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Keratoconjunctivitis sicca (KCS) oder trockenes Auge ist eine Augenerkrankung, die häufig bei Hunden und seltener bei anderen Tierarten diagnostiziert wird. KCS ist meist auf eine unzureichende Tränenmenge oder eine mangelhafte Qualität der Tränen zurückzuführen. Tränen werden von der Tränendrüse oder Tränendrüse und der Drüse des dritten Augenlids produziert. Tränen werden benötigt, um die Hornhaut zu schmieren und mit Nährstoffen zu versorgen sowie Ablagerungen und/oder infektiöse Erreger aus dem Auge zu entfernen (Haeussler und Korb, 2018).

Ziel dieses Artikels ist es, ausführliche Informationen über beitragende Faktoren und Behandlungsmöglichkeiten zu liefern. Ein Glossar mit Begriffen aus der Ophthalmologie wird bereitgestellt (Tabelle 1).

Tabelle 1. Glossar der ophthalmologischen Begriffe
Tabelle 1. Glossar der ophthalmologischen Begriffe

Alacrima	Anomalie der Tränenproduktion
Kammerwasser	Augenflüssigkeit
Blepharospasmus	Abnorme Kontraktion der Augenlidmuskeln
Endothelzellen Pleomorphismus	Formveränderung der Endothelzellen
Epiphora	Übermäßiges Tränen der Augen
Episklerale	Gewebeschicht, die zwischen der Bindehaut und der Sklera (dem Weißen des Auges) liegt
Exophthalmus	Vortreten des des Auges
Lagophthalmus	Unfähigkeit, die Augenlider vollständig zu schließen
Makropalpebral	Übermäßig große Lidspalte und Lidlänge
Mediale Kanthoplastik	Verengung der Lidspalte
Polymegathismus	Veränderung der Größe der Endothelzellen
Proptose	Verschiebung des Auges
Subkonjunktival	Innenseite der Augenlider

Ursachen

Es gibt mehrere bekannte Ursachen für KCS bei Hunden, darunter: Immunvermittelt, angeboren, metabolisch, infektiös, medikamenteninduziert, neurogen, durch Strahlung, iatrogen und idiopathisch (Dodi, 2015).

• Immunvermittelt: immunvermittelte Krankheiten, die die wässrigen tränenproduzierenden Drüsen schädigen. Dies ist die häufigste Ursache von KCS und wird nur unzureichend verstanden. Das Immunsystem des Körpers greift die Zellen an, die einen Teil des Tränenfilms produzieren, was zu einer verminderten Produktion führt. Man geht davon aus, dass es sich um eine vererbte Störung handelt (Hunter und Ward, 2019).
• Angeboren: Angeborene Alacrima wird beim Yorkshire Terrier, Bedlington Terrier, English Cocker Spaniel und Cavalier King Charles Spaniel beobachtet (Dodi, 2015).
• Stoffwechselkrankheit: Hypothyreose, Hyperthyreose und Diabetes mellitus. Es wurde berichtet, dass bis zu 20 % der Hunde mit Hypothyreose auch an KCS leiden (Gelatt, 2005). Zu den bekannten okulären Manifestationen von Diabetes mellitus bei Hunden gehören Katarakte, Verlust von Hornhautendothelzellen, Endothelzellpleomorphismus und Polymegathismus, verminderte Hornhautsensibilität und erhöhte Anfälligkeit für KCS (Foote et al., 2019). Eine Studie zeigte eine signifikante Verringerung der Tränenproduktion bei Tieren mit Diabetes mellitus, Hypothyreose und Hyperadrenokortizismus (Williams et al., 2019).
• Infektiös: Das canine Staupevirus befällt die Tränendrüsen und die Drüsen des dritten Augenlids und kann zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Funktionsstörung führen. KCS wurde auch mit einer Infektion mit Leishmania spp. und mit einer chronischen viralen oder bakteriellen Bindehautentzündung mit Fibrose der Drüsen oder ihrer Ausführungsgänge in Verbindung gebracht. Das feline Herpesvirus kann KCS durch Fibrose der Tränendrüsengänge induzieren (Maggs et al., 2012).
• Medikamenteninduziert: KCS bei Hunden wurde mit dem nicht-steroidalen Antirheumatikum (NSAID) Etodolac sowie mit vielen Sulphaderivaten in Verbindung gebracht. Eine vorübergehende Verringerung der Tränenproduktion kann auch durch Vollnarkose und topisches oder systemisches Atropin verursacht werden (Maggs et al., 2012).
• Neurogen: Eine Erkrankung des zentralen Nervensystems wird gelegentlich nach einer traumatischen Proptosis oder nach einer neurologischen Erkrankung, die die Nerven der Tränendrüse unterbricht, beobachtet. Die Patienten haben oft eine trockene Nase auf derselben Seite wie das trockene Auge (petMD, 2019).
• Strahlung: Bei einigen Patienten, die sich einer Strahlentherapie unterzogen haben, kann es zu einer Schädigung der Tränendrüsen kommen, aber glücklicherweise ist dies eine seltenere Ursache für KCS bei Hunden (Dodi, 2015).
• Iatrogen: KCS tritt häufig nach der Entfernung einer prolabierten Drüse des dritten Augenlids auf, aber die mediane Zeit für dieses Auftreten beträgt 4,5 Jahre nach der Operation. Es kann auch bei Patienten auftreten, bei denen der Gesichtsnerv unterbrochen ist (z. B. nach einer Gehörgangsentfernung) (Maggs et al., 2012).
• Idiopathisch: Die zugrunde liegende Ursache ist unbekannt.

Klinische Anzeichen und Diagnostik

Die klinischen Anzeichen von KCS hängen vom Schweregrad der Erkrankung ab. Üblich sind rezidivierende Bindehautentzündungen mit mukopurulentem Ausfluss und stumpfer, glanzloser Hornhaut. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Verdickung der Bindehaut, einer Gefäßbildung und Pigmentierung der Hornhaut und manchmal zu schweren Geschwüren (Turner, 2005). Der Patient kann sich die Augen reiben, die Augen vollständig geschlossen halten oder einen gewissen Grad an Blepharospasmus aufweisen (Abbildung 1).

Abbildung 1. Ein Patient mit schwerem beidseitigem trockenen Auge, der seine Augen aufgrund von Unbehagen teilweise geschlossen hält;

KCS kann mit Hilfe eines Schirmer-Tränen-Tests (STT) diagnostiziert werden (Abbildung 2). Der STT sollte immer der erste Test sein, der bei einer augenärztlichen Untersuchung durchgeführt wird, um sicherzustellen, dass kein übermäßiges Tränen durch Manipulation der Augenstrukturen verursacht wurde, was zu einem falschen Ergebnis führen könnte. Messwerte von weniger als 10 mm Benetzung in einer Minute bestätigen KCS, während Messwerte von 10-15 mm bei Hunden verdächtig sind (Turner, 2005). Die normale Tränenproduktion bei Hunden beträgt >15 mm/Minute.

Abbildung 2. Ein Schirmer-Tränen-Test, der bei einem Patienten mit Augenausfluss und Blepharospasmus durchgeführt wird.

Es kann sein, dass es nicht möglich ist, einen genauen STT zum Zeitpunkt der Untersuchung durchzuführen. Es könnte sein, dass der Patient aufgrund einer stark ausgetrockneten Hornhaut ein oder mehrere Geschwüre entwickelt hat; in diesem Fall könnte eine übermäßige Epiphora auftreten und das Ergebnis wäre ungenau. Es könnte auch sein, dass der Patient aggressiv ist (Temperament oder aufgrund von Schmerzen) und die Durchführung des Tests nicht zulassen will. In jeder Situation sollten die Krankengeschichte, die klinischen Anzeichen und die möglichen Ursachen berücksichtigt werden.

Faktoren, die KCS beeinflussen

Die Rassenprävalenz von immunvermitteltem KCS wurde durch klinische Untersuchungen im Vereinigten Königreich und in den USA ermittelt. Zu den Rassen mit erhöhtem Risiko gehören: Cavalier King Charles Spaniels, Englische Bulldoggen, Lhasa Apsos, Shih Tzus, West Highland White Terrier, Möpse, Bluthunde, American Cocker Spaniels, English Cocker Spaniels und English Springer Spaniels, Pekinesen, Boston Terrier, Zwergschnauzer und Samojeden (Dodi, 2015).

Konformation

Vor allem brachyzephale Rassen weisen verschiedene konformationelle Anomalien des Auges auf, darunter Exophthalmus (abnormes Hervortreten der Augen), Makropalpebralfissur (eine übermäßig weite Öffnung der Augenlider im Vergleich zur Größe des Auges) und Lagophthalmus (Unfähigkeit, die Augenlider vollständig zu schließen) (Godfrey und Godfrey, 2019). Diese Konformationsanomalien bedeuten, dass der Tränenfilm nicht in der Lage ist, die gesamte Oberfläche des Auges zu bedecken, was zu einer unzureichenden Schmierung führt und potenziell schädliche Partikel, die auf die Hornhautoberfläche gelangt sind, nicht weggespült werden.

Alter

Die Tränenproduktion nimmt bei normalen Hunden mit dem Alter ab; KCS tritt bei älteren Tieren sogar häufiger auf als bei jüngeren (Dodi, 2015).

Sedierung und Anästhesie

Es ist bekannt, dass Beruhigungsmittel, Sedativa, Opioide und Narkosemittel die Tränenproduktion und den Augeninnendruck bei Hunden beeinflussen. Obwohl die Verringerung der Tränenproduktion aufgrund von Sedierung oder Narkose vorübergehend ist, kann sie zu klinischen Störungen wie Hornhauterosionen und -geschwüren führen, die das Sehvermögen beeinträchtigen und Beschwerden verursachen (Leonardi et al., 2019).

In einer Studie wurde bei 39 Hunden vor der Narkose ein Schirmer-Tränen-Test durchgeführt, wobei alle Werte normal waren; sie wurden auch einer augenärztlichen Untersuchung unterzogen, die keine Auffälligkeiten ergab. Nach der Narkose kam es zu einem statistisch signifikanten Rückgang der Tränenproduktion, die 2 Stunden nach der Narkose wieder normale Werte erreichte, unabhängig von der Dauer des Eingriffs (Komnenou et al, 2013).

Eine weitere Studie von Volk et al. zeigte, dass eine intramuskuläre Prämedikation mit Methadon und Acepromazin zu einer Verringerung der Tränenproduktion bei Hunden vor einer elektiven Vollnarkose führte (Volk et al., 2018).

Behandlung

Wenn KCS diagnostiziert oder vermutet wurde, ist es wichtig, umgehend mit der Behandlung zu beginnen, und sie muss lebenslang fortgesetzt werden. Wird KCS nicht diagnostiziert und behandelt, kann die Krankheit fortschreiten und zu schweren Hornhauttrübungen und späterer Erblindung führen (Herrera, 2005).

Die Behandlung kann medikamentös oder chirurgisch erfolgen, manchmal auch beides. Die medizinische Behandlung zielt darauf ab, die Tränenproduktion anzuregen (mit topischem Cyclosporin) und die Tränenflüssigkeit mit verschiedenen Gleitmitteln zu ergänzen. Topische Antibiotika und entzündungshemmende Mittel können ebenfalls erforderlich sein (Turner, 2005).

Es ist wichtig, zu diesem Zeitpunkt das Temperament des Patienten zu bestimmen, da eine medizinische Behandlung für den Besitzer möglicherweise nicht in Frage kommt, wenn der Hund keine Augentropfen verträgt; in diesem Fall sollten sofort chirurgische Optionen in Betracht gezogen werden.

Vor der Verabreichung von Medikamenten ist es wichtig, den Ausfluss von jedem Auge zu entfernen, um eine Verkrustung zu vermeiden und sicherzustellen, dass das Medikament die Augenoberfläche erreicht. Es kann sterile Kochsalzlösung verwendet werden, oder die Besitzer können angewiesen werden, abgekühltes abgekochtes Wasser auf einigen kosmetischen Wattepads zu Hause zu verwenden, um die Augen bei Bedarf sanft zu reinigen. Für jedes Auge sollte ein anderes Wattepad verwendet werden, damit Bakterien, die sich in einem Auge befinden, nicht auf das andere übertragen werden.

Cyclosporin-Salbe (Optimmune, MSD Animal Health) behandelt die zugrunde liegende Autoimmunerkrankung, die das trockene Auge verursacht, sowie die Symptome, indem es die Tränendrüsen zur Wiederaufnahme der Tränenproduktion anregt, die Zerstörung dieser Drüsen durch das Immunsystem stoppt und die Entzündung der Augen reduziert (Msd-animal-health.co.nz, 2018). Cyclosporin kann etwas schwierig zu verabreichen sein, da es sich eher um eine ölige Salbe als um Tropfen handelt, und so profitieren die Besitzer oft davon, dass ihnen gezeigt wird, wie man es verabreicht, bevor sie mit der Behandlung nach Hause geschickt werden.

Wenn sich die Tränenproduktion immer noch nicht erhöht hat, sollte 1 % oder 2 % Cyclosporin alle 8 Stunden oder topisches Tacrolimus alle 12 Stunden in Betracht gezogen werden (Maggs et al., 2012). Die Tacrolimus-Salbe ist ein weiterer topisch angewandter immunmodulatorischer Wirkstoff, der inzwischen häufiger eingesetzt wird, allerdings ist er im Vereinigten Königreich nicht lizenziert und sollte daher nur in Fällen verwendet werden, die nicht auf Cyclosporin ansprechen (Lewin, 2014). Vorläufige Ergebnisse einer kleinen Studie von Hendrix et al. sprechen dafür, dass Tacrolimus ophthalmische Lösung die Tränenproduktion bei Hunden, die nicht auf eine Behandlung mit Cyclosporin A ansprechen, steigern kann (Hendrix et al., 2011).

Es kann bis zu 8 Wochen dauern, bis Tacrolimus oder Cyclosporin die Tränenproduktion steigern (Kuonen Cavens, 2018). Die Wirksamkeit der Behandlung lässt sich am besten anhand eines Rückgangs der klinischen Anzeichen von Blepharospasmus, konjunktivaler Hyperämie, mukoidem Augenausfluss, Hornhautvernarbung und Hornhautulzerationen beurteilen (Kuonen Cavens, 2018). Die Verwendung von Cyclosporin A scheint bei Patienten mit Hornhautulzerationen sicher zu sein (Gelatt, 2005).

Pilocarpin kann auch ein wirksames Tränenstimulans bei neurogenem KCS sein, vorausgesetzt, es ist etwas funktionelles Tränengewebe vorhanden. Es kann topisch angewendet werden (hat jedoch unerwünschte Nebenwirkungen wie Schmerzen, Rötung und Brennen der Augen) oder, was häufiger der Fall ist, zweimal täglich oral mit der Nahrung. Die Dosierung ist empirisch und hängt von der individuellen Reaktion ab (Turner, 2005) und wird vom Tierarzt festgelegt.

Orale Pilocarpin-Augentropfen 1-2 % müssen mit dem Futter gemischt werden, wobei die Anfangsdosis wie folgt ist: 1 Tropfen/10 kg Körpergewicht alle 12 Stunden (Dodi, 2015). Die Dosis kann dann schrittweise erhöht werden, bis unerwünschte Nebenwirkungen beobachtet werden. Nebenwirkungen von oralem Pilocarpin können Durchfall, Sabbern, Erbrechen oder ein Abfall der Herzfrequenz sein. Aus diesem Grund wird empfohlen, bei Hunden mit einem Gewicht von <5 kg nur 1 % Pilocarpin zu verwenden (Dodi, 2015).

Topische Gleitmittel werden bei der Behandlung von KCS eingesetzt, häufig in Kombination mit Cyclosporin. Diese künstlichen Tränen befeuchten und schmieren die trockenen Augenoberflächen, und es gibt viele verschiedene Typen. Gelkombinationen, die Carbomer 980 enthalten (Viscotears, CIBA vision; GelTears, Chauvin), sind länger haltbar und müssen 4-6 Mal täglich angewendet werden (Turner, 2005) (Abbildung 3).

Abbildung 3. Einige topische Gleitmittel, die bei der Behandlung von Keratokonjunktivitis sicca eingesetzt werden können.

Für Hunde, die nicht auf eine medikamentöse Therapie ansprechen, gibt es chirurgische Optionen für KCS, einschließlich einer Transposition des Ductus parotis, einer Wangenschleimhauttransplantation und einer episkleralen Cyclosporin-Implantation (Kuonen Cavens, 2018).

Es lohnt sich auch, bei brachycephalen Patienten eine Augenlidchirurgie in Betracht zu ziehen, um ihre abnorme Konformation zu verbessern. Bei der medialen Kanthoplastik werden die Länge der Augenlider und die Lidspalte (Öffnung zwischen den Augenlidern) reduziert, indem ein Teil des Augenlids in der Ecke neben der Nase entfernt wird (Royal Veterinary College, n.d). Dadurch wird sichergestellt, dass die Augenlider den gesamten Augapfel bedecken und die Tränen das Auge besser befeuchten können.

Cyclosporin-Implantate

Für Patienten, bei denen die Verabreichung von topischen Medikamenten nicht möglich ist, sind Cyclosporin-Implantate eine hervorragende Alternative.

Augenarzneimittel mit verzögerter Freisetzung oder Implantate haben viele Vorteile gegenüber herkömmlichen Methoden der Medikamentenverabreichung am Auge. Zu diesen Vorteilen gehört die Verabreichung konstanter therapeutischer Wirkstoffmengen direkt an den Wirkort, die Umgehung einiger der blutokularen Barrieren und der Wegfall der Notwendigkeit, sich auf den Besitzer zu verlassen (Gilger, 2017).

Am häufigsten werden diese Geräte bei Pferden eingesetzt. Eine Studie hat gezeigt, dass episklerale Cyclosporin-Implantate bei Hunden sicher sind und zu Tränenflüssigkeitsspiegeln führen, die um 1-2 logarithmische Einheiten höher sind als bei verschiedenen topischen Cyclosporin-Formulierungen (Gilger et al., 2014). Das Episkleralimplantat wird in eine subkonjunktivale Tasche eingesetzt, und eine faserige Verkapselung sichert das Implantat angemessen an der Episklera (Gelatt et al., 2014) (Abbildung 4). Der Patient muss für diesen Eingriff unter Vollnarkose stehen. Nach den Erfahrungen des Autors müssen die Implantate in der Regel nach etwa 3 Jahren ausgetauscht werden. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass der Patient zur Untersuchung in die Tierarztpraxis zurückkehrt und eine erneute STT durchgeführt wird.

Abbildung 4. Ein Cyclosporin-Implantat.

Eine Pilotstudie von Barachetti et al. (an der 15 Hunde teilnahmen) deutete darauf hin, dass die Cyclosporin-Implantate sowohl bei Hunden mit KCS, die auf topisches Cyclosporin A ansprachen, als auch bei Hunden, die schlecht auf die topische Therapie ansprachen, gut vertragen wurden und wirksam waren. Während der Nachbeobachtungszeit wurden keine Komplikationen oder Anzeichen von Toxizität im Zusammenhang mit den Implantaten oder Cyclosporin A beobachtet (Barachetti et al., 2015). Die in der Studie empfohlene Dosis betrug 12 mg Cyclosporin in Implantaten, die 1,9 cm lang, 2 mm breit und 1 mm dick waren (Maggs et al, 2017).

Schlussfolgerung

KCS kann sich zu einem sehr unangenehmen und schmerzhaften Zustand für die Patienten entwickeln und es ist wichtig, einen STT als Teil der augenärztlichen Untersuchung durchzuführen. Es gibt verschiedene Ursachen für das KCS und Faktoren, die seine Entstehung beeinflussen, die häufigste Ursache bei Hunden ist jedoch immunvermittelt. Abhängig von der Ursache kann es notwendig sein, Optionen zu untersuchen, die bei der Verringerung des trockenen Auges helfen, wie z. B. die mediale Kanthoplastik bei brachyzephalen Hunden. Mit der Behandlung von KCS sollte so bald wie möglich begonnen werden, und etwaige Folgeprobleme wie Geschwüre und Infektionen sollten umgehend behandelt werden. Es stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, und Cyclosporin-Implantate können von Vorteil sein, insbesondere wenn der Patient aggressiv oder schwer zu behandeln ist.

SCHLÜSSELPUNKTE

• Es gibt mehrere bekannte Ursachen für Keratokonjunktivitis sicca (KCS) bei Hunden, einschließlich immunvermittelter, angeborener, metabolischer, infektiöser, medikamentöser, neurogener, strahlenbedingter, iatrogener und idiopathischer Ursachen.
• Die klinischen Anzeichen hängen vom Schweregrad der Erkrankung ab. Üblich sind rezidivierende Bindehautentzündungen mit schleimig-eitrigem Ausfluss und stumpfer, glanzloser Hornhaut.
• Der Schirmer-Tränen-Test sollte immer der erste Test sein, der bei einer augenärztlichen Untersuchung durchgeführt wird, um sicherzustellen, dass kein übermäßiges Tränen durch Manipulationen an den Augenstrukturen verursacht wurde, die dann zu einem falschen Ergebnis führen könnten.
• Die Behandlung kann medikamentös oder chirurgisch erfolgen, manchmal auch beides. Die medikamentöse Behandlung zielt darauf ab, die Tränenproduktion anzuregen und die Tränenflüssigkeit zu ergänzen.
• Für Patienten, die die Verabreichung von topischen Medikamenten nicht zulassen, sind Cyclosporin-Implantate eine hervorragende Alternative.