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Die normale Transformationszone

Die Auskleidung der Zervix besteht aus zwei Zelltypen. Säulenepithel kleidet den Endozervikalkanal aus und besteht aus einer einzigen Schicht schleimproduzierender Zellen, die Epithelwedel oder „traubenartige“ Strukturen bilden, die durch das Kolposkop sichtbar sind. Wenn sich säulenförmiges Epithel auf die Ektozervix ausdehnt, erscheint es als rote Zone, die den Muttermund umgibt, und wird als Ektropium oder Ektopie bezeichnet. Das Plattenepithel hingegen ist glatt, blassrosa und besteht aus einer geschichteten Schicht von bis zu 20-30 Zellen. Das Plattenepithel der Vagina und des Gebärmutterhalses ist nicht verhornt. Der Übergang zwischen den kolumnaren und den Plattenepithelzellen wird als Squamocolumnar Junction (SCJ) bezeichnet, die bei jüngeren Frauen in der Regel an der Ektozervix sichtbar ist. Das kolposkopische Erscheinungsbild eines normalen Plattenepithels und säulenförmigen Epithels sowie der SCJ ist in Abb. 1A und B dargestellt.

Abb. 1. (A) und (B) Normale Zervix, nulliparous Patientin. Das geöffnete Spekulum hat das säulenförmige Epithel, das den Muttermund umgibt, freigelegt und befindet sich im Endozervikalkanal. Bei stärkerer Vergrößerung ist der Übergang zwischen Säulen- und Plattenepithel zu erkennen. Die schwache weiße Linie ist die Transformationszone, die bei dieser Patientin recht schmal ist. (C) Acetowhite-Epithel, das einen Bereich mit Säulenepithel umgibt. Die Grenze zum umgebenden Plattenepithel ist unregelmäßig. (D) Atypische Transformationszone mit einem punktierten Bereich in der Mitte des Bildes und einer separaten Mosaikinsel in der oberen rechten Ecke. Man beachte die unterschiedliche Größe der Mosaiksteine, aber die einheitliche Größe der punktierten Gefäße. Die Biopsie ergab CIN 2. (E) Atypische Transformationszone mit Mosaiksteinen. Die Grenze ist deutlich, aber unregelmäßig. Die Biopsie ergab CIN 1. (F) Große Acetowhite-Läsion mit überwiegend mosaikartigen Veränderungen. Man beachte den deutlichen Rand oben rechts sowie die unterschiedlichen Interkapillarabstände und punktförmigen Gefäße innerhalb der Mosaikkacheln („Nabelung“). Die Biopsie ergab CIN 3. Die Patientin lehnte eine Therapie ab. 4 Jahre später wurde ein mikroinvasives Karzinom diagnostiziert.

Die Transformationszone (TZ) ist der Bereich zwischen reifem Plattenepithel distal und säulenförmigem Epithel proximal und ist der Ort aktiver Plattenepithelmetaplasie. In der TZ können zu jedem Zeitpunkt säulenförmiges Epithel, Plattenepithelmetaplasie und Plattenepithel vorhanden sein. Mit zunehmendem Alter der Frau verschiebt sich die TZ nach cephalad. Bei jüngeren Frauen befindet sich die TZ in der Regel zirkumferent am äußeren Muttermund, während sie bei älteren Frauen in den Endozervikalkanal zurückgewichen sein kann. Bei Frauen nach der Menopause ist das Vorhandensein eines Ektropiums daher eher selten. Wenn eine Frau schwanger wird, nimmt der Gebärmutterhals deutlich an Größe und Gewicht zu. Mit der Größenzunahme geht in der Regel eine Ausstülpung des endozervikalen (säulenförmigen) Epithels einher.

Über 90 % der zervikalen Neoplasien entstehen in der zervikalen TZ. Die Gründe für die Anfälligkeit der TZ für neoplastische Umwandlungen sind nicht bekannt, könnten aber mit der erhöhten Zellproliferation und dem Gewebeumbau als Folge der Plattenepithelmetaplasie in der TZ, der Neigung der TZ, mit humanen Papillomaviren (HPV) infiziert zu werden, und der hohen Konzentration von Entzündungs- und Immunzellen in der TZ zusammenhängen.3

Da die TZ der „Hotspot“ für neoplastische Veränderungen ist, besteht das Ziel der Kolposkopie darin, die TZ zu identifizieren, zu beurteilen, ob sie in ihrer Gesamtheit zu sehen ist, abnorme Bereiche zu identifizieren und geeignete Proben für die histologische Beurteilung zu gewinnen. Das übergeordnete Ziel ist es, den höchsten Grad der vorhandenen Erkrankung zu identifizieren, um die Notwendigkeit und Art der Behandlung zu bestimmen.

Die atypische Transformationszone

Bei einer Patientin mit abnormaler Zytologie wird eine Kolposkopie durchgeführt, um abnormale Bereiche in der TZ zu identifizieren, die den zytologischen Befunden entsprechen. Die meisten neoplastischen Veränderungen sind mit dem bloßen Auge nicht sichtbar, werden aber unter binokularer Vergrößerung nach Anwendung einer 3-5%igen Essigsäurelösung sichtbar. Obwohl der genaue Wirkmechanismus der Essigsäure nicht bekannt ist, reflektiert jeder Bereich mit einem erhöhten Kern/Zytoplasma-Verhältnis, wie z. B. CIN, mehr Licht zum Kolposkop zurück und erscheint daher nach der Anwendung von verdünnter Essigsäure weiß.

Wenn vor der Anwendung von Essigsäure ein weißer Bereich auf dem Gebärmutterhals zu sehen ist, wird dies als Leukoplakie bezeichnet. Diese Bereiche stellen eine Hyperkeratose dar und können mit einer HPV-Infektion, einem chronischen Trauma oder einer Vernarbung in Verbindung gebracht werden. Im Allgemeinen wird empfohlen, bei einer kolposkopischen Untersuchung eine Biopsie von mindestens einem repräsentativen Leukoplakiebereich durchzuführen.

Acetowhite-Epithel

Areale, die nach der Anwendung von Essigsäure weiß erscheinen, werden als Acetowhite-Epithel bezeichnet (Abb. 1C, 1E). Diese Bereiche können entweder innerhalb oder außerhalb der TZ beobachtet werden. Da die Plattenepithelmetaplasie ein erhöhtes Kern/Zytoplasma-Verhältnis aufweist, erscheint sie ebenfalls schwach weiß. Die Acetowhitening von CIN ist jedoch in der Regel viel deutlicher als die von Plattenepithelmetaplasien. Wenn der gesamte SCJ zu sehen ist, gilt die Kolposkopie als zufriedenstellend. Erstreckt sich das acetoweiße Epithel in den Gebärmutterhalskanal, kann ein Instrument, ein so genanntes endozervikales Spekulum, verwendet werden, um das Ausmaß der Läsion festzustellen und den SCJ sichtbar zu machen (Abb. 2E, 2F). Wenn der SCJ nicht zu sehen ist, wird die Kolposkopie als unbefriedigend bezeichnet.

Abb. 2. (A) Atypische Gefäße. Die Läsion an der vorderen Lippe der Zervix weist große Gefäße auf, die horizontal zur Oberfläche verlaufen. Der Rand ist sehr deutlich ausgeprägt und der Rand ist erhaben. Die Farbe der Läsion ist eher gelb als weiß. Die Biopsie ergab ein invasives Plattenepithelkarzinom mit einer Tiefe von 4 mm. Die Konisation war konsistent, und die radikale Hysterektomie ergab keinen Hinweis auf eine Ausbreitung der Krankheit. Die Patientin ist 17 Jahre später gesund und munter. (B) Normales Kapillarnetz unter dem normalen Epithel, das transparent ist. (C) Bakterielle Vaginose. Man beachte die Verwischung der Ränder der subepithelialen Gefäße. Das Plattenepithel bleibt durchsichtig. (D) Trichomonas-Zervikovaginitis. Die „Erdbeerflecken“ sind eigentlich erweiterte Gefäße. Sie weisen keine abnorme Verzweigung auf. (E) Weißes Epithel an der hinteren Lippe der Zervix. Die Untersuchung ist unbefriedigend, da die gesamte Transformationszone nicht zu sehen ist und das Ausmaß der Läsion nicht bekannt ist. (F) Ein endozervikales Spekulum wird verwendet, um die obere Ausdehnung der Läsion freizulegen. Obwohl die Läsion vollständig zu sehen ist, wird aufgrund der endozervikalen Ausdehnung eher ein exzisionales als ein ablatives Verfahren vorgeschlagen.

Acetowhite-Epithel sollte kolposkopisch auf das Vorhandensein von Gefäßmustern, Grenzen zum umgebenden Gewebe, Farbe, Oberflächenkontur und Jodaufnahme beurteilt werden. Es wurden zahlreiche Bewertungssysteme entwickelt, die den Kolposkopisten bei der Einstufung von Läsionen auf der Grundlage dieser Merkmale unterstützen.4, 5, 6 Die Beachtung jeder dieser Eigenschaften hilft dem Kolposkopisten bei der Auswahl der wichtigsten Abnormitäten für eine Biopsie. Das Erscheinungsbild von Rändern und Gefäßmustern kann oft durch die Verwendung eines Grünfilters verbessert werden.

Gefäßmuster

CIN führt zu Veränderungen im epithelialen Gefäßsystem. Normale Gefäße sind auf das Stroma unterhalb des Epithels beschränkt und können als feines netzartiges Muster sichtbar sein (Abb. 2B). Das neoplastische Gewebe produziert angiogene Faktoren wie den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor, der das Wachstum neuer Gefäße (Neovaskularisation) fördert.7

In CIN-Läsionen können Gefäße innerhalb des Epithels selbst gefunden werden und sind nicht auf den Bereich unterhalb des Epithels beschränkt. Intraepitheliale Gefäße, die zur Epitheloberfläche hin Schlingen bilden, erscheinen kolposkopisch als rote Flecken auf der Oberfläche des azetowissen Epithels. Dieses Muster wird als Pünktchenbildung bezeichnet. Sie kann entweder fein oder grob sein, je nach Größe der Gefäße innerhalb des fibrovaskulären Kerns.

In anderen Fällen bilden die intraepithelialen Gefäße keine einfachen Schleifen zur Epitheloberfläche, sondern verlaufen entlang der Oberfläche und kommunizieren miteinander, was kolposkopisch als ein Muster von roten Linien um einen Epithelkern erscheint. Dieses Muster wird als Mosaizismus bezeichnet (Abb. 1D, 1E und 1F). Wie bei der Punktierung kann der Mosaizismus je nach Durchmesser der Gefäße als fein oder grob eingestuft werden. Ein grobes Gefäßmuster kann auf eine höhergradige Läsion hinweisen als ein feines Muster.

Bei mikroinvasivem oder invasivem Krebs finden sich im Gefäßmuster häufig „atypische Gefäße“ (Abb. 2A).8 Dieser Begriff sollte nicht zur Beschreibung von Punktierungen oder Mosaikmustern verwendet werden. Atypische Gefäße haben typischerweise ein unregelmäßig vergrößertes Kaliber, bilden bizarre Muster und Formen wie Spiralen oder Kommas und folgen nicht den oben beschriebenen typischen Verzweigungsmustern. Der Befund atypischer Gefäße rechtfertigt eine Biopsie, um festzustellen, ob ein invasiver Krebs vorhanden ist. Atypische Gefäße können auch brüchiger sein als normale Gefäße, daher sind Bereiche mit offenen Blutungen verdächtig für Krebs.

Grenzen

Histologisch gibt es eine scharfe Abgrenzung zwischen CIN-Läsionen und dem angrenzenden normalen Epithel. Daher sind acetowhite Läsionen mit einer scharfen, gut abgegrenzten Grenze auf allen Seiten (360°) wahrscheinlicher hochgradig als acetowhite Läsionen mit undeutlichen Grenzen. Bereiche mit Plattenepithelmetaplasie können diffuse, schlecht definierte Ränder aufweisen, da der Reifungsprozess ein kontinuierlicher Prozess ist und die Plattenepithelmetaplasie am distalen Rand mit dem normalen Plattenepithel verschmilzt. Die Ränder können glatt und scharf oder zackig, federartig und kantig sein. Im Allgemeinen gilt: Je schärfer und glatter der Rand, desto wahrscheinlicher ist es, dass es sich um eine hochgradige Läsion handelt.

Oberflächenkontur

Eine glatte, regelmäßige Oberflächenkontur ist bei reifem Plattenepithel normal. Zervikale Warzen können eine papilläre, blumenkohlartige Oberflächenkontur aufweisen. In Bereichen mit invasivem Karzinom kann die Oberflächenkontur grob uneben sein mit erhabenen knotigen Bereichen oder exophytischem Wachstum. Ein Bereich mit offener Ulzeration ist ebenfalls ein Hinweis auf invasiven Krebs und wird als Erosion bezeichnet (Abb. 2A).

Farbe

Die Qualität der Farbe des Acetowhite-Epithels kann bei der Beurteilung des Schweregrads der Läsion hilfreich sein. Plattenepithelmetaplasien sind in der Regel undurchsichtiger weiß als das dickere Weiß einer hochgradigen CIN-Läsion. Gebärmutterhalswarzen sind in der Regel von heller, reinweißer Farbe im Vergleich zu den grauen oder gelblichen Tönen von invasivem Krebs.

Lugol’s uptake

Lugol’s ist eine konzentrierte Jodlösung, die mit dem Glykogen in normalem Plattenepithel reagiert und es dunkelbraun erscheinen lässt. Hochgradige CIN-Läsionen weisen geringe Mengen an Glykogen auf, da das Epithel schlecht differenziert ist, und färben sich daher mit Lugolscher Lösung nicht braun. Dies wird als Lugol’sche Nichtfärbung oder Lugol’sche Negativität bezeichnet. In der Vergangenheit wurde dies als Schiller-Test bezeichnet. Der Lugol-Test kann nützlich sein, um festzustellen, ob ein kolposkopisch zweideutiger Bereich eine Biopsie rechtfertigt: Lugol-Färbungen sind höchstwahrscheinlich normales Epithel, während es sich bei nicht färbenden Bereichen um CIN, Metaplasie oder Entzündung handeln kann.

Entzündung

Das Vorliegen einer Infektion oder Entzündung kann die kolposkopische Untersuchung erschweren. Bei bakterieller Vaginose, Trichomoniasis oder Candidiasis kommt es häufig zu erheblichem Ausfluss und einer Hyperämie, die die Beurteilung des Gebärmutterhalses erschweren kann (Abb. 2C). Eine Trichomoniasis kann erweiterte Kapillarschlingen (Erdbeerflecken) verursachen, die als grober Mosaizismus interpretiert werden können (Abb. 2D). Wenn möglich, sollte die Zervikovaginitis vor der Kolposkopie behandelt werden.