hCG im Urin erhöht haben.
5. Die renale Clearance von hCG macht 30 % der metabolischen Clearance aus, der Rest wird durch den Metabolismus in Leber und Niere abgebaut. 1 Wenn der Metabolismus von hCG bei einer Hepatitis wie in diesem Fall beeinträchtigt ist, könnte das gesamte hCG aus dem Serum in der Niere verstoffwechselt und im Urin ausgeschieden werden, was zu einem hohen Dosis-Haken-Effekt führt. 4
6 Eine defekte β-hCG-Biosynthese und eine schnelle Clearance des Hormons aus dem Kreislauf könnten in sehr seltenen Fällen ebenfalls eine Möglichkeit sein. 9
Laut Prof. Larry Cole, dem Friedman and Howard Distinguished Professor of Ob-Gynae, der eine Autorität auf dem Gebiet des β-hCG ist und einen HCG-Referenzdienst an der Universität von Mexiko, USA, betreibt, bedeutet die vom Hersteller angegebene Genauigkeit von 99 %, dass er mindestens 99 % der hohen (>100mIU/mL) hCG-Standards nachweisen kann. Sie steht in keinem Verhältnis zu dem Prozentsatz der festgestellten Schwangerschaften. Prof. Larry Cole hat die unveröffentlichte Erfahrung gemacht, dass die meisten Tests mit Testkits mehrerer Hersteller bei hCG-Werten >200000 mIU/mL im Urin ein Problem mit dem Hook-Effekt haben. Dies hat er in seiner Forschungspraxis schon oft beobachtet und hat zwei einfache Antworten. Erstens haben die meisten Geräte einen Antikörper gegen die β1-Stelle und einen anderen gegen β-CTP oder die ?-Untereinheit. Der wichtigste hCG-verwandte Bestandteil im Urin ist das „β-Untereinheit-Kernfragment“, ein kleines Abbauprodukt von hCG. Dieses kann bis zu 99 % der Immunreaktivität ausmachen. Das β-Kernfragment kann die β-Stelle sättigen, aber nicht die zweite Stelle. Dadurch wird jegliches hCG daran gehindert, ein Sandwich zwischen der β1-Stelle und der anderen Stelle zu bilden, was zu einem negativen Ergebnis führt, das als „Hook-Effekt“ oder „Prozone-Phänomen“ bekannt ist. Zweitens hat der Hersteller des Urin-Schwangerschaftstests eine Obergrenze von 600000, die auf einem Standard basiert, der überwiegend aus einem β-Kernfragment besteht. 10
Der Hakeneffekt an sich ist ein seltenes Ereignis, das zu falsch negativen Ergebnissen führt und durch Verdünnung der Urinprobe überwunden werden kann. 11 Falsch negative Schwangerschaftstests wurden bei Eileiterschwangerschaften, Drillingen, Krebs und trophoblastischen Erkrankungen, jedoch nie bei einer Zwillingsschwangerschaft gemeldet, und diese Vorfälle sind im Vergleich zu der breiten Verwendung von Schwangerschaftstests zu Hause, in Notaufnahmen und Labors nicht ungewöhnlich selten. Wie bei allen diagnostischen Tests sollte eine endgültige klinische Diagnose nicht auf den Ergebnissen eines einzelnen Tests beruhen, sondern erst nach Zusammenführung aller relevanten klinischen und Laborbefunde gestellt werden. Falsch-negative Ergebnisse, auch wenn sie extrem selten sind, können in die Irre führen oder zu einer verzögerten Diagnose und einer unsachgemäßen Weiterbehandlung führen, oder sie können potenzielle medizinische Folgen einer Fehlbehandlung haben. Negative oder nicht eindeutige Ergebnisse bei Patientinnen mit Verdacht auf Schwangerschaft sollten durch eine Quantifizierung des hCG-Serums 2 und eine Ultraschalluntersuchung, wie in diesem Fall, weiter untersucht werden. Schließlich sollten sich die Kliniker über die Möglichkeit ungenauer Ergebnisse 11 im Klaren sein, und die Frauen sollten nach Möglichkeit über die Möglichkeit falsch negativer oder falsch positiver Ergebnisse informiert werden.