Autorin: Olivia Schwaller, PharmD Candidate 2016
Klinische Überprüfung: Kelly Cochran, PharmD, BCPS
Bei der Durchsicht der Medikamentenliste einer Patientin fiel mir auf, dass sie auf dem Rezept für Singulair (Montelukast) angewiesen war, abends eine Tablette einzunehmen. Ich wusste, dass dies die richtige Art der Einnahme dieses Medikaments war, weil ich es schon oft in der Apotheke gesehen hatte, aber ich fragte mich immer, warum es abends eingenommen werden musste.
Was ist Montelukast? Montelukast ist ein Medikament, das in Tablettenform zur Behandlung von Asthma, allergischer Rhinitis und belastungsinduzierter Bronchialverengung eingesetzt werden kann. Es ist ein entzündungshemmender Wirkstoff, der den Leukotrienweg hemmt, indem er Rezeptoren in den Zellwänden der Lunge blockiert und so die Kontraktion der glatten Muskulatur, Entzündungen der Atemwege und Ödeme verhindert.1 Diese Leukotriene werden auch aus der Nasenschleimhaut nach Allergenexposition freigesetzt, und Montelukast kann die mit allergischer Rhinitis verbundenen Symptome hemmen.1
Nach ein wenig Recherche habe ich herausgefunden, dass es in der Gebrauchsinformation heißt: „Es gab keine klinischen Studien bei Asthmapatienten, um die relative Wirksamkeit der morgendlichen gegenüber der abendlichen Verabreichung zu untersuchen… Die Wirksamkeit von Montelukast bei Asthma wurde durch die abendliche Verabreichung nachgewiesen… „2 Aus diesen Informationen habe ich entnommen, dass die meisten Studien, in denen Asthmapatienten mit Montelukast behandelt wurden, die abendliche Verabreichung in ihre Studienprotokolle aufgenommen haben und die Wirksamkeit der morgendlichen Verabreichung nicht untersucht wurde. Für diejenigen, die Montelukast bei saisonaler allergischer Rhinitis oder ganzjähriger allergischer Rhinitis einsetzen, wurde keine bestimmte Einnahmezeit empfohlen.
In einer Studie aus dem Jahr 2006 verglichen Pajaron-Fernandez et al. die Reaktion von Kindern mit belastungsinduzierter Bronchokonstriktion (EIB) auf eine morgendliche oder abendliche Montelukast-Dosis über einen Zeitraum von zwei Wochen.3 Die teilnehmenden Kinder waren zwischen 6 und 14 Jahre alt und nahmen nur bei Bedarf einen inhalativen Beta-2-Agonisten zur Behandlung von Asthmasymptomen ein.3 Nach einer zweiwöchigen Behandlung mit Montelukast am Morgen oder am Abend wurde jede Behandlungsgruppe einer einwöchigen Washout-Phase unterzogen, in der sie keine Dosen von Montelukast einnahmen. Dann wechselten die Gruppen zur entgegengesetzten Behandlungszeit, z. B. von der morgendlichen zur abendlichen Behandlung für weitere zwei Wochen.3 Von 48 eingeschlossenen Kindern schlossen 24 die Studie ab, und ihr Ansprechen auf die Therapie wurde analysiert. Als Hauptergebnisvariable wurde die maximale prozentuale Abnahme des forcierten Ausatmungsvolumens in einer Sekunde (FEV1) nach 3, 5, 10, 15 und 20 Minuten körperlicher Betätigung ausgewertet. Als sekundäres Ergebnis wurde der maximale prozentuale Abfall des forcierten exspiratorischen Flusses bei 25-75 % der forcierten Vitalkapazität (FEF25-75 %) gemessen. Bei der Interpretation dieser Variablen achten wir darauf, welche Behandlungsoption den geringsten Rückgang von FEV1 und FEF25-75% aufweist, um sie als die praktikablere Option bei der Behandlung von Asthma zu betrachten. Ein stärkerer Rückgang dieser Variablen bedeutet, dass sich die Asthmasymptome verschlechtern und der Luftstrom aus der Lunge abnimmt. Die Ergebnisse zeigten, dass die maximale prozentuale Abnahme des FEV1 oder die Fläche unter der FEV1-Kurve (AUCFEV1) zwischen der morgendlichen und der abendlichen Gabe von Montelukast statistisch nicht signifikant war, d. h. die Ergebnisse zeigten keinen Unterschied in Bezug auf die Tageszeit, zu der Montelukast gegeben wurde. Ein Unterschied zeigte sich beim maximalen prozentualen Abfall des FEF25-75%, wobei die morgendliche Dosis im Vergleich zur abendlichen Dosis einen leichten Rückgang aufwies, der jedoch statistisch nicht signifikant war. Die Autoren dieser Studie kamen zu dem Schluss, dass Montelukast nachts eine stärkere Wirkung entfaltet, entweder aufgrund einer höheren Plasmakonzentration zum Zeitpunkt des Provokationstests oder aufgrund einer entzündungshemmenden Wirkung in den ersten Morgenstunden oder aufgrund von beidem.3 Da in dieser Studie die Wirkung von Montelukast bei Kindern mit EIB beobachtet wurde, kann sie nicht genau mit der von Erwachsenen mit Asthma verglichen werden, da sich die menschliche Lunge im Laufe des Lebens weiter entwickelt.5
Im Abschnitt „Gerücht vs. Wahrheit“ des Apothekerbriefs, in dem es um die Frage geht, wann Montelukast dosiert werden sollte, wird festgestellt, dass Asthmasymptome in der Regel nachts und in den frühen Morgenstunden schlimmer sind und dass Montelukast eine kurze Halbwertszeit von etwa 4-7 Stunden hat, wobei die Blutspiegel 3-4 Stunden nach einer Dosis ihren Höhepunkt erreichen.4 Aus diesen Gründen kamen sie zu dem Schluss, dass dies der Grund ist, warum Gesundheitsdienstleister und die Verschreibungsinformationen für Montelukast die Einnahme in der Nacht empfehlen, um die Spitzenwerte des Medikaments mit dem Beginn der Symptome in Einklang zu bringen.4 Ein Apotheker aus Maryland fügte hinzu, dass die Leukotriensynthese nachts stärker stattfindet als tagsüber. Dies würde dafür sprechen, dass die abendliche Verabreichung den größten Nutzen für die Asthmasymptome sowohl während des Schlafs als auch am nächsten Tag hätte4. Es konnten keine klinischen Daten gefunden werden, die diese Aussage stützen. Seit der Veröffentlichung des Apothekerbriefs wurden keine weiteren Studien oder Versuche durchgeführt, um die morgendliche mit der abendlichen Dosierung von Montelukast zu vergleichen.
Da die Frage immer noch nicht geklärt ist, würde ich weiterhin die abendliche Anwendung von Montelukast empfehlen, obwohl es keine klinischen Beweise für den Vergleich zwischen morgendlicher und abendlicher Dosierung bei Erwachsenen mit Asthma gibt. Ich sage dies, weil in klinischen Studien, in denen Placebo mit Montelukast verglichen wurde, Montelukast immer am Abend verabreicht wurde und statistisch signifikante Ergebnisse bei der Verringerung der Asthmasymptome bei Kindern und Erwachsenen zeigte.2
- Leukotrienmodifikatoren, Pharmakodynamik. PharmDKB. Accessed July 27, 2015. https://www.pharmgkb.org/pathway/PA165947317
- Singulair – Full Prescribing Information. Merck & Co, Inc. 2012. Accessed July 17, 2015. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/s/singulair/singulair_pi.pdf
- Pajaron-Fernandez M, Garcia-Rubia S, Sanchez-Solis M, Garcia-Marcos L. Montelukast Administration in the Morning or Evening to Prevent Exercise-Induced Bronchoconstriction in Children. Pediatr Pulmonol. 2006 41: 222-227. Accessed July 17, 2015. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ppul.20377/pdf
- Gerücht vs. Wahrheit; Singulair MUSS bei Asthma am Abend eingenommen werden. Pharmacists Letter. Veröffentlicht am 9. September 2008. Accessed July 17, 2015. http://pharmacistsletter.therapeuticresearch.com/pl/Rumor.aspx?cs=student&s=PL&fpt=56&rtid=242
- Narayanan M, Owers-Bradley J, Beardsmore CS, et al. Alveolarisation Continues during Childhood and Adolescence. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(2): 186-191. Accesses July 27, 2015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3410735/